Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями

Наиболее частой причиной (85% случаев) развития нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК) является аневризматическая болезнь головного мозга (Gijn J., Rinkel G. J. E., 2001). Распространенность этого заболевания в нашей стране достоверно не известна, но по данным M.S. Greenberg (2001), около 5 млн. североамериканцев имеют аневризмы головного мозга, разрывы которых ежегодно случаются приблизительно у 30 тысяч человек.

Несмотря на высокий уровень диагностики, хирургического обеспечения, внедрение современных технологий результаты лечения при аневризма-тическом САК существенно за последние годы не изменились. 10−12% пациентов погибают от него до поступления в стационар. Общая летальность при этом заболевании, включая умерших на догоспитальном этапе, колеблется от 25 до 67%, в среднем составляя 51% (Schievink W.I. и соавт., 1995; Hop J.W. и соавт. 1997; Kassel N.F. и соавт. 1990). Среди выживших около одной трети остаются глубокими инвалидами. Только 31% пациентов, перенесших САК, отмечают отсутствие снижения качества жизни в исходе заболевания (Нор J.W. и соавт. 1998).

Одной из основных причин летальности и инвалидизации является ишемия головного мозга вследствие развития так называемого «церебрального вазоспазма» или констриктивно-стенотической ангиопатии. По сводной статистике N. Dorsch (1994), ишемические осложнения при спазме встречаются у 31,5% больных. У 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу и у 32,6% - к возникновению стойких неврологических нарушений.

Неудовлетворительные результаты лечения обусловливают значительный интерес и усилия, прилагаемые в последние десятилетия для решения этой проблемы. Тем не менее, существующие и широко применяемые на данный момент подходы и методы лечения этого тяжелого осложнения далеко не всегда оказываются эффективными (Gijn J., Rinkel G. J. E., 2001). В частности, это относится к методу индуцированной артериальной гипертензии и гиперволемической гемодилюции, известному под названием «3-Н терапия» (Hypertension, Hypervolememia, Hemodilution). Данный способ лечения развившейся церебральной ишемии впервые начал широко применяться с середины 70-х годов и с тех пор прочно вошел в большинство рекомендаций по лечению пациентов с САК (Амчеславский В.Г. и соавт., 1999; Mayberg M.R. и соавт., 1994; Greenberg M.S., 2001).

Основным критерием эффективности проводимой ЗН-терапии является регресс возникающей на фоне церебральной ишемии неврологической симптоматики, достигаемый за счет увеличения мозгового кровотока при повышении гемодинамических показателей до их максимальных физиологических значений и улучшения микроциркуляции вследствие снижения вязкости крови при создании умеренной гемодилюции (Awad I.A. и соавт., 1987; Kassell N.F. и соавт., 1982; Levy V.I., Giannotta S.I., 1991).

Для реализации этих гемодинамических эффектов рекомендуется использование различных инотропных и сосудосуживающих препаратов и расширенный объем инфузионно-трансфузионной терапии с применением коллоидных и кристаллоидных растворов.

В основе идеи применения гиперволемической инфузионной терапии лежит реализация механизма Франка-Старлинга, что обеспечивает повышение производительных параметров сердца. Увеличение минутного объема кровообращения способствует возрастанию объемного мозгового кровотока и улучшению перфузии в ишемизированных участках головного мозга (Оуата К., Criddle L., 2004). Однако необходимость повышенной волемиче-ской нагрузки в рамках 3-Н терапии неочевидна, особенно при возможности достижения гипердинамического типа кровообращения за счет применения препаратов инотропного действия.

Цель исследования: оценить целесообразность и эффективность применения гиперволемической инфузионной терапии в условиях индуцированной артериальной гипертензии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии.

Задачи исследования.

1. Исследовать влияние нормоволемической и гиперволемической инфу-зионной терапии на показатели гемодинамики и гематокрит в условиях индуцированной артериальной гипертензии.

2. Изучить степень гидратации пациентов с констриктивно-стенотической ангиопатией при использовании у них различных подходов к ин-фузионной терапии.

3. Оценить взаимозависимость изменений гемодинамики и допплерогра-фических показателей мозгового кровотока в бассейнах стенозирован-ных сосудов при проведении гиперволемической и нормоволемической инфузионной терапии.

4. Сравнить частоту осложнений и ранние исходы лечения пациентов, получавших нормоволемическую и гиперволемическую инфузионную терапию.

Научная новизна.

Изучено влияние рекомендуемых для создания гиперволемии и нормо-волемии алгоритмов инфузионной терапии на гемодинамику, реологические свойства крови и допплерографические показатели мозгового кровотока в условиях индуцированной артериальной гипертензии. Произведена оценка изменений водных пространств организма в условиях гиперволемической и нормоволемической водной нагрузки. Исследована возможность применения гидроксиэтилкрахмала 200/0,5, как компонента 3-Н терапии у больных с констриктивно-стенотической ангиопатией. Осуществлена оценка эффективности применения гиперволемической и нормоволемической инфузионной терапии, проводимых на фоне индуцированной артериальной гипертензии, по исходам лечения в раннем периоде после регресса констриктивно-стенотической ангиопатии. Установлено, что использование избыточной водной нагрузки, как компонента 3-Н терапии, не приводит к улучшению результатов интенсивной терапии этой категории больных.

Практическая значимость.

Доказано, что применение гиперволемической инфузионной терапии с помощью синтетических коллоидных препаратов не оказывает длительного и существенного влияния на гемодинамику, а также на реологические свойства крови и (по данным транскраниальной допплерографии) не влияет на мозговой кровоток. Данное обстоятельство обусловливает возможность отказа от этого компонента 3-Н терапии у больных с констриктивно-стенотической ан-гиопатией.

Показано, что осуществляемая инотропная и вазопрессорная поддержка с целью создания индуцированной артериальной гипертензии и гиперкинетического типа кровообращения способна обеспечить необходимый для улучшения регионарного мозгового кровотока гемодинамический режим в нормоволемическом состоянии пациента.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гиперволемическая инфузионная терапия в условиях индуцированной артериальной гипертензии приводит к увеличению производительных параметров сердца, повышению артериального давления и снижению гематокрита. Однако этот эффект носит кратковременный характер, ограниченный периодом волемического действия коллоидного раствора.

2. На фоне индуцированной артериальной гипертензии нормоволемиче-ская инфузионная терапия кристаллоидными растворами не оказывает влияния на сформировавшийся гипердинамический тип кровообращения и способна обеспечить умеренную гемодилюцию.

3. При применении как гипер-, так и нормоволемической инфузионной терапии у больных с констриктивно-стенотической ангиопатией существенных изменений в степени гидратации, требующих целенаправленной коррегирующей терапии, не возникает.

4. Применение индуцированной артериальной гипертензии при нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока приводит к увеличению церебральной перфузии и способствует в ряде случаев регрессу неврологической симптоматики. При проведении гиперволемической инфузи-онной терапии увеличение церебральной перфузии после инфузии коллоидного раствора носит кратковременный характер и не оказывает влияния на состояние мозгового кровотока на протяжении всего периода лечения констриктивно-стенотической ангиопатии.

5. Применение гиперволемической инфузионной терапии не улучшает исходы лечения и не влияет на частоту возникновения осложнений у пациентов с констриктивно-стенотической ангиопатией. Апробация работы и реализация полученных данных.

Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (11−13.04.2005 г.). По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе в центральном журнале.

Результаты исследования внедрены в практику клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии. 9.

ВЫВОДЫ.

1. Сочетанное применение коллоидных и кристаллоидных растворов при проведении гиперволемической инфузионной терапии вызывает кратковременное увеличение сердечного и ударного индексов, повышение артериального давления и снижение гематокрита. Длительность эффекта ограничена периодом волемического действия коллоидного раствора.

2. Повышение артериального давления и производительных параметров сердца после инфузии коллоидного раствора в условиях нарушенной ауторе-гуляции приводит к увеличению линейной скорости кровотока, но эффект также носит кратковременный характер.

3. Гиперволемическая инфузионная терапия у больных с констриктивно-стенотической ангиопатией не приводит к гипергидратации организма и задержке жидкости во внеклеточном пространстве.

4. При индуцированной артериальной гипертензии и возникающем на ее фоне гипердинамическом типе кровообращения отказ от коллоидных растворов не приводит к снижению артериального давления, сердечного и ударного индексов. Использование при этом для поддержания объема циркулирующей крови кристаллоидных растворов обеспечивает умеренную гемодилюцию.

5. Исходы лечения и частота возникновения осложнений при применении гиперволемической и нормоволемической инфузионной терапии статистически не отличаются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При исходном нормоволемическом состоянии пациентов 3-Н терапию целесообразно начинать с постоянной инфузии дофамина, что обеспечивает быстрое увеличение не только церебрального перфузионного давления, но и возрастание производительных параметров сердца.

2. Воздействие индуцированной артериальной гипертензии на мозговой кровоток при начале 3-Н терапии целесообразно оценивать по данным транскраниальной допплерографии, сравнивая линейную скорость кровотока до начала инфузии дофамина и после достижения целевого давления в 180−200 мм рт.ст.

3. При проведении пациентам 3-Н терапии необходимо осуществлять мониторинг не только артериального давления, но и производительной функции сердца, что позволяет оценивать эффективность применения ино-тропных препаратов и корректно использовать центральное венозное давление в качестве показателя преднагрузки.

4. При проведении инфузионной терапии необходимо ориентироваться на нормальные значения центрального венозного давления, а не на их максимально допустимый уровень.

5. 3-Н терапию целесообразно прекращать при снижении средней линейной скорости кровотока до 160 см/с и ниже, что свидетельствует о регрессе констриктивно-стенотической ангиопатии и умеренной выраженности сужения просвета сосуда.

6. У больных с констриктивно-стенотической ангиопатией использовать гиперволемическую инфузионную терапию необязательно. Для поддержания нормоволемического статуса и стабильного объема циркулирующей крови достаточно ориентироваться на суточные потребности организма в жидкости из расчета 20−40 мл/кг, гидробаланс и клинические признаки степени гидратации пациентов.