Анатомо-функциональное обоснование выбора метода хирургической коррекции цистоцеле у гинекологических больных

Термин «цистоцеле» был впервые использован еще в 1600-х годах для описания грыжевого выпячивания в области передней стенки влагалища [113].

Изменение топографии мочевого пузыря и уретры, несомненно, приводит к нарушению их функции. В зависимости от степени поражения возникают две формы функциональных расстройств: недержание мочи и затрудненное мочеиспускание.

Частота НМПН у пациенток с пролапсом гениталий по данным некоторых авторов не превышает 25−30% [55,85,88]- по данным нашей клиники она достигает 47,3% [6].

Следствием большого и длительно существующего цистоцеле нередко является нарушение функции почек [17,29,62,123].

Эти данные не оставляют сомнений в необходимости своевременного лечения цистоцеле. Единственным радикальным методом коррекции цистоцеле является хирургическое лечение.

Несмотря на то, что история, касающаяся проблем опущения и выпадения внутренних половых органов (и цистоцеле как одного из видов пролапса гениталий) насчитывает много веков, до настоящего времени многие ее аспекты остаются актуальными, так как результаты лечения при этой патологии далеки от желаемых [27].

Для хирургической коррекции цистоцеле традиционно применяется передняя кольпоррафия в различных ее модификациях [176]. У 70% больных, требующих комплексного хирургического лечения пролапса, она выполняется одним из этапов операции [114].

Результаты хирургической интерпозиции мочевого пузыря путем пластики передней стенки влагалища недостаточно эффективны. Согласно имеющимся данным, эффективность передней кольпоррафии в течение 3-х лет наблюдений колеблется от 45% до 91% и снижается с течением времени [94,162,176].

Чрезвычайно важной является проблема рецидивов опущения передней стенки влагалища и цистоцеле. По данным одних авторов рецидивы цистоцеле возникают в 2,3−4,8% случаев [41], по сведениям других их частота достигает 24−31% [84].

Настоящее исследование выполнено для определения рационального принципа выбора метода хирургической коррекции цистоцеле и путей снижения количества рецидивов данной патологии.

Цель исследования:

Оптимизировать тактику ведения гинекологических больных с цистоцеле путем разработки алгоритма диагностики и рационального выбора метода хирургической коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональные особенности различных вариантов цистоцеле у больных с пролапсом гениталий и при нормальном положении внутренних половых органов.

2. Определить основные звенья патогенеза развития цистоцеле путем анализа клинических, морфофункциональных, лабораторных и инструментальных параметров и уточнить роль дисплазии соединительной ткани в развитии цистоцеле.

3. Разработать диагностический алгоритм оценки степени тяжести цистоцеле и нарушения функции мочеиспускания.

4. Обосновать принцип выбора метода хирургической коррекции различных вариантов цистоцеле.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Научная новизна исследования:

Впервые изучены основные звенья патогенеза цистоцеле в сочетании и без пролапса гениталий, определена роль ДСТ в развитии этой патологии, разработан оптимальный алгоритм диагностики и патогенетически обоснован принцип выбора метода хирургической коррекции.

Впервые разработан ультазвуковой способ диагностики центрального дефекта лобково-шеечной фасции.

Практическая значимость исследования:

На основании проведенного исследования разработан алгоритм обследования пациенток с цистоцеле, обоснован патогенетический принцип выбора метода хирургической коррекции, что позволило улучшить результаты лечения цистоцеле и снизить частоту послеоперационных рецидивов.

Внедрение в практическое здравоохранение:

Тактика обследования и ведения больных с цистоцеле внедрена в практику и повседневно используется в работе гинекологического отделения МОНИИАГ и гинекологических отделений Московской области.

По заявке № 2 005 111 713/14 (13 586) от 20 апреля 2005 года «Способ определения центрального дефекта лобково-шеечной фасции у женщин с цистоцеле» получено решение о выдаче патента Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Цистоцеле представляет собой один из вариантов пролапса гениталий и имеет с ним общие механизмы развития: травма тазовой диафрагмы, хроническое повышение внутрибрюшного давления, несостоятельность соединительнотканных структур (ДСТ). Характерным предвходящим фактором является ретродивиация матки.

2. Выбор адекватного хирургического метода лечения цистоцеле определяется диагностикой анатомического положения тазовых органов и их состояния, наличия дефекта лобково-шеечной фасции, определения типа нарушения мочеиспускания, в том числе состояния сфинктера мочевого пузыря, особенно при обструктивном типе мочеиспускания, и выраженности клинических признаков ДСТ.

3. Основным принципом хирургической тактики при цистоцеле является восстановление анатомических и функциональных нарушений тазовой диафрагмы и органов малого таза. При отсутствии дефекта лобково-шеечной фасции наиболее эффективны вагинопексия в комбинации с кольпоперинеолеваторопластикой, при наличии дефекта — применение синтетических протезов в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой как основной или дополнительный этап операции.

126 ВЫВОДЫ.

1. Цистоцеле является одним из вариантов проявления пролапса гениталий, поскольку имеет общие механизмы развития: травма тазовой диафрагмы, хроническое повышение внутрибрюшного! давления, несостоятельность соединительнотканных структур (ДСТ). Важным предрасполагающим фактором является ретродивиация матки.

2. Наиболее информативными методами диагностики цистоцеле являются клинический и ультразвуковой. Характерными ультразвуковыми признаками центрального дефекта лобково-шеечной фасции служат: дислокация и гипермобильность уретрыдислокация задней стенки мочевого пузыря в покое и при пробе Вальсальва ниже уровня нижнего края лонадеформация задней стенки мочевого пузыря в виде остроугольного треугольника.

3. Для выбора адекватного метода хирургической коррекции цистоцеле необходимо уточнить наличие или отсутствие дефекта лобково-шеечной фасции, степень тяжести цистоцеле и пролапса гениталий в целом, степень тяжести ДСТ и вид нарушения мочеиспускания.

4. Основным принципом хирургического лечения цистоцеле является восстановление анатомо-функциональных нарушений тазовой диафрагмы и органов малого таза в целом, а также дефектов лобково-шеечной фасции.

5. При отсутствии дефекта лобково-шеечной фасции наиболее эффективна вагинопексия в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой (96,8%). При наличии дефекта фасции оптимальным решением является использование синтетических материалов. Эффективность применения последних при коррекции цистоцеле достигает 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выбора метода хирургической коррекции цистоцеле на этапе клинического обследования необходимо провести оценку состояния соединительной ткани пациентки, выявить наличие дефектов лобково-шеечной фасции, определить тип нарушения мочеиспускания, оценить состояние внутренних половых органов и провести бактериологическое исследование мочи у женщин, предъявляющих жалобы на затрудненное мочеиспускание.

2. На этапе ультразвукового обследования следует произвести оценку состояния мочевого пузыря, уретро-везикального сегмента, лобково-шеечной фасции, сфинктера уретры, особенно и пациенток с обструктивным мочеиспусканием.

3. Пациенткам с цистоцеле, страдающим ургентным недержанием мочи или смешанными формами инконтиненции, показано проведение уродинамического исследования.

4. Выбор объема хирургического вмешательства у пациенток с цистоцеле должен определяться возрастом больной, наличием сочетанной гинекологической патологии, состоянием соединительной ткани женщины, характером функциональных нарушений со стороны мочевого пузыря, наличием дефектов лобково-шеечной фасции.

5. У пациенток с дефектом лобково-шеечной фасции и дисплазией соединительной ткани тяжелой степени для коррекции цистоцеле должны применяться синтетические протезы.