Современные подходы у управлению эпидемическим процессом туберкулеза в условиях патоморфоза инфекции

Актуальность проблемы.

В последние годы прошлого столетия эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во всем мире и в России начала резко ухудшаться [18, 149, 162, 240]. В Западной Сибири, в том числе и в Омской области, в это время произошел беспрецедентный рост туберкулеза — показатель заболеваемости повысился в 2 раза [59, 82].

Ряд авторов в публикациях, касающихся в основном морфологии и клинических проявлений заболевания, указывают на отрицательные черты патоморфоза туберкулеза [37, 41, 94, 140, 180].

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России в последнее время обусловлено как социально-экономическими причинами (снижением государственного контроля, сокращением объема противотуберкулезных мероприятий, повышением уровня хронической патологии, увеличением потоков миграции, появлением новых групп риска среди населения), так и изменением свойств возбудителя болезни.

Современные исследования свидетельствуют о молекулярно-биологической мутации возбудителя: появлении дополнительного структурного гена, ранее неизвестной делеции, отвечающей за вирулентность и появление более агрессивных штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ), устойчивых к противотуберкулезным препаратам [50, 85, 147 190, 274, 285].

В этой связи большую актуальность приобретает проблема накопления резервуара инфекции за счет больных, выделяющих МБТ с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам [95, 188,281].

Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом всего населения, взросло число заболевших лиц из групп «повышенного риска», к коим относятся и медицинские работники. Заражение резистентными к противотуберкулезным препаратам штаммами микобактерий туберкулеза представляет для них первоочередную угрозу. Для решения госпитального аспекта проблемы необходимы дополнительные меры борьбы с туберкулезом, как с внутрибольничной инфекцией [66, 100].

Многие исследователи указывают на высокий риск инфицирования лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, особенно детей и подростков [88, 128]. Показатели заболеваемости в очагах туберкулеза в 6−10 раз превышают общий уровень заболеваемости населения [58, 79]. Однако, данные официальной статистики не полно отражают состояние заболеваемости туберкулезом в очагах инфекции. По мнению ряда авторов, рост заболеваемости населения туберкулезом свидетельствует о дефектах в оздоровительной работе в очагах инфекции [5, 63], заключающихся в некачественном проведении дезинфекции, изоляции, профилактического, стационарного и санаторного этапов лечения больных туберкулезом и «контактных» лиц.

Современные информационно-аналитические системы являются основой успешной профилактики заболеваемости [15, 29, 91]. В настоящее время в медицине широко используются подходы таких междисциплинарных областей знаний, как учение о системах, общая теория управления, появились новые понятия: «управление здоровьем населения», «управление заболеваемостью». Функционирование систем эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля, по мнению ряда авторов, является необходимым условием успешной борьбы с любой инфекцией [12, 29, 143].

Существующую систему анализа и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в настоящее время нельзя считать завершенной, она требует коррекции в соответствии с изменившимися параметрами эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза [31, 69, 56].

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, научное обоснование подходов к управлению туберкулезной инфекцией является в настоящее время одной из приоритетных научных проблем профилактической медицины, имеющей важное социально-экономическое и хозяйственное значение, что определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и контроля заболеваемости туберкулезом в условиях патоморфоза инфекции.

Основные задачи исследования:

1 .Определить тенденции эпидемического процесса на территории с высоким уровнем распространенности туберкулеза (1992;2011 г. г.).

2.На основе анализа эпидемического процесса выявить особенности современного патоморфоза туберкулезной инфекции.

3.Пред ставить эпидемиологическую и медико-социальную характеристику источников возбудителя туберкулезной инфекции.

4.Провести оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза.

5. Оценить риск заболевания туберкулезом «контактных» лиц в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в зависимости от лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

6.Разработать алгоритм противоэпидемической работы в очагах туберкулеза.

7.На основе анализа заболеваемости туберкулезом групп высокого риска, предложить дополнительные критерии для определения профессионального характера заболевания туберкулезом.

8.Обосновать и разработать модель системы управления эпидемическим процессом туберкулеза (эпидемиологического надзора и контроля) в условиях современного патоморфоза туберкулезной инфекции. Научная новизна.

Сформулировано представление о современных тенденциях развития туберкулеза, характеризующихся значительными изменениями количественных и качественных характеристик эпидемического процесса, определяющихся изменениями социально-экономических условий, системы профилактических и лечебных мероприятий и эволюцией патогенных свойств возбудителя.

Предложены дополнительные меры профилактики и критерии определения профессионального характера заболевания туберкулезом, учитывающие возможность заражения медицинских работников неспециализированных медицинских организаций.

Установлены количественные характеристики зависимости заболеваемости лиц из эпидемических очагов туберкулезной инфекции от объема и качества противоэпидемических мероприятий, а также лекарственной устойчивости возбудителя.

Выявлена неадекватность противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза современной эпидемиологической ситуации, сформулированы требования к системе и организации противоэпидемических мероприятий в условиях патоморфоза инфекции.

Обоснованы и предложены подходы к информационно-методическому обеспечению системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, на основе межведомственного взаимодействия медицинской, фтизиатрической служб и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека в целях реализации эффективной системы эпидемиологического надзора.

Разработанная современная модель эпидемиологического надзора и контроля туберкулеза, учитывающая особенности патоморфоза инфекции и структурно-функциональные изменения в системе здравоохранения, является научно обоснованной частью стратегии борьбы с туберкулезом в настоящее время.

Практическая значимость.

Реализация предложенной регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией позволила проводить мониторинг эпидемиологической ситуации, обосновывать эпидемиологический диагноз и использовать его для принятия действенных противоэпидемических мер.

Внедрение в практику работы фтизиатрической службы методических рекомендаций, касающихся эпидемиологического надзора и контроля инфекции позволило повысить уровень знаний и умений медицинских работников в области применения терминологии и подходов к организации профилактической и противоэпидемической работы.

Реализация предложений по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий у детей способствовала повышению их эффективности в связи с более полным выявлением источников туберкулезной инфекции у детей.

Использование в оперативной работе электронных баз данных на лиц, заболевших активными формами туберкулеза, в том числе детей, значительно снизило трудозатраты на всех этапах прохождения и обработки информации, повысило качество оперативного анализа.

Постоянный мониторинг (microbiological monitoring) спектра устойчивости МБТ к ПТП, у бактериовыделителей на территории Омской области позволяет назначать соответствующие режимы лечения больных и контактных с ними лиц, а также планировать достаточное обеспечение противотуберкулезными препаратами.

Предложенный нами метод обнаружения микобактерий в воздушной среде служит дополнительным критерием, подтверждающим профессиональный характер заражения сотрудников, медицинских учреждений.

По результатам исследования разработаны:

1. Нормативные документы региональных и муниципальных органов власти, Министерства здравоохранения Омской области и управления здравоохранения г. Омска, Центра эпидемиологии и гигиены, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека:

— Постановление Главы администрации г. Омска № 111 «О мерах по профилактике распространения заболевания туберкулезом» (1993);

— Программа неотложных мероприятий борьбы с туберкулезом в г. Омске на 1997;2000 гг." ;

Ведомственная целевая программа Омской области «Совершенствование противотуберкулезной службы Омской области на 2010;2012 гг.».

Приказы:

• № 354 от 24.12.1992 г. «Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске»;

• № 194 от 2.07.1993 г. «О совершенствовании помощи больным внелегочными формами туберкулеза в г. Омске»;

• № 411/34 от 02.12.1994 г. «По учету и статистической отчетности впервые выявленных форм туберкулеза»;

• № 97/434 от 07.12.1995 г. «Дополнительные меры по раннему профилактическому выявлению больных туберкулезом»;

• № 326/35 от 16.10.1996 г. «О мерах профилактики заболеваний туберкулезом среди медицинских работников»;

• № 79/2 от 25.02.1999 г. Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске" и др.

2. В соответствии с данными приказами в практику здравоохранения внедрены следующие предложения:

— организация ежегодных плановых профилактических флюорографических осмотров населения с 15-ти летнего возраста, с 1992 года;

— сохранение 3-х кратной схемы противотуберкулезной иммунизации: вакцинации и ревакцинаций в возрасте 7 и 14 лет с 1996 года, вместо 2-х кратной по национальному календарю прививок;

— проведение 1 ревакцинации БЦЖ-вакциной детям до поступления в школу в период с 1993 по 1996 годы;

— повторная туберкулинодиагностика детям с сомнительными пробами перед ревакцинацией БЦЖ через 2−3 месяца;

— методика анализа результатов повозрастной туберкулинодиагностики и показателя первичного инфицирования, двойной контроль за своевременным дообследованием детей в ПТД со стороны педиатрической и фтизиатрической служб;

— схемы лечения больных туберкулезом без бактериовыделения и «контактных» с учетом лекарственной устойчивости к ПТД у источника инфекции;

— система контроля ежегодных флюорографических осмотров и введение дополнительных групп «риска» по туберкулезу (мигранты, беженцы, родильницы, неорганизованное население, проч.).

3. Определены задачи госпитальных эпидемиологов, разработан и внедрен комплекс мероприятий по профилактике нозокомиальных «вспышек» туберкулеза в лечебных учреждениях туберкулезного и нетуберкулезного профиля;

4. Изданы методические указания 3.1.6.008−04 «Выделение микобактерий туберкулеза из воздушной среды лечебных учреждений», Омск, 2004;

5. Подготовлены, утверждены Главным государственным санитарным врачом Омской области и внедрены в практику учреждений Омской области, Камчатского края, Ханты-Мансийского автономного округа:

— Методические рекомендации «Профилактика туберкулеза у сотрудников противотуберкулезных диспансеров», г. Омск, 2012 г.;

— Методические рекомендации «Профилактика туберкулеза в стационарах общего профиля», г. Омск, 2006 г.;

— Методические рекомендации «Организация эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией», г. Омск, 2012 г;

6. Комплексный план мероприятий по профилактике туберкулеза и организации противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на территории Омской области на 2011;2015 гг.;

7. Утверждено и внедрено информационное письмо «Поиск источников инфекции у инфицированных и заболевших туберкулезом детей» (Омск, 2004).

8. Утверждено и издано Омским ГУ ЗАО информационное письмо «Совершенствование организации выявления, лечения и реабилитации, больных туберкулезом органов дыхания из дезадаптированных групп населения», 2000 г;

9. Получен патент на изобретение «Метод выделения микобактерий туберкулеза из воздушной среды лечебных учреждений» № 2001 107 784, 2001 г.

10. Материалы работы использовались в информационных бюллетенях, методических письмах Минздрава Омской области, Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора по Омской области, использовались при депутатских слушаниях в Законодательном собрании Омской области.

11. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии и фтизиатрии Омской государственной медицинской академии.

12. Материалы исследования использовались для создания электронной базы данных при подготовке технических заданий и программных средств, в т. ч. программ: «Вакцинопрофилактика», «Флюороосмотры», в целях совершенствования системы надзора за качеством противоэпидемических мероприятий и работы по профилактике туберкулеза в Омской области.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В 1992;2011 гг. произошли значительные изменения важнейших количественных и качественных характеристик эпидемического процесса туберкулеза. Показатели заболеваемости, смертности населения возросли (в 3, в 1,3 и в 2,8 раза соответственно), что свидетельствует о негативных тенденциях в патоморфозе инфекции, проявляющихся увеличением ее резервуара, возникновении множественной заболеваемости в группах высокого социального риска и определяет необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора и контроля.

2. Современные проявления эпидемического процесса туберкулеза свидетельствуют о широком распространении и недостаточной эффективности противотуберкулезных мероприятий, что способствует формированию эпидемических очагов туберкулеза, за счет бактериовыделителей микобактерий, устойчивых к антибактериальным препаратам, развитию эпидемического процесса с множественной очаговостью, к значительному повышению показателя заболеваемости лиц, проживающих в контакте с бактериовыделителями в семейных очагах туберкулеза.

3. Группой высокого профессионального риска заболевания туберкулезом являются медицинские работники, как противотуберкулезных учреждений, так и учреждений общей лечебной сети, в особенности в первые 3 года работы. Сложившаяся ситуация предполагает проведение мероприятий, направленных на улучшение условий работы и является основанием для введения дополнительных критериев определения профессионального характера заболевания туберкулезом.

4. Предложенная модель системы управления заболеваемостью базируется на информативной системе эпидемиологического надзора, учитывает особенности современного течения туберкулезной инфекции, структурно-функциональные преобразования системы здравоохранения и является частью стратегии борьбы с туберкулезом в настоящее время.

Апробация работы: Основные результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на многочисленных (28) городских и областных конференциях фтизиатров и эпидемиологов, XII съезде фтизиатров (Саратов, 1994 г.), межрегиональных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Сибири» (Омск, 2001;2004, 2008 г. г.), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Л. М. Маслова (Омск, 2006 г.), юбилейной научно-практической конференции фтизиатров с международным участием в Томске, 1999 г., на III съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров в Екатеринбурге (1998 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы социально-гигиенического мониторинга в Сибирском Федеральном округе» в Новосибирске, 2005 г., на Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза, Омск, 2011 г. и др.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 40 работ, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук — 16, моноавторских статей — 10. Изобретения зарегистрированы в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.01.2004, номера патентов 2 221 047, 4 175 517/14.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из обзора литературы, главы, представляющей материалы и методы исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 287 источников, включающих 156 работ отечественных и 131 иностранных авторов. Работа изложена на 255 страницах компьютерной верстки, содержит 44 таблицы и.

40 рисунков.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200 402 778.

ВЫВОДЫ.

1. В период с 1992 по 2011 годы основные эпидемиологические показатели характеризуют туберкулез как «массовое» заболевание. Значительно возросли показатели заболеваемости (с 43,10±1,93 на 100 тысяч населения до 130,6±2,83- Тпр.=+5,1%, р<0,001), болезненности (с 236,0±4,32 до 325,6±6,4 °/ооо (ь Тпр.=+3,4%, р<0,001) — смертности населения (с 10,6±0,69 до 28,5±1,24%ооо, Тпр.=+5,4%, р<0,001). В территории с высоким уровнем распространения туберкулеза признаки стабилизации основных эпидемиологических показателей появились лишь в 2010;11 годах.

2.Изменение количественных и качественных характеристик эпидемического процесса туберкулеза свидетельствует о негативном патоморфозе туберкулезной инфекции. Увеличилась частота выявления деструктивных форм туберкулеза легких: с 34,5±0,14% до 40,1±1,08% (р>0,05). В 3 — 4 раза увеличилось число остропрогрессирующих форм (казеозной пневмонии и милиарного туберкулеза), появились случаи врожденного туберкулеза и рецидивов заболевания у детей.

3.Патоморфоз туберкулезной инфекции проявился изменением характеристик этиологического фактора, стремительным ростом устойчивости противотуберкулезным препаратам. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам основной группы (гидразида изоникотиновой кислоты) за период исследования возросла в 6 раз. Установлено, что лекарственно устойчивыми к действию хотя бы 1 противотуберкулезного препарата являются МБТ в 66,9±0,97% (р<0,001).

4. Показатель заболеваемости туберкулезом зависит от ряда социально-экономических и медицинских факторов: обеспеченности туберкулезными койками, (г =0,64- р<0,001) — заболеваемости дисплазиями и врожденными пороками развития у детей, (г =0,64- р<0,001) — уровня онкологической заболеваемости, (г =0,76- р<0,001) — анемии беременных г =0,71- р<0,001, потребления основных продуктов питания (мяса, жиров) на душу населения, коэффициент корреляции при этом высокий: г =0,78- р<0,001.

5. В период социально-экономической нестабильности и резкого ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу «манифестными», опережающими повышение показателя заболеваемости на 1−2 года у остального населения, группами явились медицинские работники, лица, опекаемые в учреждениях социальной защиты, пациенты учреждений с длительным пребыванием в психоневрологических стационарах, дети и социально дезадаптированное население.

6. Характерной особенностью современного эпидемического процесса туберкулеза является концентрация инфекции в семейных очагах туберкулеза, которые сформированы в основном лицами мужского пола ((74,4+1,81%), с низким уровнем материального достатка, злоупотребляющими алкоголем (36,5±1,99%), в т. ч. и прибывшими из исправительно-трудовых учреждений (17,2±1,52%), р<0,001.

7. Уровень заболеваемости лиц, проживающих в контакте с больными-бактериовыделителями в семейных очагах туберкулеза, возрос на 501,4%) и достиг 1414,0±12,4 на 100 тыс. контактных (Тпр.=+2,7%, р<0,05) — индекс контагиозности — с 0,13%) до 0,34% (р <0,01). В очагах, сформированных больными туберкулезом, выделяющими устойчивые к ГИНК микобактерии, в сравнении с «чувствительными» очагами показатель заболеваемости туберкулезом контактирующих в 2,8 раза выше, в т. ч. детей — в 7,5 раз, подростков — в 18 раз, взрослых — в 3.3 раза, р<0,001).

8. Показатели, характеризующие эпидемический процесс туберкулеза среди детского населения находятся в прямой зависимости от показателей болезненности и «бациллярного ядра» взрослого населения (г =+0,84- г =+0,94- р<0,001) — показателя смертности лиц не зарегистрированных в диспансерах, г=+0,93- р<0,001), качества вакцинации новорожденных вакциной БЦЖ (г=+0,90- р<0,001).

9. Предложенный на основе нашей методики целенаправленный поиск источника инфекции у заболевших и инфицированных детей повысил результативность поиска до 78%, увеличить соотношение контактных детей, приходящееся на одного больного-бактериовыделителя с 1,2 до 2,1 (р<0,05).

Ю.Установлена статистически значимая обратная корреляционная связь между качеством противоэпидемических мероприятий и заболеваемостью контактных лиц в эпидемических очагах туберкулезной инфекции (г =-0,84 (Р=131,1- р<0,05). Разработанный метод индикации микобактерий туберкулеза в воздушной среде является критерием оценки санитарно-эпидемиологического состояния и контроля качества противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза и медицинских учреждениях.

11 .Предложенные нами дополнительные критерии определения профессионального характера заболевания туберкулезом, учитывающие возможность заражения медицинских работников неспециализированных медицинских организаций и включающие в себя лабораторное подтверждение характеристики МБТ у пациента и инфицированного работника, обследование пробой Манту и Диаскин-тестом, зафиксированные нарушения санитарно-противоэпидемического режима в лечебном учреждении способствовали улучшению качества противоэпидемических мероприятий в медицинских учреждениях и мер защищенности медицинского персонала. Реализация разработанного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий позволила снизить заболеваемость медицинских работников до спорадического уровня и установить профессиональный характер заболевания у 12% медицинских работников общей лечебной сети.

12. Разработанный алгоритм противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза позволил дифференцированно подходить к определению объема необходимых противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулеза, своевременно контролировать тенденции эпидемического процесса.

13. Усовершенствованная нами модель эпидемиологического контроля туберкулеза, базирующуюся на материалах эпидемиологического надзора, учитывающую особенности патоморфоза инфекции, структурно-функциональные изменения в системе здравоохранения позволила повысить степень управляемости эпидемическим процессом, что сказалось на снижении основных эпидемиологических показателей: заболеваемости, болезненности и смертности населения в регионе до средне-российского уровня. Реализация системы эпидемиологического контроля является современной стратегией управления заболеваемостью населения туберкулезом.

Практические рекомендации.

Органам законодательной и исполнительной власти:

— целесообразна разработка, финансовое обеспечение и полная реализация ведомственных и региональных целевых программ борьбы с туберкулезом, обоснованных материалами эпидемиологического надзора;

— необходима реализация государственных мер по повышению охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез и обеспечению изолированными жилищными условиями источников возбудителя инфекции.

Органам управления здравоохранения: Для эффективной работы по борьбе с туберкулезом необходима интеграция и адаптация международных программ, рекомендованных ВОЗ (DOTS и DOTS /PLUS) в общей системе мер, реализуемых в Российской Федерации;

— необходимо сохранение и развитие структуры противотуберкулезной службы, совершенствование ее функций и взаимодействия с учреждениями Роспотребнадзора и медицинскими организациями общей лечебной сети.

— необходимо улучшение состояния материально-технической базы противотуберкулезной службы (строительство нового здания противотуберкулезного диспансера в Омской области), с наличием профильных отделений, боксов, создание соответствующих условий в стационарах с учетом длительной изоляции и лечения больных, профилактики профессионального заболевания медицинских работников туберкулезом.

Учреждениям Роспотребнадзора, врачам-эпидемиологам:

С учетом сохраняющейся напряженной эпидемиологической обстановки по туберкулезу необходимо совершенствование взаимодействия со всеми медицинскими учреждениями и противотуберкулезной службой для обеспечения эффективного контроля проводимых противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Противотуберкулезным учреждениям, врачам-фтизиатрам:

— проводить оздоровление эпидемиологической ситуации в первую очередь за счет санации больных-бактериовыделителей и абациллирования контингента. Для этого необходимо интенсифицировать терапевтический этап лечения, широко применять коллапсотерапевтические и хирургические методы лечения, изоляцию больных-бактериовыделителей в туберкулезные стационары;

— разработать программу организационных и лечебных мероприятий для реабилитационного периода наблюдения больных активным туберкулезом;

— предупредительное лечение контактирующих с больными в семье и на производстве проводить с учетом лекарственной устойчивости МБТ к ПТП у источника возбудителя инфекции, в целях проведения контролируемого лечения шире использовать туберкулезные санатории и стационар для детей и подростков;

— использовать иммунологические методы обследования, в т. ч. диаскин-тест у детей с анормальными реакциями на туберкулин для исключения неспецифических реакций и определения показания для предупредительного лечения;

— систематически проводить мониторинг спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, определять степень их вирулентности, изучать молекулярно-генетические признаки циркулирующих штаммов;

— расширить круг контактирующих с источником инфекции лиц в семье и вне семьи, наблюдать и обследовать их на туберкулез не менее 2 лет с момента контактасовместно с учреждениями Роспотребнадзора использовать современные математические методы прогнозирования и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в каждой конкретной административной территории.

Учреждениям и медицинским работникам общей лечебной сети:

— с целью уменьшения частоты поствакцинальных осложнений использовать вакцину БЦЖ-М для вакцинации новорожденных по показаниям;

— продолжить работу по активному своевременному выявлению больных с помощью профилактических осмотров: флюорографии, туберкулинодиагностики, Диаскин-теста, метода простой бактериоскопии. Использовать скрининговые, экспедиционные формы активного выявления туберкулеза в отдаленных районах области.