Роль пролиферативной витреоретинопатии в патогенезе, клинике и лечении травматической отслойки сетчатки (клинико-экспериментальное исследование)

Проблема повышения эффективности лечения травматической отслойки сетчатки (ТОС), как одного из тяжелейших осложнений травм органа зрения имеет социальную значимость, поскольку указанная патология встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста.

Технический прогресс микрохирургического и диагностического оборудования, появление новых эндопломбирующих веществ, средств механической фиксации сетчатки и комплексного подхода к выбору хирургического лечения ТОС позволили повысить эффективность лечения. Тем не менее, анатомические и функциональные результаты хирургического лечения ТОС остаются скромными в связи с тяжестью сопутствующих посттравматических изменений.

Патогенез ТОС определяется механизмом травмы, объемом повреждений тканей глаза, активностью сопутствующего воспаления, наличием операций в анамнезе. Одним из ведущих процессов, осложняющих течение ТОС, является развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Данный процесс лежит в основе патогенеза развития тракционной отслойки сетчатки и является одной из главных причин послеоперационных рецидивов оперированной отслойки сетчатки.

В настоящее время, задача прогнозирования развития преоперационной и постоперационной форм ПВР при ТОС является актуальной. Комплексный анализ клиники при травме, выявление ведущих факторов клинического риска и поиск взаимоотношений этих факторов с целью прогнозировать развитие как преоперационной, так и постоперационной форм ПВР необходимы для выбора оптимальной тактики хирургического лечения.

Профилактика и лечение ТОС, осложненной ПВР, на современном этапе развития витреоретинальной хирургии невозможны без понимания не только этиопатогенетических факторов, приводящих к развитию ПВР, но и изучения клеточных механизмов развития витреоретинальной пролиферации — цитопатогенеза.

В настоящее время, важнейшая задача ученых морфологов и клиницистов — объединить знания с целью управления этим процессом для улучшения функциональных результатов и снижения побочных эффектов оперативного лечения ТОС.

Рациональный подход в выборе хирургического метода лечения травматической ОС с учетом механизма травмы, а также понимание цитопатогенеза ПВР, приведет к оптимальному решению выбора хирургической тактики и последующему патогенетически ориентированному медикаментозному лечению.

Цель исследования: повышение эффективности лечения травматической отслойки сетчатки на основе клинико-экспериментального исследования пролиферативной витреоретинопатии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические факторы риска развития ПВР при TOG.

2. Определить основные клинические факторы, вызывающие прогрессирование ПВР после операции по поводу ТОС различной этиологии.

3. Провести экспериментальное моделирование ПВР и стандартизировать модели для скрининга лекарственных препаратов.

4. На стандартизированной модели ПВР изучить действие антиоксидантов: гинкго билобы, диквертина, церулоплазмина с целью профилактики развития ПВР.

5. Изучить биодоступность нового заменителя стекловидного тела «Гиатулон» в эксперименте.

6. Обосновать комплексный подход к лечению ТОС, осложненной ПВР, включая хирургическое и медикаментозное лечение.

Научная новизна работы.

1. Выявлены клинические критерии активизации ПВР при ТОС: активность воспаления до операции, наличие и стадия гемофтальма, степень повреждения сетчатки, определяющие оптимальную тактику хирургического лечения.

2. На основе собственных клинических исследований уточнены причины послеоперационного прогрессирования ПВР, приводящие к неприлеганию и рецидивам оперированной ТОС.

3. Впервые выявлены особенности ТОС при повторной травме: установлено значение наличия периферических витреохориоретинальных дистрофий в области которых происходит образование разрыва сетчатки в случаях с контузионной отслойкой сетчатки и отслойки сетчатки после экстракции катаракты.

4. Экспериментально созданы стандартизированные модели ПВР, соответствующие клинике развития ПВР при ТОС: стандартизирована цитокиновая (воспалительная) модель витреоретинальной пролиферации для экспериментального изучения ПВР, разработана и изучена новая стандартная тромбоцитарная модель ПВР, что доказывает роль тромбоцитов в качестве индукторов витреоретинального пролиферативного процесса.

5. Впервые в эксперименте на цитокиновой модели ПВР доказано ингибирующее действие препаратов с антиоксидантными свойствами гинкго билобы и диквертина на развитие витреоретинальной пролиферации.

6. Изучено в эксперименте действие нового заменителя стекловидного тела и вископротектора «Гиатулон», являющегося отечественным аналогом препарата Healon.

Практическая значимость работы.

1. Предложены варианты оперативного вмешательства при ТОС в зависимости от этиологии ТОС и имеющихся клинических изменений.

2. Стандартизированная цитокиновая модель ПВР позволяет контролировать эффективность медикаментозного лечения витреоретинальной пролиферации.

3. Полученные нами данные позволяют рекомендовать включение флавоноидных антиоксидантов — гинкго билобы и диквертина в комплексное лечение травматической отслойки сетчатки с целью профилактики развития пролиферативной витреоретинопатии.

4. Экспериментальное исследование нового заменителя стекловидного тела «Гиатулон» на основе гиалуроновой кислоты позволяет рекомендовать данный препарат к клиническому испытанию.

Положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность ПВР у больных с ТОС определяется сочетанием ведущих факторов клинического риска — разрушение сетчатки (вид разрыва, наличие дефицита сетчатки), активность воспаления, распространенность и степень организации гемофтальма. Недооценка комплекса факторов риска приводит к ошибкам анализа клинического состояния и выбора метода хирургического лечения, активизации ПВР после операции, к неприлеганию и рецидивам оперированной ТОС. Метод и объем хирургического лечения определяется наличием и выраженностью факторов клинического риска, характерных для ТОС в зависимости от этиологии травмы.

2. Стандартизирована цитокиновая модель ПВР, наиболее приближенная к отражению развития ПВР при ТОС. Модель эффективна для оценки действия препаратов ингибирующих ПВР. Изучение влияния антиоксидантов Диквертина, Гинкго Билобы и Церулоплазмина на экспериментальной модели продемонстрировало ингибирование ПВР при применении препаратов гинкго билоба и диквертин и отсутствие этого эффекта при использовании церулоплазмина. Полученные результаты позволяют рекомендовать антиоксиданты гинкго билоба и диквертин для профилактики развития ПВР.

3. Новая тромбоцитарная модель ПВР подтвердила активное индуцирующее действие тромбоцитов на развитие ПВР, что объясняет активность ПВР при ТОС, осложненных кровоизлияниями в СТ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы используются в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель отделения д.м.н., профессор Гундорова Р.А.) и в отделе патогистологии глаза (руководитель д.м.н., профессор Хорошилова-Маслова И.П.) ФГУ «МНИИГБ им. Гельмгольца» Росздрава.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в МНИИГБ им. Гельмгольца 10.06.2005. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: на научной конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), на 2-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2002), научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2002), на научно-практической конференции по травматологии (Москва, 2003), на 1 Всероссийском семинаре, круглый стол «Макула — 2004» (Ростов-на-Дону, 2004), на Международном конгрессе по катаракте и рефракционной хирургии (Париж, 2004), на научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в центральной, 6 в международной печати. Пособие для врачей «Хирургическое лечение травматической отслойки сетчатки».

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 174 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы

включает 205 источников, из которых 89 отечественных, 116 иностранных работ. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 20 таблицами, 7 диаграммами и 4 схемами.

Выводы.

1. На основании клинического анализа 139 больных с ТОС установлены ведущие клинические факторы риска: повреждение сетчатки, кровоизлияние, воспаление, сочетание которых закономерно сопровождается развитием ПВР. Этиология ТОС определяет выраженность факторов риска.

2. Определена активизация факторов риска ПВР после оперативного вмешательства, приводящих к прогрессированию ПВР, являющейся причиной рецидивов и неприлегания оперированной ТОС.

3. Экспериментально подтверждена роль факторов риска воспаления и кровоизлияния, как индукторов развития ПВР на цитокиновой и тромбоцитарной моделях. Стандартизированная воспалительная цитокиновая модель ПВР является эффективным «тестом» оценки антипролиферативного действия препаратов используемых для профилактики и лечения ПВР в эксперименте. Данную модель можно использовать в качестве скрининговой для оценки действия препаратов, ингибирующих развитие ПВР.

4. На стандартизированной цитокиновой модели ПВР морфологическими и клиническими исследованиями была изучена и доказана эффективность применения препаратов с антиоксидантным действием для профилактики и лечения ПВР. Препарат гинкго билоба, используемый в дозировке 120мг/кг. веса при пероральном введении оказал ингибирующее действие на развитие ПВР в эксперименте. Препарат диквертин тормозил развитие ПВР при использовании в дозировке 100мг/кг. веса, при пероральном введении в дозе 60 мг/кг. веса — был неэффективен. При использовании широко применяемого антиоксиданта церулоплазмин при его системном внутримышечном и внутривенном введении 20 мг. в эксперименте, клинически и морфологически была доказана его неэффективность с целью торможения ПВР.

5. Экспериментальное исследование нового заменителя СТ «Гиатулон» подтвердило его высокую биосовместимость и определило целесообразность его дальнейшего клинического испытания.

6. Обоснован комплексный подход к лечению ТОС, осложненных ПВР, включая хирургическое и медикаментозное лечение.

Практические рекомендации.

1. Высокая частота выявляемости дистрофических разрывов сетчатки при постконтузионной ТОС и при ТОС после ЭК предполагает расширить показания к профилактическому осмотру периферических отделов глазного дна при диспансерных осмотрах в поликлиниках по месту жительства. Своевременная диагностика зон решетчатой дистрофии, разрывов сетчатки при ПВХРД и отграничивающая лазер коагуляция может быть профилактикой возникновения ТОС после контузионной травмы и экстракции катаракты.

2. Применение склеропластической хирургии в случаях с раневой ТОС ограничено, при наличии передней ПВР и признаках увеального воспаления проведение витреоретинального вмешательства является методом выбора. При наличии дефицита сетчатки с ущемлением складок в рубце склеры, возможно, необходимо расширить показания к применению ретинотомии и ретинэктомии с удалением субретинальных шварт.

3. При хирургическом лечении постконтузионной ТОС срок оперативного вмешательства, при котором снижается риск интраоперационных осложнений — 1 мес. после травмы. Наличие передней ПВР, осложняющей постконтузионную ТОС является относительным показанием к проведению комбинированной либо эндовитреальной операции.

4. Эндовитреальное введение силикона, с последующим его выведением, а так же механическая эндовитреальная фиксация сетчатки являются методами выбора при лечении гигантских разрывов и отрывов сетчатки при контузионной ТОС.

5. Витреоретинальное вмешательство является методом выбора при ТОС после ЭК и трудностях в диагностике разрыва (при миозе, рубцовой деформации зрачка).

6. Стандартизированную цитокиновую модель ПВР можно рекомендовать к использованию в качестве скрининговой для оценки действия препаратов, ингибирующих развитие ПВР.

7. Рекомендуется включить флавоноидные антиоксиданты гинкго билобу и диквертин в комплексное лечение ТОС с целью профилактики развития ПВР.