Состояние функции сосудистого эндотелия и маркеры воспаления в прогнозировании острого коронарного синдрома

Актуальность проблемы Нестабильная стенокардия (НС), мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) объединены^ в группу острогокоронарногосиндрома (ОКС) [16] и являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем современной кардиологии. Рост заболеваемости, «омоложение» больных ш высокая? летальность обусловливают необходимость дальнейшего изучения этой: патологии [76, — 93].

В настоящее время примерно у 50% больных^ госпитализированных по поводу ОКС, не определяются классические факторы: риска: сердечнососудистых заболеваний, (артериальная: гипертензия, курение, дислипидемия, избыточная масса теласахарный диабет) [86]. Это обусловило необходимость поиска новых патогенетических механизмов? возникновения ОКС и его осложнений, а также маркеров, определяющих прогноз течения.болезни.

Развитие и прогрессировала ОКС связаны с разнообразными патофизиологическими механизмами, среди которых в последние годы особое внимание уделяется проблеме эндотелиалыюй дисфункции [7, 16, 35, 144, 148, 221]. С использованием* стандартной: неинвазивной методики исследования в многочисленных работах были продемонстрированы: убедительные доказательствао- наличие: дисфункции сосудистого эндотелия (ДЭ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). [2, 87, 193]: Кроме тогоустановлена связь между дефицитом? оксида оазота (NO) и нарушением эндотелий-зависимой релаксацией: сосудовповышениемадгезивности эндотелиальной выстилкивозникновениемтромбозаразвитием: атеросклеротической" бляшки с ее последующим разрывом и формированием ОКС [23, 150- 164]., Однакопока нет достоверных данных о: различиях функционально-биохимических характеристиках ДЭ у больных ОКС в зависимости от формы и возраста пациентов. Также раннее не изучалась прогностическая значимость системной ДЭ при ОКС.

В последние годы показано, что степень и характер тканевых повреждений, нарушений биохимических процессов зависят от выраженности нарушений свободнорадикального окисления (СРО) [ 11, 13, 34, 37, 67, 146, 148, 183]. Имеется большое количество экспериментальных и клинических исследований, доказывающих чрезвычайно важную роль активности свободных радикалов и торможения супекроксиддисмутазы (СОД) при ишемии и реперфузии [8, 21, 32]. Между тем, проводимая в исследованиях оценка состояния системы «перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ) часто осуществляется без учета физиологических возрастных периодов обследуемых и формы ОКС, что не всегда является методологически оправданным. Более того, на сегодня не известно, влияет ли СРО липидов на прогноз течения ОКС.

Благодаря успехам иммунологии существенно расширился спектр заболеваний связанных с хроническим воспалением. Стало очевидным, что воспаление — важный признак развития атеросклероза, который может определять его прогрессировать, приводить, к сосудистой дисфункции и разрыву бляшки [18,. 58, 191]. По данным целого ряда независимых исследований, до 70% пациентов с нестабильной стенокардией имеют повышенные уровни маркеров воспаления: провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка (С-РБ) [80]. У 40 — 50% таких больных имеет место повышение уровня С-РБ при выписке из стационара и спустя 3 мес., которые ассоциируется с возвратившейся нестабильностью и инфарктом миокарда при наблюдении на протяжении года [38, 51, 59]. Тем не менее на сегодняшний день необходимость более точного определения степени риска вынуждает к поиску новых маркеров воспаления влияющих на прогноз ОКС.

Таким образом, применение новых прогностических маркеров, с использованием методов определения дисфункции эндотелия, маркеров отражающих «всплеск» свободнорадикальных и воспалительных процессов при развитии OKG может улучшить расчет риска у данных пациентов и помочь в выборе правильной стратегии лечения.

Цель работы Оценить состояние функции сосудистого эндотелия и маркеров воспаления учитывая тяжесть ОКС, возрастные особенности и разработать информативные критерии прогнозирования течения ОКС .

Задачи исследования:

1. Оценить роль и клиническое значение эндотелиальной дисфункции в. дифференциальной диагностике и прогнозировании ОКС ультразвуком? высокого разрешения, используя >. пробы с реактивной гиперемиейи нитроглицерином, а также по результатам исследования в плазме крови метаболитов N0.

2. Выявить динамику показателей активности процессов СРО и АОЗ у больных ОКС в зависимости от формы коронарного синдрома, возрастных особенностей и прогноза-,.

3. Изучить влияние исходных уровней маркеров воспаления на течение заболевания и краткосрочный (в течение 15 дней) прогноза больных при различных формах ОКС.

4. Установить корреляционную связь сосудистой реактивности периферических артерий’и маркерами воспаления:

Научная новизна Впервые проведено комплексное изучение сосудодвигательной и метаболической функции сосудистого эндотелия взависимости от возраста пациентов и формы ОКС. Продемонстрировано участие СРО и провоспалительных цитокинов в формирование патологических сосудистых реакциях при различной тяжести ОКС и возрасте пациентов. Выявлена зависимость между структурно-функциональными параметрами сосудов и маркерами воспаления. Определены лабораторные методы диагностики расширяющие возможности для оценки ближайшего прогноза у больных ОКС.

Практическая значимость Для практического здравоохранения предложены дополнительные информативные диагностические критерии (методика оценки функционально-биохимических показателей сосудистого эндотелия, активности системы ПОЛ-АОЗ и маркеров воспаления)-, позволяющие провести дифференциальную диагностику между формами ОКС. Установлено отрицательное влияние нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия и маркеров воспаления на прогноз ОКС, что способствует своевременному проведению активных мероприятий по снижению частоты клинических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

Г. У больных с ОКС имеются нарушения сосудодвигательной и нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия, которые прогрессируют с тяжестыо ОКС и зависят от возраста пациентов.

2. Выраженность атерогенного влияния на стенку сосудистого эндотелия при ОКС связана с интенсификациейПОЛ, С-РБ, провоспалительных цитокинов, тяжестью заболевания и возрастом больных.

3. Краткосрочный прогноз ОКС зависит от нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия, состояния системы ПОЛ-АОЗ, маркеров воспаления: и не зависит от сосудодвигательной функции сосудистого эндотелия, определяемой ультразвуком высокого разрешения.

ВЫВОДЫ.

1. При ОКС наблюдается снижение ЭЗВД, ЭНЗВД, нарастание скорости кровотока и напряжения сдвига на эндотелии в первые секунды реактивной гицеремии. Выраженность нарушений ЭЗВД плечевой артерии выше у пациентов в возрасте до 50 лет, в то время как нарушение ЭНЗВД обнаружено у больных ОКС старше 50 лет.

2. Показатель КИМ увеличен у всех больных ОКС, независимо от возраста пациентов, формы и прогноза течения ОКС. Функциональное состояние эндотелия при ОКС, определяющееся методом ультразвука высокого разрешения, не имеет связи с прогнозом течения ОКС.

3. Нарушение NO-продуцирующей функции эндотелия при ОКС снижается при всех вариантах его течения, особенно заметно у лиц пожилого возраста. При благоприятном исходе ОКС наблюдаются более высокие исходные и конечные показатели содержания NOn" в сыворотке крови по сравнению с неблагоприятным течением болезни.

4. При ОКС происходит смещение равновесия между антии прооксидантными системами в сторону последней. Усиление процессов ПОЛ и снижение активности СОД нарастает с усугублением тяжести ОКС и увеличением возраста пациентов.

5. ОКС характеризуется повышением концентрации в сыворотке крови С-РБ, особенно у пациентов молодого возраста, а также увеличением содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-12 р40) и взаимосвязанным снижением уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Уровень маркеров воспаления наиболее высокий при крупноочаговом инфаркте миокарда.

6. Исходные и сохраняющиеся в течение наблюдения высокие значения С-РБ, МДА и низкий уровнь СОД, а также более высокие значения ФНО-а и низкий ИЛ-10 к 15 суткам свидетельствуют о наличии и прогрессировании воспалительного процесса, что сопряжено с повышенным риском рецидива ОКС и его неблагоприятным исходом.

7. Наличие тесных обратных корреляционных связей между содержанием в сыворотке крови NOn и С-РБ, NOn" и ФНО-а, NOn" и МДА, а также положительных корреляционных связей между NOn" и СОД, NOn" и ИЛ-10 свидетельствует об отрицательном влиянии воспалительного процесса на NO-продуцирующую функцию сосудистого эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение метаболитов NOn" в сыворотке крови и исследование ЭНЗВД позволит более рационально использовать нитраты в лечении ОКС у больных старше 50 лет.

2. Установленная связь содержания СОД, МДА, С-РБ с формой ОКС, а именно более низкий уровень СОД и высокие показатели МДА и С-РБ при крупноочаговом инфаркте миокарда по сравнению с мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией может быть использована в дифференциальной диагностике ОКС.

3. Низкие исходные показатели содержания NOn", СОД, ИЛ-10 и высокие уровни МДА, С-РБ, ФНО-а, ИЛ-12 р40 у больных нестабильной стенокардией, мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе течения ОКС.