Эффективность клинико-лучевых методов исследования при мониторинге больных раком яичника после первичного специального лечения

Проблема рака яичника является одним из наиболее актуальных и трудных разделов клинической онкогинекологии. Среди злокачественных новообразований женских половых органов рак яичника занимает третье место после рака шейки и тела матки, его доля достигает 30%. Ежегодно в мире регистрируется около 200 тыс. новых случаев рака яичника и более 114 тыс. смертей (Greenly R.T., 2000, Аксель Е. М., 2003). В США в 2002 году было зарегистрировано новых случаев рака яичника 23,4 тыс. и 13,9 тыс. смертей. В Европе заболеваемость в настоящее время составляет 17 на 100 тыс. женского населения, а смертность — 12- в России — 15,4 и 9,5, соответственно [1,14].

В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком яичника. В России этот показатель за последние 10 лет увеличился на 11,9% [23]. В 70−75% случаев заболевание выявляется в далеко зашедших стадиях (III и IV), когда радикальное лечение выполнить не представляется возможным, поэтому смертность от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте у онкогинекологических больных.

Лечение больных раком яичника заключается в индивидуализированном использовании хирургического, лекарственного противоопухолевого, лучевого, а в последние годы — иммунологического методов. Несмотря на постоянное усовершенствование различных методов диагностики и использование новых эффективных лекарственных препаратов, показатели общей пятилетней выживаемости не превышают 35% [44,51,63].

Основной причиной высокой смертности больных раком яичника является распространенность процесса на момент установления диагноза, раннее возникновение и позднее выявление рецидива и метастазов. Частота возникновения рецидивов при ранних стадиях составляет 20−30% [43], при III-IV стадиях, по данным разных авторов, достигает 65−96% [8,22,71].

В связи с тем, что рак яичника характеризуется высоким процентом рецидивов и низкими показателями выживаемости, определение прогностических факторов, влияющих на время возникновения рецидива, представляет актуальную задачу для онкогинекологов.

Для мониторинга больных раком яичника после первичного специального лечения используется широкий спектр диагностических методов от простых неинвазивных до эксплоративной лапаротомии. Среди методов лучевой диагностики наиболее важное место занимает УЗИ с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с допплерометрией. В последние годы, по показаниям, используются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Место МРТ в традиционной схеме мониторинга больных раком яичника еще недостаточно четко определено. Анализ диагностического потенциала применяемых методик в диагностике рецидивов рака яичника с созданием алгоритма клинико-лучевого исследования этой категории больных требует дальнейшего изучения.

Цель исследования.

Оптимизация путей раннего выявления рецидива и метастазов рака яичника на основании оценки факторов прогноза и использования современных клинико-лучевых методов исследования.

Задачи исследования.

1. Сопоставить данные клинико-лабораторных и лучевых (УЗИ, КТ, МРТ) методов исследования для оптимизации ранней диагностики рецидива и метастазов рака яичника.

2. Оценить влияние наиболее значимых факторов прогноза на время возникновения рецидива и метастазов рака яичника.

3. Изучить MP-признаки и разработать MP-семиотику рецидива и метастазов рака яичника.

4. Сравнить возможности МРТ с низкой и высокой индукцией магнитного поля в диагностике рецидива и метастазов рака яичника.

5. Разработать алгоритм клинико-лучевого обследования для раннего выявления рецидива и метастазов рака яичника.

Научная новизна.

Изучены MP-проявления рецидива и метастазов рака яичника и сопоставлены с данными УЗИ, КТ и клинико-лабораторными исследованиями.

Создан индивидуальный опросник для оценки течения катамнеза больных раком яичника.

Разработан алгоритм клинико-лучевого обследования для раннего выявления рецидива и метастазов рака яичника.

Проведено сравнительное изучение данных МРТ, выполненной на аппаратах с различной индукцией магнитного поля.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Ведущими прогностически неблагоприятными факторами, влияющими на частоту возникновения рецидива и метастазов рака яичника, являются III-IV стадии заболевания, низкая степень дифференцировки клеточных элементов первичной опухоли и размеры остаточной опухоли после циторедуктивной операции более 2 см в диаметре.

2. Диагностическая информативность МРТ в выявлении рецидива и метастазов рака яичника выше, чем УЗИ, КТ, показателя СА-125 в сыворотке крови и других клинических методов исследования.

3. Магнитно-резонансная томография, выполненная на аппарате с высокой индукцией магнитного поля, более информативна в оценке степени распространенности опухолевого процесса и инвазии опухоли в предлежащие ткани, что влияет на выбор тактики и метода лечения.

4. МРТ целесообразно включать в алгоритм обследования больных в диагностически сложных случаях.

Практическая значимость.

Применение в клинической практике индивидуального опросника позволило получить объективную характеристику катамнеза у больных раком яичника.

Использование диагностического алгоритма при мониторинге данной категории больных способствовало раннему выявлению рецидива и метастазов и выбору оптимальной тактики лечения.

Полученные данные в целом позволили прогнозировать появление рецидива и метастазов рака яичника и улучшить отдаленные результаты лечения этой категории больных.

Личный вклад соискателя.

Автором лично планировалась работа, проводились клинические (сбор анамнеза, клинических проявлений, гинекологический осмотр) и диагностические ультразвуковые исследования у 50 больных с рецидивом рака яичника и у 50 пациенток в клинической ремиссии после первичного специального лечения. Разработан алгоритм клинико-лучевого обследования для раннего выявления рецидива и метастазов рака яичника. Проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого исследования больных раком яичника, получивших первичное специальное лечения. Выполнена статистическая обработка материала.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в работе отделения ультразвуковой диагностики, онкогинекологического отделения Онкологического диспансера № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы и рентгеновского отделения ГКБ № 20.

Апробация работы.. Основные результаты исследований, представленные в диссертации, доложены на совместной конференции кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и рентгенотделения ГКБ им. С. П. Боткина (2004г.), на Всероссийском научном форуме «Радиология 2005». Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2005 г. на совместной конференции кафедры лучевой диагностики и кафедры онкологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и рентгенотделения ГКБ им. С. П. Боткина.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 18 таблицами. Указатель литературы включает 172 источника, из них 75 — отечественных и 97 — иностранных авторов.

Выводы.

1. Магнитно-резонансная томография является наиболее высокоинформативным методом в диагностике рецидива и метастазов рака яичника в малом тазу, превосходящим по возможностям ультразвуковое исследование и компьютерную томографию. Чувствительность УЗИ, КТ и МРТ в выявлении рецидивов рака яичника составляет 94,1%, 96,2% и 98,1%, соответственно.

2. MP-признаками прогрессирования основного заболевания являются наличие дополнительного образования в малом тазу (86%), асцит (37%), увеличение лимфатических узлов, чаще забрюшинных (31%), имплантанты по брюшине (29%) и инфильтрация жировой клетчатки таза (23%).

3. Для ранних MP-признаков рецидива рака яичника в малом тазу характерно наличие опухолевого образования в диаметре от 0,5 см и более, округлой или неправильной формы, солидной, кистозной или смешанной солидно-кистозной структуры.

4. Целесообразно включение высокопольной МРТ в алгоритм обследования пациенток в диагностически сложных случаях, в связи с её- высокой информативностью, в отличие от низкопольной МРТ, в оценке степени распространенности опухолевого процесса, что имеет важное значение для выбора оптимального метода лечения.

5. Сочетание УЗИ, МРТ и определение показателей маркера СА-125 является оптимальным методом мониторинга у больных раком яичника после первичного специального лечения. Ведущими прогностически неблагоприятными факторами, влияющими на частоту возникновения рецидива и метастазов рака яичника, являются Ш-1У стадии заболевания, низкая степень дифференцировки клеточных элементов первичной опухоли и размеры остаточной опухоли после циторедуктивной операции более 2 см в диаметре.

Практические рекомендации.

1. Своевременная диагностика прогрессирования заболевания требует учета факторов прогноза возникновения рецидива и метастазов при мониторинге больных раком яичника для разработки оптимальной тактики ведения этой категории пациенток.

2. УЗИ как простой, доступный, безвредный метод показан на I этапе обследования больных раком яичника после первичного специального лечения.

3. При расхождении клинико-лабораторных и инструментальных данных, для оценки степени распространенности опухолевого процесса и при планировании повторного оперативного вмешательства необходимо использование магнитно-резонансной томографии, выполненной на аппаратах с высокой индукцией магнитного поля.