Профилактика и лечение воспалительных реакций в пульпе зуба после одонтопрепарирования с помощью нового материала для фиксации временных конструкций несъемных зубных протезов

Актуальность. Для защиты пульпы препарированных под коронки опорных зубов постоянных несъёмных зубных протезов (НЗП) на период лабораторных этапов их изготовления обычно используются временные, чаще всего, пластмассовые конструкции НЗП, фиксируемые на зубах с помощью специальных твердеющих в полости рта паст. Однако, практически все в предлагаемые в настоящее время твердеющие пасты выполняют, главным образом, только функцию фиксации временных коронок на опорных зубах, не оказывая какого либо выраженного лечебного воздействия на пульпу, травмированную, в большей или меньшей степени, в результате одонтопрепарирования.

Учитывая практически неизбежное неблагоприятное воздействие на жизнеспособность пульпы самой процедуры препарирования зуба, очевидно, что материалы для фиксации временных НЗП должны иметь такие же свойства, как и препараты, рекомендуемые для лечения глубокого кариеса и, даже, острого серозного пульпита. (Большаков Г. В., 1989; Арутюнов С. Д., 1990; Васильев В. Г., 1992; Уан, 1992; Абакаров С. И., 1994; Чистяков Б. Н., 1994; Аболмасов Н. Г., Бычков В. А., Шамшурина В. Р., 1995; Каламкаров Х. А., 1996; Аболмасов Н. Г., Куликов В. О., 1997; Шевченко Д. П., 1997; Белая Е. А., 1997; Иорданишвили А. К., Ковалевский A.M., 2001;. Сорокин Д. В., 2001 и др.).

Имея в виду особенности патогенеза термической и вибрационной, главным образом, асептической травмы зубов в процессе одонтопрепарирования, следует предположить, что фармакологическое действие таких препаратов должно быть комплексным. При этом должно быть обеспечено эффективное воздействие на одно из главных звеньев патогенеза асептического воспаления — перекисное окисление липидов (ПОЛ), поскольку известно, что продукты ПОЛ участвуют в метаболизме арахидоновой кислоты, способствуя накоплению её дериватов (простагландинов, простацтслинов, тромбоксанов, гидроперекисей, лейкотриенов, эйкозоноидов и др.) (Глушков С.И., 1998; Удальцова Н. А., 1998).

Именно поэтому появление свободной арахидоновой кислоты является сигналом о «запуске» так называемого арахидонового «каскада», то есть цепи процессов, в результате которых в клетках воспаленных тканей образуются эйкозаноиды различных групп.

Блокаторами же циклооксигеназы — ключевого фермента простагландиновой ветви арахидонового «каскада» — являются нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как диклофенак, иыдометацин (Бороян Р.Г., 1979).

О силе и динамике перекисного стресса в клетках поврежденной в результате процедуры одонтопрепарирования возможно судить по интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), обычно оцениваемых по содержанию малонового диальдегида (МДА), а также по концентрации восстановленного глутатиона (ВГ) (Барабай В Н., 1992; Глушков С. И., 1998; Иванов С. Ю., Шарапов Г. Н., Калашникова О. Ю., Хышов В. Б., Базикян Э. А., 1999; Иорданишвили А. К., Ковалевский A.M., 1999; Ланкин В. З., Зенков Н. К., 2002 и др.).

С учетом изложенного становится очевидным, что материал для фиксации временных конструкций НЗП, наряду с фиксирующими, должен иметь также противоспалительные свойства, создавая тем самым оптимальные условия для нормализации гомеостаза клеток и функции тканей в поврежденной пульпе препарированных под коронки зубов. Между тем, анализ специальной литературы и обзор рынка современных стоматологических препаратов показал, что материалов для фиксации временных конструкций НЗП, сочетающих в себе фиксирующие и специальные лечебные свойства, пока не предлагается.

Перед началом исследования была выдвинута рабочая гипотеза, суть которой заключается в следующем: применение для фиксации временных конструкций НЗП материала, содержащего нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак-натрия, обладающий протекторным эффектом ПОЛ, должно оптимизировать процесс восстановления жизнеспособности пульпы зуба после воздействия неблагоприятных факторов, связанных с одонтопрепарированием. Именно разработке такого принципиально нового материала для фиксации временных НЗП, обладающего заданной фармакологической активностью, исследованию его эффективности в эксперименте и в клинике посвящено настоящее исследование.

Целью работы является совершенствование методов профилактики и лечения воспалительных изменений в пульпе зуба после одонтопрепарирования с помощью нового лечебно-профилактического материала для фиксации временных конструкций несъёмных зубных протезов.

В соответствии с целью были сформулированы следующие задачи исследования: создать принципиально новый вид лечебно-профилактического материала для фиксации временных конструкций НЗП, содержащий диклофенак натрия, который обладает выраженным противовоспалительным действиемизучить в эксперименте на животных гистоморфологические и биохимические показатели состояния пульпы зуба после одонтопрепарирования, в том числе в условиях фармакологической защиты с помощью предложенного материалаапробировать в клинике разработанный лечебно-профилактический материал для временной фиксации конструкций НЗП и оценить эффективность его применения с помощью объективных методов исследованияпровести оценку клинической эффективности предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП в сравнении с другими материалами, широко используемыми с этой же целью в стоматологической практикевыработать практические рекомендации по использованию предложенного материала.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нём впервые в стоматологической практике разработан материал для фиксации временных конструкций НЗП, оказывающий выраженный противовоспалительный эффект за счёт включения в его состав диклофенак-натрия. В ходе доклинического эксперимента впервые определены «зоны безопасности» в зубах у экспериментальных животных (собак) и усовершенствована модель получения стандартной воспалительной реакции пульпы зуба кроликов в ответ на воздействие неблагоприятных факторов, связанных с одонтопрепарированием. Впервые осуществлена оценка клинической эффективности нового материала для фиксации временных конструкций НЗП и разработаны практические рекомендации по его применению.

Практическая значимость работы обусловливается созданием принципиально нового отечественного материала для фиксации временных конструкций НЗП, сочетающего в себе фиксирующие и лечебные свойства. Выраженное противовоспалительное действие материала, достигаемое за счёт реализации диклофенак-натрием своих разнообразных свойств, позволяет избежать необратимых патологических изменений в пульпе зуба после одонтопрепарирования. Доступность компонентов, входящих в состав материала, удобство в приготовлении и применении обеспечивают возможность его широкого использования в стоматологической практике.

Внедрение. По материалам работы была оформлена и направлена в РОСПАТЕНТ заявка на изобретение № 2 000 115 508 от 14.06.2000. Получено решение о выдаче патента от 14.01.2003. Новый материал для фиксации временных конструкций НЗП внедрён в практику работы кафедры челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) и стоматологии ВмедА, клинику ЧЛХ и стоматологии НМЦХ им. Н. И. Пирогова и отделения ЧЛХ и стоматологии ВМКГ 1472 ЧФ РФ (г. Севастополь).

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частым видом осложнения, возникающим после одонтопрепарирования под современные конструкции НЗП, является пульпит, представляющий собой частный случай асептической воспалительной реакции. Воспаление в пульпе сопровождается активацией ПОЛ с образованием свободных радикалов.

2.

Введение

в состав материала для фиксации временных конструкций НЗП препарата, обладающего противовоспалительными свойствами, обеспечивает лечебный и профилактический эффекты.

3. Положительные результаты клинической апробации позволяют рекомендовать предлагаемый нами материал для фиксации временных конструкций НЗП для широкого использования в стоматологической практике.

Апробация работы проводилась на заседаниях кафедры ЧЛХ и стоматологии ВМедА, на конференции молодых учёных ВМедА, НМХЦ им. Н И. Пирогова, на заседаниях общества стоматологов ЧФ РФ.

По теме диссертации опубликовано 6 работ (статьи, тезисы), оформлена заявка на изобретение и получено решение о выдаче патента.

Структура и объём диссертации. Диссертация объёмом 147 страниц состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, обсуждение результатов экспериментального исследования и клинической апробации, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа включает 22 рисунка (в том числе 6 диаграмм) и 9 таблиц.

Список литературы

состоит из 155 источников, из них 117 на русском языке и 38 иностранных. Приложение содержит образец амбулаторной карты пациента, разработанной специально для сбора объективных и субъективных данных, позволяющих дать достоверную оценку клинической эффективности предлагаемого нами материала.

Результаты исследования динамики концентрации МДА в гомогенате пульпы зубов у животных I — IV серий экспериментов (в ммоль/гр. ткани) метод защиты пульпы после одонтопрепарирования без защиты механическая фармакологическая дентин-паста «Репин» предлагаемый материал.

45,7 ± 0,75 ммоль/гр. ткани М ± шх М ± m х Р2−4 М ± шх Р2-б М ± тх Р2.8.

1 сутки 44,8±0,10 44,6±0,20 р>0,05 45,5±0,12 р>0,05 44,9±0,19 р>0,05.

2 сутки 49,2±0,18 45,3±0,30 р<0,05 45,4±0,21 р<0,05 45,2±0,25 р<0,05.

3 сутки 180.4±0,31 90,2±0Д 5 р<0,05 95,3±0,15, р<0,05 65,4±0,28 р<0,05.

5 сутки 183.3±0,28 80,1+0,18 р<0,05 83,2±0,63 р<0,05 50,6±0,17 р<0,01.

6 сутки 184.7±0,40 79.2±0,45 р<0,05 84.1 ±0,10 р<0,05 49.1±0,23 р<0,01.

7 сутки *** 82.110,32 88.4±0,22 48.8±0,21 — гнойное расплавление ткани Концентрация МДА Сутки It.

Серии экспериментов:

I. без защиты (контрольная).

II. при механической защите дентин-пастой.

III. при механической защите «Репином».

IV. при фармакологической защите предлагаемым нами материалом Рисунок 19. Динамика изменения концентрации МДА в гомогенате пульпы зубов у животных I — IV серий экспериментов На первые и вторые сутки после одонтопрепарирования зубов на фоне фармакологической защиты пульпы диклофенак-натрием, мы не отмечали существенных изменений в концентрации МДА в пульпе зубов по сравнению с физиологической нормой (пульпа интактного зуба). Это объясняется тем, что на данном этапе защищенные фармакологическим препаратом мембраны клеток и внутриклеточных структур не подвергались окислению со стороны активных форм кислорода (АФК), а содержания ВГ и активности антиоксидантных ферментов оказывалось достаточно для прерывания цепи нежелательного перекисного окисления.

На третьи сутки после начала опыта в пульпе препарированных зубов во всех сериях экспериментов происходил срыв функционирования АОС, что иллюстрировалось резким нарастанием содержания МДА в пульпе животных. Однако, если в I серии содержание МДА увеличилось более чем в 3 раза, (395% от нормального значения) а II и III сериях в 2 раза, (197% и 208% от нормы, соответственно), то в тканях животных IV серии оно возросло всего в 1,4 раза (143% от физиологической нормы) по сравнению с изменениями тех же показателей в предыдущих сериях экспериментов.

На пятые сутки в тканях пульпы у животных 1-ой серии отмечалось дальнейшее увеличение концентрации продуктов ПОЛ. Использование фармакологической защиты приводило к тому, что в тканях животных II, III и IV серий происходило снижение концентрации МДА на 22%, 26%, 23% (до 175%, 182%, 110% от нормы), соответственно.

В контрольной же серии, где не применялись ни какие фиксирующие материалы, и сформированный бором дефект твёрдых тканей зуба, оставался, таким образом, незакрытым, а пульпа обнажённой, определение МДА после шести суток оказалось невозможным вследствие гнойного расплавления тканей (см. рис. 19. кривая I).

У животных II и III серии, где сформированные дефекты твердых тканей зубов закрывали «Репином» или дентин-пастой, содержание МДА в гомогенате пульпы было ниже, чем в контрольной серии, но все же гораздо выше, чем в нормальной пульпе, и оставалось примерно на одинаковом уровне с пятых суток (см. рис. 19, кривые II и III).

В IV серии экспериментов, где для закрытия сформированного дефекта твердых тканей зуба применяли предлагаемый нами материал, уровень МДА постепенно снижался, начиная с третьих суток, т. е. после пика развития воспалительного процесса. Содержание МДА в гомогенате пульпы зубов у животных этой серии было ниже, чем в двух предыдущих (с использованием дентин-пасты и «Репина»), но выше, чем в нормальной пульпе, однако разница в этих показателях была уже не столь значительна (см. рис. 19, кривая IV). При этом значимость достоверности различия между I и IV сериями высока (р<0,01).

К тому же, применение препаратов позволило избежать гнойного расплавления тканей пульпы, которое отчетливо наблюдалось на седьмые сутки у животных, не получивших ни какой защиты. Более того, отмечалась тенденция к снижению уровня МДА, причём в пульпе животных IV-ой серии (предлагаемый нами материал) концентрация МДА практически достигала уровня контроля.

Таким образом, полученные экспериментальные данные свидетельствуют об участии механизма антиоксидантной защиты в реализации противовоспалительного действия диклофенак-натрия, что иллюстрируется снижением уровня содержания МДА в гомогенате пульпы препарированных зубов.

Заключая изложенное в настоящей главе, укажем, что полученные в ходе гистоморфологического исследования результаты совпадают с данными других авторов о состоянии пульпы зуба при воспалении.

Исследования на животных показали, что при использовании предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП воспалительные изменения в пульпе препарированных зубов ограничиваются только коронковой её частью и характеризуются значительно меньшей выраженностью, чем при использовании «Репина» или дентин-пасты.

Экспериментальные исследования свидетельствуют, что интенсивность патологических изменений в пульпе зубов после одонтопрепарирования удалось существенно снизить, применяя специальные меры защиты раневой поверхности коронки зуба. В IV серии, где зубные коронки у экспериментальных животных фиксировались на предлагаемую нами пасту, морфологические изменения в пульпе препарированных зубов были выражены в меньшей степени. Отек, полнокровие сосудов и единичные, мелкие кровоизлияния в пульпе отмечались в течение лишь первыхтретьих суток и полностью исчезали по прошествии семи суток после одонтопрепарирования.

Динамика биохимических показателей достаточно чётко коррелирует с данными гистоморфологического исследования. Максимум сдвигов показателей ПОЛ во всех группах совпадает по времени с экссудативной фазой воспаления (третьи сутки).

В отсутствии фармакологической защиты в пульпе зубов, как показали данные биохимических исследований, происходит срыв функционирования защитных систем и развитие окислительного повреждения тканей, что объясняется активацией перекисного стресса, который приводит к максимальной выработке активных форм кислорода.

При закрытии раневой поверхности препарированного зуба фиксирующими материалами («Репин», дентин-паста) показатели МДА и: ВГ несколько ближе к показателю нормы, что можно объяснить определённой механической защитой пульпы от инфицирования (р<0,05).

Показатели ПОЛ в гомогенате пульпы препарированных зубов, защищённых с применением предлагаемого нами материала в IV серии экспериментов значительно ближе к показателю нормы, чем в двух предыдущих сериях (с использованием «Репина» или дентин-пасты). Достоверность различий между контрольной серией и серией с фармакологической защитой является существенной (р<0,01).

Следовательно, введение в состав материала нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака натрия обеспечивало реализацию антиоксидантного механизма защиты пульпы от повреждения, манифестируемого в форме острого воспалительного процесса. Таким образом, проведённый нами комплекс экспериментов подтвердил эффективность разработанного нами материала для временной фиксации НЗП на основе диклофенак-натрия. Полученные результаты послужили основанием для его клинической апробации.

Глава 4 Результаты клинической апробации и их обсуждение Клиническая апробация эффективности предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП и сравнительная оценка указанного материала и других материалов, используемых для этих целей, проведена у 160 пациентов ВМКГ 1472 ЧФ РФ, находившихся на стационарном лечении во время протезирования. Всего было препарировано 482 зуба под литые, металлокомпозитные и металлокерамические коронки.

Все пациенты были разделены на две группы:

1 группа — контрольная, где для фиксации временных конструкций НЗП использовались традиционные виды фиксирующих материалов — «Репин» и дентин-паста — 70 человек (50 мужчин и 20 женщин);

2 группа — основная, в которой фиксация аналогичных временных конструкций осуществлялась с помощью предлагаемого нами материала — 90 человек (61 мужчин и 29 женщин).

Проведена оценка одонтопрепарирования 189 зубов у лиц контрольной группы и 293 зуба — в основной.

Объединение пациентов, которым временные конструкции НЗП фиксировались на «Репин» и дентин-пасту, в одну группу представлялось возможным на основании общепринятой практики, имеющий место в подавляющем числе бюджетных лечебных учреждений Российской Федерации.

Для объективной оценки состояния пульпы, препарируемых зубов использовались методы ЭОМ и РДГ. Показатели ЭОМ заносились в таблицу (табл. 6). Результаты РДГ фиксировались в виде реодентограмм, которые в дальнейшем подвергались статистической обработке, а полученные данные также заносились в таблицы (табл. 7,8 и 9).

Кроме объективных данных, учитывались субъективные жалобы пациентов на чувство дискомфорта или боль в причинном зубена факторы, провоцирующие болевой синдром (температурные и химические раздражители) — регистрировали наличие иррадиации боли, а также появления болевой реакции препарируемых зубов на перкуссию.

В целях систематизации клинического исследования была разработана специальная амбулаторная карта пациента, в которую заносились объективные и субъективные данные. Образец амбулаторной карты пациента содержится в Приложении.

4.1. Результаты электроодонтометрии Оценка состояния нервных элементов в пульпе обработанных зубов проводилась на основе определения порога болевой чувствительности (пороговой возбудимости), устанавливаемого в результате ЭОМ.

Согласно данным Л. Р. Рубина здоровые зубы реагируют с основных чувствительных точек на токи от 2 до 6 МкА (Рубин, 1976). Вычисленный нами средний показатель ЭОМ, полученный перед одонтопрепарированием (во время первичного осмотра), находился в указанных границах и составил 4,5 ±0,06 МкА. На основе анализа амбулаторных карт и их статистической обработки была составлена таблица средних показателей ЭОМ (таблица 6.).

Практические рекомендации.

1. Выраженное противовоспалительное и антиоксидантное действие предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП позволяют рекомендовать данный материал для использования в практике ортопедической стоматологии.

2. Указанный материал может быть приготовлен непосредственно перед применением, путём смешивания порошка и жидкости (эвгенол), а также может использоваться в виде заранее приготовленной пасты, хранящейся в стеклянной посуде тёмного цвета с притёртой крышкой.

3. Указанный материал может использоваться в практике ортопедической стоматологии в медицинской службе ВС РФ, т.к. все компоненты, входящие в его состав, находятся на снабжении в Вооруженных Силах.