Интраоперационное ультразвуковое исследование при заболеваниях щитовидной железы

Актуальность темы

.

Дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы до сих пор представляет определенные трудности (Кузнецов Н.С., 2003). Рак щитовидной железы встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин (Bove A. et al., 2004). За последние 10 лет заболеваемость раком ЩЖ возросла в 2 раза (Edino S.T. et al., 2004; Figazzola L., 2004). На долю РЩЖ приходится 0,4 — 2% всех злокачественных новообразований головы и шеи (Зефирова Г. С., 1999; Чиссов В. И., 1999). По данным клиники Мэйо, частота рака щитовидной железы составляет 36 на 1 млн. населения в год. В США количество смертей от рака щитовидной железы составляет 0,4% всех смертей от онкологических заболеваний (Чиссов В.И., 1999).

Проблема диагностики и лечения больных раком щитовидной железы является актуальной в связи с тем, что узловой зоб встречается более чем у 4% населения и более чем в 90% случаев рак щитовидной железы при обследовании расценивается как аденома (Швора Н.М. и соавт., 2004; Anderson S.R. et al., 2004). Многофокусный рост выявляют у 10,5% больных, а интратиреоидное метастазирование — у 1,8% пациентов (Лапченко И.А. и соавт., 2000; Яйцев C.B. 2000; Daali M. et al., 2003).

Среди эндокринных расстройств заболевания ЩЖ занимают второе место после сахарного диабета (Томашевский Д.И., 1998; Кирсанов В. Ю., 1999; Колосюк В. А., 2000; Vayssairat M. et al., 1997).

Эффективность малоинвазивных методов лечения узлов щитовидной железы в значительной степени зависит от точности диагностики (Александров Ю.К. и соавт., 2005; Berni A. et al., 2002). Органосохраняющие операции должны базироваться на точных данных о распространенности опухолевого процесса и его характере (Брейдо И.С., 1998; Аристархов В. Г. и соавт., 2000; Erdem Е. et al., 2003). По данным Farina G.P. et al. (2000), Cheng M.S. et al. (2002), y 25,9% больных выявляется рак контрлатеральной доли ЩЖ, о котором в 80% случаев до операции не подозревали.

В последние 20 лет ультразвуковое исследование (УЗИ) приобретает все большее значение в диагностике заболеваний ЩЖ и является методом выбора, давая возможность одновременно провести исследование не только самой железы, но и регионарных лимфатических узлов (Абдулхалимова М.М., 2000; Багателия З. А., 2003; Батаев P.C., 2004; Hegedus L., 2001; Meier D.A. и соавт., 2001).

Чувствительность УЗИ в выявлении рака ЩЖ различна и зависит от размера опухоли, изменений ткани ЩЖ, опыта исследователя и составляет 82 — 100% при специфичности 50 — 87,5% и точности 80 — 89,9% (Рыбакова М.Г. и соавт., 2000; Lawrence W.I., 2002).

Кроме УЗИ, к основным методам диагностики узловых образований щитовидной железы относят сцинтиграфию и тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) (Аргунов В.А. и соавт., 1998; Третьякова М. С. и соавт., 2000; Belflore А. и соавт., 2001). Цитологическое исследование пунктата является наиболее быстрым морфологическим методом дооперационной диагностики (Ванушко В.Э., 2003; Baloch Z.W. и соавт., 2002). Отсутствие клеточного материала при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ (ТАБ-УЗИ) не превышает 7%, а при проведении ТАБ без визуального контроля достигает 16 — 19% (Манукян Л.М., и соавт., 1999; Гринева E.H. и соавт., 2005; Carmeci С. et al., 1998; Khurana K.K. et al., 1998; Erickson L.A. и соавт., 2000).

Учитывая то, что в ЩЖ часто выявляются множественные узловые образования, возникает вопрос о необходимости пункции всех узлов (Воронецкий И.Б., 1992; Кулаев И. А. и соавт., 2000; Kelman A.S. и соавт., 2001). Однако это требует больших материальных расходов при небольшом количестве выявляемых злокачественных образований. Таким образом, показания к выполнению аспирационной биопсии неоправданно расширены и недостаточно обоснованы.

Для повышения точности диагностики было предложено использовать ультразвуковую доплерографию (УЗДГ). (Абдулхалимова М.М. и др., 1999; Артемова A.M. и соавт., 1999; Paushter D.M. et al., 1992; Lagalla R. et al., 1993). Однако P. Hubsch et al. (1992), S. Erdem et al. (1997) считают, что УЗДГ имеет ограниченное значение в выявлении злокачественных узлов. По мнению G. Argalia et al. (1995) и О. Rommel и соавт. (1996), УЗДГ играет роль в оценке васкуляризации железы, но не имеет значения в дифференциальной диагностике узлов в ЩЖ. Таким образом, УЗДГ не позволяет в настоящее время кардинально улучшить первичную и уточняющую диагностику опухолей ЩЖ.

Неадекватно выполненные хирургические вмешательства обусловлены ошибками дооперационной диагностики и приводят к необходимости повторного оперативного вмешательства (Ольшанский В.О. и др., 1997; Новожилова E.H., 1999; Аристархов В. Г., 2003; Lee J.C., 2002; Filho J.G. et al., 2004).

Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики (Гольбрайх В.А. и соавт., 2000; Menzel С. et al., 2002; Witt R.L., 2002). УЗИ имеет большое значение для выявления поражения регионарных ЛУ, особенно в паратрахеальных областях (Абдулхалимова М. М., 2000). ТАБ-УЗИ позволяет уточнить характер поражения (Трофимова, Е.Ю., 1998; Хмельницкий О. К. и соавт, 2000;.НауазИ А. е1 а1., 2002).

Таким образом, в диагностике заболеваний ЩЖ УЗИ приобрело основное значение после клинического осмотра. Тем не менее, расширение показаний к функционально-щадящим операциям требуют особой точности диагностики для определения лечебной тактики.

Остается ряд трудностей как при первичной, так и при проведении уточняющей диагностики при заболеваниях ЩЖ.

Цель исследования.

Целью работы является повышение эффективности ультразвукового исследования в первичной и уточняющей диагностике заболеваний щитовидной железы за счет разработки алгоритма применения ультразвуковых методик. Для осуществления цели исследования были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования.

1. Установить показания к выполнению интраоперационного ультразвукового исследования при аденомах и раке щитовидной железы.

2. Уточнить показания к выполнению интраоперационной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования в ходе операций по поводу заболеваний щитовидной железы.

3. Определить чувствительность, специфичность и точность ультразвукового исследования в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией в первичной и интраоперационной диагностике рака щитовидной железы.

4. Уточнить диагностический алгоритм ультразвукового исследования при наличии узлов в щитовидной железе.

Научная новизна.

Определены показания к выполнению интраоперационного ультразвукового исследования у больных с узловыми образованиями щитовидной железы, какими являются: наличие множественных узлов у больных с аденомами щитовидной железы при планировании функционально щадящих операций, проведение операции и повторной операции у больных раком щитовидной железы, а также подозрение на наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Разработана методика ультразвукового исследования во время операций на щитовидной железе и при проведении повторных хирургических вмешательств, а также уточнена ультразвуковая семиотика изменений щитовидной железы и лимфатических узлов.

Уточнены показания к тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования узлов щитовидной железы и лимфатических узлов на шее.

Практическая значимость.

Данные, полученные в ходе исследования, позволяют уточнить показания к выполнению интраоперационного ультразвукового исследования, которое позволяет, в ряде случаев, уменьшить объем оперативного вмешательства и выполнить функционально-щадящие вмешательства у пациентов с патологией щитовидной железы.

Уточненная методика интраоперационной тонкоигольной аспирационной биопсии шейных лимфоузлов под контролем ультразвукового исследования позволяет проконтролировать полноту лимфодиссекции в ходе операции по поводу рака щитовидной железы.

Выводы.

1. При множественных аденомах и раке щитовидной железы, показано выполнение интраоперационного ультразвукового исследования, которое позволяет уточнить объем поражения органа и шейных лимфоузлов, с целью выполнения функционально щадящих операций.

2. Показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования в ходе операции является наличие одиночных и множественных узловых образований щитовидной железы или увеличенных шейных лимфоузлов.

3. Интраоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования позволяет уточнить рапространенность патологического процесса, а также обеспечить контроль полноты лимфодиссекции при раке щитовидной железы с большей степенью достоверности по сравнению с дооперационным исследованием.

4. При наличии узлов в щитовидной железе диагностический алгоритм ультразвукового исследования должен включать: осмотр щитовидной железы, надключичных областей, лимфатических узлов шеи на боковой поверхности с обеих сторон в преи паратрахеальных областяхвыполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования, интраоперационное ультразвуковое исследование до и после выполнения лимфоденоэктомии, что повышает радикальность оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При наличии у пациента множественных узловых образований щитовидной железы, для уточнения объема поражения рекомендуется выполнять пациентам интраоперационное ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи на боковой поверхности с обеих сторон, в преи паратрахеальных областях, которое в большинстве случаев позволяет уточнить характер патологии и распространенность процесса.

У больных с аденомами и раком щитовидной железы следует выполнять интраоперационную тонкоигольную аспирационную биопсию лимфоузлов под контролем ультразвукового исследования для уточнения объема операции и выявления пораженных метастазами лимфатических узлов, с целью контроля полноты лимфодиссекции.

Больным с множественными аденомами щитовидной железы при планировании функционально-щадящих операций следует выполнять интраоперационное ультразвуковое исследование, позволяющее определить степень распространенности и характер поражения.

Интраоперационное ультразвуковое исследование больным раком щитовидной железы следует выполнять после лимфаденэктомии. Это позволяет дополнительно выявить лимфатические узлы у 5,6% пациентов, что меняет объем выполняемого оперативного вмешательства.