Научное обоснование организации санаторной помощи детям дошкольного возраста с туберкулезной инфекцией

Актуальность исследования. В настоящее время проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание. Туберкулёз занимает среди социальных болезней особое место. Формировавшаяся с начала прошлого века в России система фтизиатрической помощи, особое внимание, которое уделяло государство этой проблеме, давали ощутимые результаты. Заболеваемость и смертность населения от туберкулёза неуклонно снижались. Самые низкие показатели первичной заболеваемости туберкулёзом в России были отмечены в 1991 году (34,0%ооо), а смертности — в 1989 году (7,4%000). Однако в начале 90-х годов заболеваемость и смертность от туберкулёза стали стремительно возрастать и к 2000 г. достигли: первичная заболеваемость — 85,2, а смертность — 20,0 на 100 тыс. (Юрьева М.А., 2002). По прогнозам специалистов (Шилова М.В., 2000), в дальнейшем можно ожидать роста заболеваемости населения туберкулезом к 2010 году — до 190,7 на 100 тыс. Причем рост заболеваемости отмечался не только в России, но и в большинстве стран мира (Maher D. et al., 1998; Crofton J. et al., 1998). В настоящее время около трети населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis. Ежегодно в мире заболевает туберкулезом около 9 млн. человек, причем около 3 млн. больных умирает от этой болезни (Медик В.А., Юрьев В. К., 2003; Gaudelius J., 2002). Микобактерии туберкулёза (МБТ) убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель инфекции.

Напряженная эпидемическая ситуация, совпавшая во времени с эпохой общественных преобразований и реформирования системы здравоохранения в нашей стране, не могла не отразиться на заболеваемости детей, возросшей за 1991;2001 гг. с 8,6 до 17,9 на 100 000 детского населения РФ, причем темпы роста показателя заболеваемости туберкулезом детей в РФ в 2 раза превосходят таковые у взрослых (Аксенова В.А., 2000; Шилова М. В.,.

2001). В этой связи особую актуальность приобретают проблемы своевременного выявления, профилактики и лечения туберкулеза у детей. Это является задачей фтизиатрической службы, в том числе такого ее звена, как детский туберкулезный санаторий (ДТС).

Санаторный этап признан важным звеном проведения полноценного курса специфической и патогенетической терапии туберкулеза у детей (Ян-ченко Е.Н., Греймер М. С., 1999; Аксенова В. А, 2000; Лебедева JI.B., 2002). Он имеет выраженную специфику, заключающуюся как в более разнообразном составе пациентов (локальные формы различной активности, безлокальные формы, инфицированные МВТ), так и в его особых целях (обследование и оздоровление больных и инфицированных, реабилитация), методах их достижения (широкое применение, наряду с этиотропной терапией, патогенетических, немедикаментозных и природных факторов лечения, санитарно-гигиенического режима). В Федеральном Законе «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» № 77-ФЗ от 18.06.01 подчеркивается роль ДТС в борьбе с туберкулезом. Тем не менее, санаторная помощь инфицированным и больным туберкулезом детям находится в состоянии затянувшегося кризиса, связанного с проблемами здравоохранения и общества в целом (Пучков К.С.2001, Исаева Н.Ю.2001, Истошин М. Г. 2001).

Работ, посвященных деятельности ДТС и медико-социальному изучению детей, проходящих там лечение, в современной литературе очень мало, они касаются, в основном, школьников и подростков (Исаева Н.Ю., 2001; Лозовская М. Э., 2003; Кривохиж В. Н., 2004). Несмотря на то, что лечение туберкулезной инфекции, начатое в стационаре, обычно завершается в санаторных условиях, в научной литературе достаточного внимания постстационарной, санаторной помощи детям не уделяется. Исследований такого рода, прицельно проведенных среди детей дошкольного возраста и их родителей, не проводилось.

Цель исследования. На основе комплексного медико-социального и медико-психологического обследования инфицированных и больных туберкулезом детей дошкольного возраста, анализа становления и современного состояния санаторной помощи таким детям, разработать комплекс мер, направленных на оптимизацию организации лечебно-профилактической помощи детям в условиях туберкулезного санатория.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить становление и развитие санаторной помощи детям с туберкулезной инфекцией.

2. Представить медико-социальную характеристику детей, инфицированных и больных туберкулезом в условиях современного мегаполиса.

3. Выявить психологические особенности ребенка, находящегося на лечении в детском туберкулезном санатории.

4. Дать научный анализ состояния санаторной помощи детям, инфицированным и больным туберкулезом.

5. Исследовать удовлетворенность родителей санаторной помощью и факторы, ее определяющие.

6. Разработать научно обоснованные рекомендации медико-социального и организационного характера, направленные на совершенствование санаторной помощи детям с туберкулезной инфекцией.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые в условиях Северо-Западного экономического региона дан многоплановый научный анализ состояния санаторной помощи детям с туберкулезной инфекциейпредставлен медико-социальный портрет больных изучаемого профиляисследованы индивидуально-типологические особенности личностипроведена оценка медицинской грамотности и активности родителей ребенка с туберкулезной инфекциейизучена их удовлетворенность оказанной специализированной фтизиатрической помощью.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими значительно расширить существующие представления о социально-гигиенических и психологических особенностях современных детей с туберкулезной инфекцией. Выполненное исследование дало возможность представить в органы управления здравоохранением, а также организации практического здравоохранения научно-обоснованную информацию о состоянии и возможностях оптимизации санаторной помощи больным данного профиля. Материалы и выводы диссертационного исследования могут быть внедрены в других регионах России, а реализация комплекса предложенных мероприятий медико-социального и организационного характера позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, повысить степень удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью. Методические и методологические подходы, использованные в настоящем исследовании, могут быть применены для разработки и научного обоснования других специализированных видов санаторной помощи детям.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер Санкт-Петербурга" — ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 3 Санкт-Петербурга" — ГУЗ «Ленинградский областной противотуберкулезный диспансер" — ГУЗ «Детская поликлиника № 8» Центрального района Санкт-ПетербургаДетского туберкулезного санатория «Пушкинский" — в процесс преподавания на кафедрах гуманитарных дисциплин и биоэтики, а также социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПКиПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту. 1. На формирование и развитие туберкулезной инфекции в детском возрасте оказывает влияние комплекс медико-социальных факторов, имеющих разный уровень воздействия в зависимости от условий и образа жизни семей. Туберкулез в настоящее время постепенно утрачивает выраженные черты социальной патологии, распространяясь на все социальные слои.

2. Весьма низок уровень санитарной грамотности и медицинской активности населения по вопросам профилактики туберкулеза у детей. Многие родители не соблюдают принципов профилактики и лечения данной инфекции.

3. Фтизиопедиатрическая служба города обладает богатыми историческими традициями, имеет определенные достижения в профилактике и лечении туберкулеза у детей, однако нуждается в улучшении качества своей работы и внедрении более эффективных организационных форм, в частности, предложенных в настоящем исследовании.

4. Родители пациентов в основном удовлетворены качеством медицинского обслуживания в санаториив то же время, дальнейшего совершенствования требует соблюдение этико-деонтологических принципов медицинским персоналом, а также условия пребывания детей.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование родителей пациентов, находящихся в детском туберкулезном санатории. Автор лично участвовала в проведении психологического тестирования пациентов. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации — до 100%, в математико-статистической обработке — более 80%, а в обобщении и анализе материала — 95%.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Выездного совещания заведующих отделениями противотуберкулезных диспансеров (СПб., 2003) — Научно-практической конференции «Санаторно-реабилитационная помощь детям и подросткам с туберкулезной инфекцией на современном этапе» (СПб., 2004) — проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (СПб., 2005).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ РР — Речевое развитие СКОК — Санаторно-курортная отборочная комиссия СПбНИИФП — Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии ТЕ — Туберкулиновая единица ФТЛ — Физиотерапевтическое лечение ЦЦК — Центральная диагностическая комиссия ВЫВОДЫ.

1. Возникнув в 70-е годы XIX века в Европе и России, как единичные учреждения с лечебно-педагогическими функциями, детские санатории и лечебные колонии в начале XX века уже имели собственную структуру и функции, определенные цели и задачи. Число этих учреждений стремительно росло до начала I Мировой войны. К 1913 г. в России 40 городов и 90 общественных и частных организаций располагали 255 летними и круглогодичными детскими колониями. Государственная поддержка санаторной службы в советский период, а также поступательное развитие педиатрии и охраны материнства и детства, позволило определить роль и место санаториев в системе этапного лечения, обеспечить их специализацию и количественный рост.

2. У многих пациентов ДТС имеются выраженные медико-социальные факторы риска: неполные семьи — 45,9%, опекаемые дети — 8,1%, воспитанники детских домов и приютов — 4,5%, малообеспеченные семьи -76,4%, неудовлетворительные жилищные условия — 26,7%, неполноценное, некачественное питание — 20,4%. В то же время, среди дошкольников с туберкулезной инфекцией достаточно велик удельный вес детей из вполне благополучных семей, однозначно связать факт инфицированно-сти или заболевания с низким социальным статусом не представляется возможным.

3. Помещение в санаторий для длительного лечения является мощным стрессогенным фактором для ребенка, тем более что для 11,6% дошкольников с туберкулезной инфекций санаторий стал местом первой адаптации к детскому коллективу. Адаптация к санаторию была успешной с самого начала у 69,8% детей основной группы, однако лишь 45,6% родителей отметили, что ребенок остался в санатории охотно, у 30,2% детей отмечалась негативная реакция.

5. Опрос вывил низкий уровень санитарной грамотности и медицинской активности населения по вопросам профилактики туберкулеза у детей. Большинство родителей не может назвать причину туберкулеза (98,6%), а также причину направления их ребенка в санаторий (56,5%). Родители отказываются от проведения курсов химиопрофилактики инфицированным (58,3%) и больным (46,1%) детям, скрывают контакт с больным туберкулезом родственником (3,2%), не принимают достаточных мер для укрепления здоровья ребенка. Считают своего ребенка здоровым 62,1% родителей, однако у 92,7% детей имеется сопутствующая патология, которая игнорировалась родителями.

6. Туберкулезная инфекция у большинства детей развивалась на отягощенном преморбидном фоне. Только 9,3% детей на первом году жизни не болелиу 22,1% детей имелась перинатальная неврологическая патологиясопутствующую патологию на момент санаторного лечения имели 92,7%. Имелась выраженная тенденция к низким параметрам физического развития. Все перечисленные показатели в основной группе хуже по сравнению с контролем.

7. Отмечены недостатки в профилактической работе амбулаторных и стационарных ЛПУ. Так, из детей, проходящих санаторное лечение по поводу туберкулезной инфекции, 3,6% не были привиты BCG в роддоме, у 5,4% больных туберкулезом болезнь была выявлена по обращаемостиникто из поступивших в ДТС детей не был направлен к фтизиатру врачом детской поликлиники как относящийся к группе риска по соматическим заболеваниям, хотя у 2,3% детей показания имелись. Контакт с больными туберкулезом был установлен у 57,2% больных и 43,6% инфицированных детей. Чаще всего контакт был семейным (72,6%) или квартирным (10,3%), однако у 5,3% детей имел место производственный контакт (с больным сотрудником детского сада). Большинство контактных детей находились в контакте с больным туберкулезом в течение 2−3 лет, то есть с раннего возраста. Около половины больных детей (45,9%) не получало курсов химиопрофилактики.

8. В Санкт-Петербурге амбулаторную фтизиатрическую помощь детям оказывают 17 противотуберкулезных диспансеров, где имеются детские отделения и 2 специализированных кабинета. Стационарную помощь детям, больным туберкулезом, оказывают лечебное и диагностическое отделения Детской инфекционной больницы № 3 (80 коек). Имеющийся профиль коек дает возможность оказывать специализированную помощь при любой локализации туберкулеза. Санаторную помощь оказывают 5 санаториев общей мощностью 760 коек. В то же время, только 89,5% детей (2004 г.), нуждающихся в санаторном лечении, направляются в туберкулезные санатории, благодаря чему коечный фонд используется недостаточно эффективно.

9. Анализ деятельности детского туберкулезного санатория «Жемчужина» показал, что в нем развернуто 120 круглогодичных коек. Среди пролеченных пациентов за 1995;2004 гг. (3654 ребенка) в структуре диагнозов локальных форм поражения превалирует туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Укомплектованность штатов весьма низка, она составляет по физическим лицам — 51,5%, по занятым — 68,0%. По поводу инфицирования или заболевания туберкулезом этиотропную терапию получали 96,3%, в том числе: химиотерапию — 23,6%, химиопрофилак-тику — 71,1% детейнаходились на оздоровлении — 5,3%. Эффективность лечения в санатории можно считать достаточно высокой: из детей с туберкулезной инфекцией было выписано с улучшением — 31,3%, клиническое излечение отмечено у 63,5%- выписаны без улучшения 5,2%.

Ю.Полученной в санатории медицинской помощью в целом удовлетворены 94,9% родителей инфицированных и 96,4% больных детей (всего 95,5% в основной группе) и 97,9% родителей детей контрольной группы. Практически все (91,4 — 100,0%) родители основной и контрольной групп удовлетворены отношением к ребенку как медперсонала, так и педагогов. В то же время, только три четверти родителей отметили подробную беседу с врачом о состоянии здоровья своего ребенка, лишь половине респондентов врач подробно рассказывал о методах лечения о возможных осложнениях при назначении некоторых препаратовнаконец только у 45,1% родителей врач спрашивал согласие на то лечение, которое проводится ребёнку в санатории.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Руководству детских туберкулезных санаториев, в связи с первостепенным значением режимных моментов в лечении туберкулеза, необходимо обеспечить максимальную адекватность для детей разного возраста режима в санатории. Для этого представляется особенно значимым четкое разделение групп детей по возрасту, при этом особое внимание следует уделить тем группам, в которых находятся младшие дети, в отношении соответствующего ухода и педагогической работы. Это тем более важно, так как среди детей из асоциальных семей больше всего детей младшего возраста. Необходимо обращать внимание на особенности помещений для групп и занятий с детьми, подбор мебели, игрушек, учебных пособий, оборудовать специальные классы для занятий.

2. С учетом того, что пребывание ребенка в санатории усугубляет разрыв с социумом, возникающий у ребенка вследствие болезни, вызывает появление реакций «госпитализма», всем детям, находящимся на длительном санаторном лечении, необходима педагого-психологическая подготовка к школе, так как многие сразу по выписке из санатория должны поступать в школу, к занятиям в которой они зачастую не готовы. Выявленные особенности личности детей с туберкулезной инфекцией, их реакции на болезнь делают необходимым введение в ДТС ставок психолога. При этом существует настоятельная необходимость в психологической работе не только с детьми, но и с родителями. Кроме того, ввиду значительной доли детей из сложных социальных условий, в санатории необходимы ставки социального работника, а также дефектолога и логопеда.

3. В связи с низкой грамотностью и медицинской активностью родителей в отношении как туберкулезной инфекции, так и общесоматического здоровья, режима, ухода, питания ребенка, врачам необходимо проводить систематические санитарно-просветительные занятия с родителями детей, находящимися в санатории. Рекомендуется работа персонала с родителями по вопросам режима, ухода и питания: лекции, семинары, наглядная агитация в рамках постоянно функционирующей «Фтиза-шкоt лы» или «Школы здоровья»).

4. В связи с необходимостью комплексной реабилитации детей, включающей не только лечение фтизиатрической патологии, но и соматической, а также психологическую коррекцию и социальную адаптацию, представляется целесообразным переход детских туберкулезных санаториев на функционирование по типу центров реабилитации детей с туберкулезной инфекцией.

5. В целях раннего выявления состояния инфицирования у детей необходимо повысить качество диагностической работы, укрепить материально-техническую базу противотуберкулезных диспансеров.

6. Руководству ДТС рекомендуется оптимизировать работу коечного фонда с учетом распределения потока детей по сезонамв частности, отказаться от 6-недельного коллективного отпуска в сентябре-октябресдвинуть сроки коллективного отпуска на август и сократить его до 4 недельостальные 2 недели предложить сотрудникам использовать в течение года по графикуоставлять дежурную группу на пересмену в период коллективного отпуска, что позволит проводить лечение и оздоровление детей из социально-дезадаптированных семей, семейных и квартирных контактов в оптимальных условиях.

7. В программу профессиональной подготовки и повышения квалификации фтизиатров необходимо включить обязательный раздел по медико-социальным и этическим проблемам современной фтизиатрии, возможно, с использованием материалов настоящего исследования.

8. В ДТС следует создавать условия для индивидуальных бесед врача с родителями и детьми в целях соблюдения прав пациента на конфиденциальностьнеобходимо ввести в практику обязательную процедуру получения информированного согласия на проведение всех диагностических и лечебных мероприятий с фиксацией его в медицинских документах.

9. Руководителям ДТС, заведующим отделениями необходимо проводить социологический мониторинг для изучения мнения пациентов и их родителей о качестве стационарной помощи и соблюдении деонтологиче-ских принципов медицинскими работниками, в частности с использованием предложенных в настоящем исследовании методик.

10.Изменить форму отчета санатория с добавлением данных о наличии медико-социальных факторов риска.

11 .Можно рекомендовать создание общегородского (в перспективе Северозападного) информационно-аналитического центра по вопросам оказания помощи детям с туберкулезной инфекцией для сбора и анализа всей информации о пациентах данного профиля, выработки критериев и стандартов оценки качества оказанной помощи, ориентируясь не только на восстановление отдельных функций организма, но и на степень адаптации к социальной среде, создания алгоритмов ведения больных на различных этапах лечения.