Бальнеоингредиенты и интерференцтерапия при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка

Актуальность диссертационного исследования и уровень медико-социальной востребованности санаторных методов реабилитации пациентов с болезнями оперированного желудка обусловлены тем, что по данным разных авторов (Г.Р.Аскерханов, У. З. Загиров, А. С. Гаджиев, 1999; А. А. Михайлов, 2000; П. Н. Зубарев, 2001; М. И. Кузин, 2005; А. В. Калинин, 2007; В. И. Белоконев, Д. А. Заводчиков и соавт., 2009) в России и странах СНГ ежегодно выполняется до 100 000 операций на желудке, из которых более 50% - по поводу язвенной болезни. Последнее объясняет высокий процент постгастрорезекционных осложнений, сопровождающих различные способы резекции желудка и методы формирования желудочно-кишечного анастомоза. По сведениям Д. Ю. Воронова (2004), В. К. Гостищева (2007), Л. Ф. Тверитнева (2009) постгастрорезек-ционные синдромы развиваются в той или иной степени у 45−49% подобных пациентов, что в основном связано с развитием дуоденального рефлюкса вследствие утраты привратника, после традиционных резекций желудка, в частности, после удаления обширной части желудка," особенно в модификации Бильрот-И (Г.Д: Одишелашвили, 2008). Полемизируя с вышеприведенной точкой зрения, В. А. Овчинников (2002) — В.В. Пле-чев, В. М. Тимербулатов (2008) актуализируют демпинг-синдром, как проявление функциональной неполноценности соустий и потерю резер-вуарной функции культи желудка примерно у 60% пациентов, что у 35% из них неизбежно приводит к инвалидизации и снижению качества жизни. Анализируя данные тематических публикаций, следует указать конструктивный характер мониторинга функциональных нарушений при повторном хирургическом лечении возникших демпинг-реакций (В.Н. Репин, 2006; С. Н. Стяжкина, 2008). Так, например, В. Н. Сурнина (2008) указывает на то, что в отдаленном постоперационном периоде функциональные нарушения в виде демпинг-синдрома проявлялись в виде резкого увеличения времени эвакуации жидкости из культи желудка как после резекции по Ру, так и после резекции по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Одновременно аппаратные методы современного ультразвукового мониторинга обнаруживали дуоде-нальногастральный рефлюкс у 48,4% подобных больных. Считая синдром оперированного желудка следствием врачебных тактико-технологических просчетов при резекции желудка, П. С. Бакулин (2006) приводит статистически достоверные данные, свидетельствующие о том, что резекцию желудка (как одну из наиболее широко применяемых операций в ургентной хирургии пилородуоденальных язв) нельзя признать удовлетворительной, т. к. частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достигает 30%, а показатели качества жизни прооперированных по этому методу больных остаются низкими: Все вышеизложенное является достаточной мотивировкой пристального научного рассмотрения вопросов целесообразности проведения реабилитационных мероприятий на различных этапах (госпитальном, поликлини-ческом, санаторно-курортном) восстановления объективных показателей здоровья названного контингента постоперационных больных. Однако, по свидетельству ведущих российских курортологов (М.В. Никитин, 2007; И. П. Бобровницкий, 2008; В. Д. Остапишин и соавт., 2009) до настоящего времени существует реальная социальная невостребованность санаци-онных возможностей природных и преформированных физических лечебных факторов рекреационных зон, в т. ч. черноморских курортов Краснодарского края, для выстраивания методически грамотной врачебной тактики единых подходов оздоровления лиц с демпинг-синдромом оперированного желудка. В этой связи актуальность дополнительного проведения теоретико-изыскательских работ и их реализация в рамках затронутой проблемы была сочтена нами достаточно обоснованной.

Степень разработанности проблемы определяется не только глубокими теоретическими исследованиями отечественных и зарубежных авторов, позволяющими дифференцировать функциональное состояние культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов после первичной резекции в зависимости от метода операции и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза (Б. Б. Капустин, 2010), но и избежать почти в 60% (на этапе формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции), так называемые, пилорусмо-делирующие желудочно-кишечные анастомозы в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности (З.М. Сигал, 2007; Ф. А. Черноусов, 2008; О. В. Галимов, 2009). Вместе с тем, Т. Т. Сабиров (2000), З. Т. Ширинов (2005), А. П. Швальб (2006), а также ряд зарубежных авторов (F. Dubois, 2000; M.W. Mullholand, 2006; R.J. Verdu et al, 2007) не считают нужным оттенять (как единственный приоритетный фактор медицинской помощи) перспективность применения трубчатой резекции желудка при изолированных (демпинг-синдром) и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнениях, требующих хирургической коррекции, уповая на общие терапевтические подходы к лечению демпинг-синдрома оперированного желудка. Консолидируясь с подобной точкой зрения, группа западно-европейских терапевтов-экспертов ВОЗ (P. R. McNally, К. Е. Sherman, R. Shrestha, G.T. Everson, P.E. Tanner, et al.) инициировали введение в Международную статистическую классификацию болезней и проблем, звязанных со здоровьем (Десятого пересмотра) отдельный подраздел К91.1 по МКБ-Х, который был номинирован как «Синдромы оперированного желудка» (демпинг, постгастроэктомический, постваготонический). В этой связи ученые Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии (Е.В. Гусакова, С. Н. Серебряков и соавт., 2005) указывают, что почти 10% в структуре заболеваемости населения РФ болезнями органов пищеварения приходится на пациентов, страдающих вышеуказанными синдромами. При этом, В. Д. Водолагин (2007) и A.C. Логинов (2008) подчеркивают, что нередко протекающие сочетано эти синдромы обнаруживаются, преимущественно, у лиц в возрасте 30−50 лет, поражая наиболее трудоспособную часть экономически активного населения России.

Целью исследования являлись: научный анализ, разработка и внедрение в практику деятельности здравниц Сочи модифицированной методики санаторно-курортной реабилитации больных с демпинг-синдромом оперированного желудка при обязательном включении в их индивидуальные схемы восстановительного лечения местных галогенсо-держащих природных минеральных вод, процедур интерференцтерапии и авторских инноваций в климато-, ландшафтолечении этих пациентов.

Предметом исследования была представленная (за последние 8−10 лет) в тематических публикациях динамика концептуальных приоритетов и методологических приемов совершенствования технологий санаторной реабилитации больных, страдающих демпинг-синдромом после оперативных вмешательств на желудке.

Объект исследования представлял собой целенаправленное изучение в период 2005;2010 годов совокупных характеристик деятельности специализированных ЛПУ, в т. ч. ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар) и сочинских здравниц «Волна», «Тихий Дон» и «Ставрополье» как действенного методологического инструментария, используемого для достижения позитивного саногенетического эффекта у названного контингента пациентов при использовании немедикаментозных схем их лечения.

Гипотеза исследования: представленное нами научное моделирование алгоритма терапевтической антиципации (т.е. теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) в здравницах Краснодарского края этапов купирования демпинг-синдрома у больных, перенесших не ранее, чем 2 месяца назад оперативное вмешательство (удаление обширной части желудка, особенно в модификации Бильрот-П) может быть достаточно эффективным, если: а) проведено мультиатрибутивное задействование гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора и других одновалентных галогенов (в частности, йода) сочетано с процедурами интерференцтерапии на аппарате «Интерфератор-вектор-автоматика» фирмы «Мела» с чередованием частот 100−120 Гц и 40−60 Гц ежесекундно в течение 5−7 минут для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка (К 91.1 по МКБ-Х) — б) использованы оригинальные авторские инновации в курортной климатотерапии (когда экспозиция сухих, влажных и сырых теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных воздушных ванн корректировалось в сторону увеличения их обычной продолжительности, а назначение солнечных ванн изучаемым группам больных будет основываться, в период проведения настоящего исследования, на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой, части солнечного спектра).

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: — провести кластерифицированную оценку и ранжирование факторов, формирующих уровень социальной востребованности (по материалам обзора тематических источников) качественных бальнеохарактери-стик отечественных и мировых курортов, а также физиотерапевтических инноваций при разработке новых методологических подходов к реабилитации в учреждениях здравоохранения или санаториях пациентов с синдромами оперированного желудка;

— провести научное моделирование алгоритма терапевтической антиципации (теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) в здравницах Краснодарского края этапов купирования демпинг-синдрома;

— выделить сущностные отличия принципов ординарных и авторских схем санаторной коррекции реологических свойств крови и показателей углеводного обмена у изучаемого контингента пациентов;

— научно обосновать лечебно-профилактическую мультипликативность авторских режимов назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтерапии для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка;

— определить достоверную позитивную динамику показателей окси-генации крови и степени регенерации микроциркуляторного русла в ткани наружного рубца пациентов, с синдромами оперированного желудка (в сравнении авторских инноваций и тривиальных методик, курортной климато-, ландшафтотерапии);

— доказать высокую научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики мультипликативного использования авторских схем природных бальнеопроцедур, та-лассолечения и интерференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа эффективности санаторно-курортной реабилитации пациентов, страдающих различными проявлениями демпинг-синдрома оперированного желудка. Использовались методологические подходы, сформированные в этом ключе научными трудами (1989;2009 годы) российских специалистов по терапии, хирургии, курортологии и восстановительной медицине: В. Т. Ивашкиным, В. И. Шумаковым, И. А. Балабановой, В. М. Боголюбовым, А. И. Мартыновым, Е. И. Жаровым, Е. И. Сорокиной и др.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005;2010 годы):

1. Впервые проведено научное моделирование алгоритма терапевтической антиципации (теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) в здравницах Краснодарского края этапов купирования демпинг-синдрома.

2. Впервые выделены сущностные отличия принципов ординарных и авторских схем санаторной коррекции реологических свойств крови и показателей углеводного обмена у изучаемого контингента пациентов.

3. Впервые научно обоснована лечебно-профилактическая мультипликативность авторских режимов назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтера-пии для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, заключается в авторской (ранее не встречавшейся в отечественных и иностранных публикациях) методике задействования природных и преформированных физических лечебных факторов российских черноморских курортов для достижения позитивной динамики показателей оксигенации крови и степени регенерации микроциркуляторного русла в тканях наружного рубца пациентов с синдромами оперированного желудка (в сравнении качества предложенных инноваций и тривиальных методик курортной климато-, ландшафтоте-рапии).

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является авторская технология кластерифицированной оценки и ранжирования факторов, формирующих уровень социальной востребованности бальне-охарактеристик отечественных и мировых курортов, а также физиотерапевтических инноваций при разработке новых методологических подходов к реабилитации в учреждениях здравоохранения или санаториях пациентов с синдромами оперированного желудка.

Практическая значимость. и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК по медицинским наукам).

Основная, практическая значимость научного исследованиядля специальности 14.03.11 базируется на-полученной за период с 2005 по 2010 годов достоверной (р<0,05) научно-прикладной значимости и результативности обновленной врачебной тактики мультипликативного использования авторских схем природных бальнеопроцедур, талассоле-чения и интерференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: «разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т. е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005;2010 годов: в ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (350 062, Россия, г. Краснодар, ул. Первого Мая, д. 167- акт внедрения № 74 от 06.09.2010) — в санатории «Ставрополье» (354 008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64- акт внедрения № 40 от 07.09.2010) — в санатории «Волна» (354 024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6- акт внедрения № 69 от 07.09.2010) — в санатории «Тихий Дон» (354 200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Кольцевая, 10- акт внедрения № 21 от 06.09.2010). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354 200^ Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д.11- акт внедрения № 32 от 08.09.2010).

Структура и объем работы. Диссертационная" работа состоит из введенияглавы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблемеглавы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных- 3-х глав собственных исследованийзаключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 47 зарубежных источников), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев черноморского побережья Кубани. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлены (по материалам обзора тематических источников): кластерифицированная оценка и ранжирование факторов, формирующих уровень социальной востребованности качественных бальнеохарактеристик отечественных и мировых курортов, а также физиотерапевтических инноваций при разработке новых методологических подходов к реабилитации в учреждениях здравоохранения или санаториях пациентов с синдромами оперированного желудка.

Выводы.

1. Кластерификация и ранжирование факторов, формирующих уровень социальной востребованности качественных бальнеохарактеристик отечественных и мировых курортов (по материалам обзора тематических источников), обязывают не только констатировать отсутствие унифицированных методик санаторной реабилитации больных с различными клиническими проявлениями демпинг-синдрома оперированного желудка, но и инициируют необходимость изыскания нового методологического инструментария задействования здравниц, в т. ч. Черноморского побережья Краснодарского края, для эффективного восстановительного лечения больных с названными осложнениями (К 91.1 по МКБ X).

2. Внедрение во врачебную практику разработанных нами принципов моделирования алгоритма терапевтической антиципации позволило научно обосновать приемы теоретико-практического предвосхищения благожелательного реабилита-ционного исхода в здравницах процесса купирования ведущих клинико-функцио-нальных проявлений демпинг-синдрома, когда у 94−96% больных основной группы наблюдения исчезали проявления раннего демпинг-синдрома (разлитые боли в проекции сердца через 10−15 мин. после приема пищи, обильный пот, чувство жара, сопряженное с учащенным сердцебиением и распирающими болями в верхней части живота), а также симптоматика позднего демпинг-синдрома в виде купирования резкого чувства голода, урежения ритма сердечных сокращений, снижения АД, дрожи, бледности и острой боли (сосущего характера) в верхней части живота.

3. Выделенные нами сущностные отличия принципов ординарных и авторских схем санаторной коррекции демпинг-синдрома оперированного желудка позволили компенсировать изначально деформированный показатель гликолизированного гемоглобина НЬА1 со значений 3,86— 4,41% до 5,92±0,04% (у больных из основной группы наблюдения с проявлениями раннего демпинг-синдрома) и у больных с поздним демпинг-синдромом до уровня 4,95±0,13 (при N=4,5−6,1%), а также восстановить изначально сниженный показатель фибринолитической активности плазмина (с 6,2 мм² до 9,8±0,6 мм2) при раннем демпинг-синдроме и с 6,1

О О мм" до 9,5±0,4 мм" при позднем демпинг-синдроме.

4. Научно обоснованная нами лечебно-профилактическая мультипликативность авторских режимов назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтера-пии была использована в рамках исследования для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта, когда концентрация СДЗ+ и СД4+ по завершению санаторно-курортного этапа приблизилась к нормальным значениям, что свидетельствовало о затухании воспалительного очага в послеоперационной рубцовой ткани у пациентов основной группы наблюдения с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка.

5. Достоверное статистическое сравнение результатов авторских инноваций и тривиальных методик курортной климато-, ландшафтоте-рапии позволило определить на отечественном аппарате ЛАКК-02 и ЛДФ-граммах достоверную позитивную динамику показателей оксиге-нации крови и степени регенерации микроциркуляторного русла, когда у больных основной группы произошло не только снижение миогенного тонуса рубцовых тканей с изначальной (2,61 отн.ед.) величины амплитуды до 2,18−2,19 отн.ед. при выписке из здравниц Сочи, но и произошло обретение в ткани наружного рубца (при итоговом созревании соединительной ткани в рубцовую) равных значений NF и СБ-долей амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока, как объективного критерия образования новой сети капилляров.

6. Высокая научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики мультипликативного использования авторских схем природных бальнеопроцедур, талассоле-чения и интерференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка подтверждается тем, что, во-первых, со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия из санаториев — баз исследования в 2005;2010 годах было выписано почти в 3 раза больше пациентов из основной группы наблюдения, чем из контрольнойа во-вторых, тем, что качество жизни через 1 год по критериям Nottingham Healthe Profile (снижение болевого синдрома, нормализация сна, эмоциональных реакций физической активности) пациентов из основной группы наблюдения было на 30−35% выше, чем у больных из контрольной группы наблюдения, которые проходили реабилитацию по поводу демпинг-синд-рома оперированного желудка с помощью стандартных медикаментозных схем.

Рекомендации.

Целесообразность расширенного использования авторских методик купирования в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка определяется соблюдением этапности применения следующего методологического инструмен-тария: а) мультиатрибутивного задействования гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора и других одновалентных галогенов (в частности, йода) природной минеральной воды «Лазаревская» (как при питьевых режимах, так и в виде общих минеральных ванн) сочетано с процедурами интерференцтерапии на аппарате «Интерфератор-вектор-авто-матика» фирмы «Мела» с чередованием частот 100−120 Гц и 40−60 Гц ежесекундно в течение 5−7 минут для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка (К 91.1 по МКБ-Х) — б) использованием оригинальных авторских инноваций в курортной климатотерапии (когда экспозиция сухих, влажных и сырых теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных воздушных ванн корректируется в сторону увеличения их обычной продолжительности, а назначение солнечных ванн изучаемым группам больных основывается на индивидуальных особенностях течения названного заболевания у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра).

Заключение

Актуальность диссертационного исследования и уровень медико-социальной востребованности санаторных методов реабилитации пациентов с болезнями оперированного желудка обусловлены тем, что по данным разных авторов в России и странах СНГ ежегодно выполняется до 100 ООО операций на желудке, из которых более 50% - по поводу язвенной болезни. Последнее объясняет высокий процент постгастроре-зекционных осложнений, сопровождающих различные способы резекции желудка и методы формирования желудочно-кишечного анастомоза. По сведениям Д. Ю. Воронова (2004), В. К. Гостищева (2007), Л. Ф. Тверитнева (2009) постгастрорезекционные синдромы развиваются в той или иной степени у 45−49% подобных пациентов, что в основном связано с развитием дуоденального рефлюкса вследствие утраты привратника после традиционных резекций желудка, в частности, после удаления обширной части желудка, особенно в модификации Бильрот-П Однако, по свидетельству ведущих российских курортологов до настоящего времени существует реальная социальная невостребованность са-национных возможностей природных и преформированных физических лечебных факторов рекреационных зон, в т. ч. черноморских курортов Краснодарского края, для выстраивания методически грамотной врачебной тактики единых подходов оздоровления лиц с демпинг-синдромом оперированного желудка. В этой связи актуальность дополнительного проведения теоретико-изыскательских работ и их реализация в рамках затронутой проблемы была сочтена нами достаточно обоснованной. Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: — провести научное моделирование алгоритма терапевтической антиципации (теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) в здравницах Краснодарского края этапов купирования демпинг-синдрома;

— выделить сущностные отличия принципов ординарных и авторских схем санаторной коррекции реологических свойств крови и показателей углеводного обмена у изучаемого контингента пациентов;

— научно обосновать лечебно-профилактическую мультипликативность авторских режимов назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтерапии для достижения спазматического и иммуностимулирующего эффекта у больных с ранними и поздними клиническими формами проявления демпинг-синдрома оперированного желудка;

— определить достоверную позитивную динамику показателей оксигена-ции крови и степени регенерации микроциркуляторного русла в ткани наружного рубца пациентов с синдромами оперированного желудка (в сравнении авторских инноваций и тривиальных методик курортной климато-, ландшафтотерапии);

— доказать высокую научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики мультипликативного использования авторских схем природных бальнеопроцедур, талассоле-чения и интерференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка.

Предметом исследования была представленная (за последние 8−10 лет) в тематических публикациях динамика концептуальных приоритетов и методологических приемов совершенствования технологий санаторной реабилитации больных, страдающих демпинг-синдромом после оперативных вмешательств на желудке.

Объект исследования представлял собой целенаправленное изучение в период 2005;2010 годов совокупных характеристик деятельности специализированных ЛПУ, в т. ч. ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар) и сочинских здравниц «Волна», «Тихий Дон» и «Ставрополье» как действенного методологического инструментария, используемого для достижения позитивного саногенетического эффекта у названного контингента пациентов при использовании немедикаментозных схем их лечения.

Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора две рандомизированные группы больных (основная и контрольная), из которых основная (п=286, р<0,05) направлялась (не ранее 1−2 мес. после оперативного вмешательства при резекции по Бильрот II, чаще всего, по поводу язвенной болезни желудка) на санаторное лечение в ведущие кубанские здравницы, а контрольная группа наблюдения (п=278, р<0,05) проходила по месту жительства поликлинический этап постоперационной реабилитации согласно действующих федеральных стандартов. Базами исследования выступали: ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар, ул. Первого Мая, д. 167), НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354 200, Россия, Лазаревский район курорта Сочи, ул. Лазарева, 11) — санаторий «Волна» (Хостинский район курорта Сочи, ул. Краснопо-лянская, 6) — санаторий «Тихий Дон» (354 200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район курорта Сочи, ул. Кольцевая, 10) — санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи, ул. Волжская, 64). Комплектование обеих групп наблюдения проходило методом непреднамеренного отбора с соблюдением общероссийского стандарта рандо-мизирования единиц наблюдения (по возрасту, полу, образованию, профессии, длительности и давности, как основного, так и сопутствующего заболеваний).

Объективизацию результатов исследования проводили по состоянию показателей реологических свойств крови, что осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 2000) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, которое предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. При параллельном обследовании больных основной и контрольной групп наблюдения пользовались следующими диагностическими методами: 1) динамикой показателей углеводного обмена, в т. ч. гликолизированного гемоглобина (по реакции с тиобарбитуровой кислотой) — уровнем суточной глюкозу-рии (проба Гайнеса) — 2) стандартизированной семиотикой терапевтической идентификации клинико-функциональных проявлений раннего демпинг-синдрома (возникновение через 10−15 мин. после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд, головной боли и головокружений, разлитой боли в проекции сердца, чувства жара, обильного пота, учащенного сердцебиения, распирания и боли в верхней части живота, завершающихся, как правило, поносами при коликообразной боли в проекции сигмовидной и прямой кишки), а также позднего демпинг-синдрома (кроме резкого чувства голода, появление острой боли «сосущего» характера) в верхней части живота, дрожи во всем теле, бледности, резкого урежения ритма сердечных сокращений на фоне внезапного снижения артериального давления и др.). При этом спазмалитический эффект предлагаемых инноваций санаторно-курортного лечения подобных пациентов контролировался современной медико-диагнос-тической аппаратурой, для чего по методике П. П. Бакшинского (2001) использовали анализатор JIAKK-02 (Россия), где канал оптической тканевой ок-симетрии (ОТО) предназначен для оценки in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения. Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенированных (НЮ2) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови эпидермиса, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. В канале ОТО применялись для зондирования дермы послеоперационного шва лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0,65 мкм (красная область спектра). Глубина зондирования ткани на указанных длинах волн излучений составляла 1−3 мм, т. е. в зону обследования попадали мелкие венулы, артериолы, арте-риовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода 5802 = 802 / М, где М — средняя перфузия. Параметр 5Б02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови' (перфузией) в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, т. е. этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Наиболее наглядно взаимосвязь между перфузией и сатурацией проявлялся при окклюзионной пробе с давлением 220 мм рт. ст. в течении 180 секунд, когда блокировал приток и отток крови в эпидермальную ткань и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови. В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани дУ =80 210

8021 / Мисх., где 8021° и 8021 — соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии Ш) и в процессе окклюзии (время I), Мисх. -средняя перфузия до окклюзии. Величина дУ определялась при временах 11 = 15 сек. и Ь=180 сек. от начала окклюзии. Указанные времена 15 сек. и 180 сек. сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме. Кроме этого, на ЛДФ-граммах (при использовании методики М. В. Жидкова и Н. С. Васильева, 2002) оценка функционирования мик-роциркуляторного русла проводилась по следующим показателям ЛДФ: показателю микроциркуляции (М), его разнице в околораневой и симметричной зонах (ДПМ), амплитудно-частотному спектру. Наиболее значимыми в диагностическом плане являлись медленные колебания кровотока — зона LF-ритма (диапазон частот 0,05−0,15 Hz) — быстрые колебания — зона HF-ритма (диапазон частот 0,2−0,4 Hz) и пульсовые колебания — зона CF-ритма (диапазон частот 0,8−1,5 Hz). При анализе амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм ввиду выраженной индивидуальности изменений у наблюдаемых пациентов проводилось сравнение вклада трех основных участков спектра, характеризующих пассивные и активные механизмы регуляции местного кровообращения LF, HF и CF. Оценивался амплитудно-частотный компонент миогенного тонуса по формуле о/Ам, где Ам — амплитуда в зоне LF-ритма. Для идентификации времени реактивного течения послеоперационного периода (как в стационаре, так и в здравницах — базах исследования) изучались показатели иммунитета по двухэтапному принципу, когда субпопуряции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью моно-клональных антител серии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig» (США). Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СБЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), а IgA, IgM, IgG сыворотки крови определяли методом радиальной имму-нодиффузии по G. Mancini и соавт. с помощью стандартных антиимму-ноглобулиновых сывороток. Качество жизни оценивали с помощью опросника «Nottingham Healthe Profile» (NHP). Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерного пакета программ STATIST1CA 5.0 for WINDOWS ХР (StatSoft Inc, USA). Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента.

Комментируя назначение климатопроцедур по модифицированным нами методикам (схема 1.), следует отметить, что экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных) воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур базировалась на научном обосновании (Б.Л.Винокуров, 2004; А. В. Швайко, 2007;

М.Р.Толмачева, 2009) термина «конвективность таласеопроцедур» как процесса природной дозированной передачи энергии путем теплоты солнечных лучей, неравномерно нагретой толщи морской воды или естественными колебаниями (перемещениями) прибрежных воздушных масс. Назначение процедур ЛФК изучаемому контингенту пациентов проводилось по методикам Р. А. Дмуховского и соавт. (2005) на фоне сочетан-ного назначения морских процедур и лечебной физкультуры в форме физических упражнений в воде. Подобные процедуры выполнялись в акватории лечебного пляжа здравницы (в летнее время при ^ морской воды не ниже 23°), либо в закрытом бассейне при неблагоприятных погодных условиях. Для этого в воде выполняли поворот туловища на 90° (вправо-влево) в медленном темпе и сгибание позвоночника в поясничном отделе (наклоны вперед-назад, в стороны). Для наращивания мышечной силы поперечно-полосатой мускулатуры брюшной стенки пациенту предлагалось энергично грести руками при фиксации ног у бортика бассейна (стремясь отплыть от него). Общее время подобной процедуры не превышало 20 минут при названной температуре воды и проводились они в дни, свободные от общих минеральных ванн. Физиотерапевтические процедуры назначались пациентам с клиническими проявлениями раннего демпинг-синдрома оперированного желудка в виде интерференцтера-пии (ИТ), когда пластинчатые электроды располагали по поперечной методике таким образом, чтобы зона пересечения электрических токов, протекающих между каждой парой электродов, приходилась на область воздействия. Лечение проводили с помощью аппарата АИТ-50. Так, при раннем демпинг-синдроме частоту тока регулировали в пределах 90−100 Гц, при позднем демпинг-синдроме: в пределах 0−10 Гц. Силу тока регулировали до появления у больного под электродами ощущения умеренной вибрации. Продолжительность процедуры 15−20 мин. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно. На фоне общих минеральных ванн природной лечебной воды «Лазаревская» (скважина № 84-М), 10 =36−38°С, по 20 минут, N 10, ч/день), санаторные приемы купирования позднего демпинг-синдрома оперированного желудка включали наши питьевые пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10−12−14−16−18−20 часов на протяжении 20 дней) этой же гидро-карбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды. Пациентам обеих групп наблюдения назначались сеансы психотерапии по методике Б. Д. Карвасарского на фоне диетотерапии, рекомендуемой В.А. Тутель-яном и соавт. (2002), но пациентам контрольной группы (вместо санаторно-курортного этапа реабилитации) назначались схемы медикаментозной коррекции демпинг-синдрома оперированного желудка согласно действующих Стандартов лечения больных с названной патологией (индивидуальный подбор спазмолитиков или прокинетиков в зависимости от характера нарушений).

Сформированные нами научные принципы терапевтической антиципации (теоретико-практического предвосхищения возможного реабилитационного исхода) при взаимосочетаемости галогенсодержащих природных минеральных вод Краснодарского края, интерференцтерапии и талассопроцедур в алгоритме реабилитации больных с синдромами оперированного желудка, позволили стандартизировать динамику проявлений раннего и позднего демпинг-синдрома оперированного желудка у наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 23.

Комментируя данные таблицы 23, следует указать, что предложенный алгоритм терапевтической антиципации позволил предвосхитить возможный эффект от использования природных бальнеоингредиентов и интерференц-терапии при купировании (по авторским схемам) в здравницах Сочи клинико-функциональных проявлений демпинг-синдрома оперированного желудка. В частности, наблюдавшиеся в 100% случаев у больных с ранним демпинг-синдромом обильный пот, учащение сердцебиения, чувство жара, сопряженное с распиранием верхней части живота и разлитой болью в проекции сердца, возникающие спустя 10−15 минут после приема пищи (особенно сладких и молочных блюд), купировались при выписке из здравниц практически у 94−96% основной группы наблюдения. Одновременно, у лиц с яркими клиническими проявлениями позднего демпинг-синдрома (возникающего через 2−3 часа после приема пищи) такие наличествующие в 100% изначально клинико-функциональные характеристики как: резкое урежение ритма сердечных сокращений, дрожь, бледность, внезапное падение нормальных цифр АД на 20−30 мм.рт.ст., купировались в этой же группе наблюдения (к концу санаторного лечения по авторским методикам) у 94−97% наблюдаемых больных. Для сравнения: аналогичные клинико-функциональные проявления раннего и позднего демпинг-синдрома оперированного желудка остались неизмененными у 25−29% больных контрольной группы наблюдения, завершивших в период 2005;2010 годов этап медикаментозной стандартной поликлинической реабилитации по поводу названной патологии. Комментируя данные таблицы 15, следует подчеркнуть, что изложенные ранее на схеме 1 наши методы восстановительного лечения больных в здравницах Сочи, страдающих демпинг-синдромом оперированного желудка, позволили компенсировать изначально деформированный показатель гликолизированного гемоглобина НЬА1 со значений 3,86−4,41% до 5,92±0,04% (у больных из основной группы наблюдения с проявлениями раннего демпинг-синдрома) и у больных с поздним демпинг-синдромом до уровня 4,95±0,13 (при N=4,5−6,1%). При этом такой существенный показатель углеводного обмена как суточная глюкозурия (верхний порог нормы: менее 0,2 г/л, в т. ч. при избыточном экзогенном поступлении углеводов) также нормализовался у пациентов основной группы наблюдения, достигнув при выписке из здравниц уровня 0,22−0,27 г/л. Кроме этого следует подчеркнуть, что при выписке из здравниц пациентов основной группы наблюдения удалось восстановить у них: изначально сниженный показа

1 О тель фибринолитической активности плазмина (с 6,2 мм" до 9,8±0,6 мм")

7 1 при раннем демпинг-синдроме и с 6,1 мм" до 9,5±0,4 мм" при позднем демпинг-синдроме'. Это состояло в прямой корреляционной зависимости с нормализацией значений активированного парциального тромболастино-вого времени (с 33,8−33,9 сек. до 45,3−46 сек. при N=38−55 сек.) у больных основной группы вкупе с восстановлением толерантности крови к гепарину до уровня 43,0−43,1 сек. при N=40−50 сек. У больных контрольной группы, которым на поликлиническом этапе реабилитации предписывались стандартные медикаментозные схемы лечения, аналогичные показатели реологических свойств крови имели лишь тенденцию к нормализации без достижения порогового уровня нормы по завершеншо реабилитационных мероприятий.

Комментируя данные таблицы 22, следует сделать акцент на том, что предлагаемые нами инновационные формы курортного лечения явились основой для улучшения показателей кислородной сатурации крови при пробах на ишемию тканей наружного рубца у больных с демпинг-синдромом оперированного желудка. При этом сатурация в процессе окклюзии тестируемого объема крови (1 мл.) при N=0,7−0,9 усл.ед. составляла по завершению санаторного этапа реабилитации уровень в 0,77±0,01 усл.ед., тогда, как при поступлении в здравницы аналогичный показатель был хуже в 2,2 раза. На этом фоне у больных основной группы наблюдения показатель сатурации до окклюзии тестируемого объема крови (1 мл), при N=1,5−1,7 усл.ед. также нормализовался только в основной группе наблюдения (1,58±0,02 усл.ед.), тогда, как на поликлиническом этапе (контрольная группа наблюдения) этот показатель оксигенации крови, определяемый в наружной рубцовой ткани по методу П. П. Бакшинского (2001) на аппарате ЛАКК-02 (Россия), не поднялся выше 1,25±0,01 усл.ед. Вышеназванное сочеталось с позитивной динамикой соотношения оксигенированных и дезоксигенированных фракций гемоглобина в 1 мл тестируемой крови при N=45−48%, так как при санаторной этапе реабилитации лиц с демпинг-синдромом оперированного желудка названный показатель достиг 47,2−47,4% (основная группа наблюдения), а на поликлиническом этапе (т.е. у больных контрольной группы) оказался на уровне 86% от нормы. В этой связи следует выделить иммуностимулирующий эффект сочетанного назначения галогенсодержащей природной минеральной воды «Лазаревская» и процедур интерференцтерапии, когда концентрация СДЗ+ и СД4+ по завершению санаторно-курортного этапа приблизилась к нормальным значениям, что свидетельствовало о затухании воспалительного очага в послеоперационной рубцовой ткани у пациентов основной группы наблюдения. Этому способствовало правильное соотношение в схемах нашего восстановительного лечения режимов аэро-, гелиотерапии и морских процедур, что подробно описано в таблице 24. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что предложенные нами схемы лечения в здравницах Сочи больных с демпинг-синдромом оперированного желудка обеспечили высокую степень регенерации микроциркулятор-ного русла в тканях наружного рубца основной группы наблюдаемых пациентов, тогда как тривиальные методики курортной климато-, ланд-шафтотерапии (утвержденные еще в средине 60-х годов прошлого столетия) смогли купировать у больных контрольной группы транзиторные (кратковременные) периоды апмлитудных размахов ЬР-колебаний, т. е. параметров повышения миогенного тонуса лишь до 2,37 отн.ед. при N=2,0−2,2 отн.ед. Одновременно, авторские методики позволили (больным основной группы наблюдения) обрести в период санаторной реабилитации (при итоговом созревании соединительной ткани в рубцовую) равные значения № и СБ-долей амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока, как объективного критерия интенсивного образования новой сети капилляров. В свою очередь, у больных контрольной группы (по завершению курса медикаментозной терапии) отмечалась недостаточная активность микрососудов рубцовой ткани при итоговом снижении показателя ДПМ, т. е. разницы показателя микроциркуляции в околорубцовой и симметричной зоне самого рубца (при N=<0,98 пф.ед.), до уровня 1,47 пф.ед., тогда как первоначальный объем перфузии у больных контрольной группы отмечался до лечения на уровне 6,08 пф.ед.

Комментируя данные таблицы 25, следует указать, что наше мультипликативное (т.е. умножающее терапевтический эффект) использование авторских схем природных бальнеопроцедур, талассолечения и ин-терференцтерапии при купировании в здравницах Сочи демпинг-синдрома оперированного желудка, характеризуется тем, что у 91,2% больных основной группы наблюдения, согласно методике исчисления показателей качества жизни по Nottingham Healthe Profile, снизились или исчезли совсем болевые ощущения и у 89−95% нормализовались эмоциональные реакции, сон, физическая активность, тогда как у пациентов контрольной группы регенерация сходных характеристик качества жизни оказалась почти на 1/3 хуже.