Синдром артериальной гипотензии у больных с опухолями хиазмально-селлярной области в раннем послеоперационном периоде и алгоритм выбора терапии

Актуальность темы

.

Опухоли хиазмально-селлярной области (ХСО) составляют 15−18% от всех новообразований головного мозга у взрослых [13−14−7б]. На современном этапе развития нейрохирургии и нейроанестезиологии частота развития осложнений после удаления опухолей этой локализации составляет 13−18% в зависимости от гистологии, размеров и направления роста опухоли [1- 12- 14- 15−58- 106 — 110- 165- 195]. В раннем послеоперационном периоде одним из наиболее опасных осложнений является нарушение центральной гемодинамики. Устойчивая артериальная гипотензия (АГ), развивающаяся в эти сроки, может приводить как к вторичному ишемическому повреждению головного мозга, так и к нарушению перфузии других органов [55- 103- 178].

Причинами снижения артериального давления (АД) у больных с опухолями ХСО могут быть дисфункция механизмов центральной регуляции гемодинамики, гиповолемия, пангипопитуитаризм [1б-25]. Наиболее эффективная коррекция артериальной гипотензии осуществляется в условиях инвазивного мониторинга центральной гемодинамики [88- 146- 167]. «Золотым стандартом» мониторинга центральной гемодинамики у больных с артериальной гипотензией является метод катетеризации легочной артерии [167].

Цель исследования.

Разработать алгоритм терапии устойчивой артериальной гипотензии, требующей инфузии симпатомиметических препаратов, у больных с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде для улучшения результатов хирургического лечения этой группы больных:

Задачи исследования.

1. Выявить варианты нарушений центральной гемодинамики при развитии устойчивой артериальной гипотензии: у больных с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде.

2. Сравнить эффективность терапии больных с артериальной гипо-тензией, проводимой в условиях инвазивного и неинвазивного мониторинга гемодинамики.

3. Разработать оптимальную схему терапии артериальной гипотензии.

Научная новизна.

Впервые было подробно описано течение послеоперационного периода у больных с развитием* устойчивой артериальной гипотензии после удаления опухолей ХСО, что сопровождалось выраженными соматическими и гормонально-гомеостатическими нарушениями и приводило к критически тяжелому состоянию пациентов. Впервые в мировой практике для коррекции устойчивой артериальной гипотензии у этой категории больных была использована методика катетеризации: легочной артерии. Результаты, полученные при применении этой методики, позволили описать гемодинамический профиль, характерный для больных с опухолями ХСО при развитии устойчивой артериальной гипотензии в раннем послеоперационном периоде. Впервые в мировой практике был создан патогенетически обоснованный алгоритм терапии больных с устойчивой артериальной гипотензией после удаления опухолей ХСО. Эффективность разработанного алгоритма была доказана при сравнении ретроспективного и проспективного материала.

Практическое значение.

Проведенное исследование позволило сделать инвазивной мониторинг центральной гемодинамики в отделении реанимации Института рутинным, а разработанный алгоритм терапии устойчивой артериальной гипотензии успешно внедрен в повседневную практику. Это позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями ХСО.

Выводы:

1. Частота развития устойчивой артериальной гипотензии в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями хиазмально-селлярной области достигает 1,5%, а летальность в этих наблюдениях без адекватной оценки гемодинамики может достигать 94%.

2. Механизм развития устойчивой артериальной гипотензии у больных с опухолями хиазмально-селлярной области в раннем послеоперационном периоде заключается в снижении сосудистого тонуса и развитии относительной гиповолемии.

3. Использование катетера Свана-Ганса у пациентов после удаления опухолей ХСО позволяет выявить механизм устойчивой артериальной гипотензии, эффективно стабилизировать артериальное давление с учетом индивидуальных особенностей гемодинамического профиля пациентов и оценивать в динамике адекватность проводимой терапии. В результате это достоверно улучшает результаты лечения, снижая летальность с 94% до 53%.

4. Оптимальная интенсивная терапия устойчивой артериальной гипотензии проводится под контролем инвазивного мониторинга гемодинамики при помощи катетера Свана-Ганса и включает использование в качестве препаратов выбора селективных а-симпатомиметических препаратов, проведение инфузионной терапии для незамедлительной коррекции гиповолемии и поддержания нормоволемии.

5. Использование (3-симпатомиметических препаратов показано только при снижении сердечного индекса на фоне брадикардии у больных с выраженным гипотиреозом и только в комбинации с а-симпатомиметическими препаратами.

6. Подбор дозы селективных а-симпатомиметических препаратов осуществляется под контролем уровня индекса общего периферического сопротивления и среднего артериального давления.

7. Коррекция гиповолемии и поддержание нормоволемии осуществляется под контролем уровня центрального венозного давления и давления заклинивания легочной артерии.

Практические рекомендации.

1. При развитии устойчивой артериальной гипотензии больным с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде следует использовать гормональные препараты в дозах, рекомендуемых для пациентов с пангипопитуитаризмом в условиях выраженного стресса (гидрокортизон 450 — 650 мг/сут, L-тироксин 3 мкг/кг/сут).

2. Для адекватной коррекции артериальной гипотензии у больных с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде предпочтительна катетеризация легочной артерии в сочетании с инвазивным мониторингом артериального давления. Это обусловлено тем, что наиболее точным методом измерения сосудистого тонуса и центрального венозного давления является методика катетеризации легочной артерии.

3. 6% гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 является эффективным препаратом для коррекции гиповолемии. Максимальная суточная доза составляет 70 мл/кг, а его влияние на систему гемостаза не является клинически значимой.

4. При снижении сердечного индекса вследствие брадикардии, которую необходимо рассматривать как проявления гипотиреоза, доза тиреоид-ных гормонов должна быть увеличена вместе с началом инфузии (3-симпатомиметических препаратов.

5. У больных с выраженным гипотиреозом, приводящим к брадикардии и снижению сердечного выброса, целесообразно L-тироксин комбинировать с препаратами, содержащими Тз, например, тиреокомбом, поскольку при критических состояниях может нарушаться трансформация Т4 в биологически активный тиреоидный гормон Т3.

Шкала APACHE II.

А. 12 функциональных показателей.

4 3 2 1 0 1 г 3 4.

Цннркьная teuiwpjr', pa (®-С) >41 39/40,9 33,5/35,9 зе/зм 34/35,9 32,'33,9 30/31,9 <20.

АДсредие (ммрт.ст.) >1?0 130/159 ПО/129 70/109 50у69 <50.

ЧСС (уд'ида) >180 140/179 110/139 70/109 40/34 <40.

ЧЦД (дык/мли) 33/49 25/Ы 12У24 11/10 < 6.

Оютечцкя (u и рт.ст.) если ПО, 50.5: (A ajDOj' «ли FfO- <0,5: Р. тО, >500 350−499 200−349 200 >70 61−70 55-ьО <55 рН ар"римы"й tpcett >7.7 7.6/7.Й 7Д/7.59 7,25,7.32 7.15,rt, 24 <7.15.

Na сыюротш (имегь/л) >180 161/179 IK/ICO 151/155 130/150 120/129 110/119 <110.

К сыворотки {ммоль/л) >7.0 ?/?, 9 5,5/5,9 3,5/5,4 3/3.4 2,5/2.9 < 2,5 l^peaiwwH (шмаль/я) ('2"С1И ОПН") >318 130 317 ОД179 54/135 <М ftMaiDipt-r {К) >ео 50/59,9 46/49,D 30/45,9 20,^, 9 <20.

Лейсоцитоз ipo&ii (' I ООО/нм5! >40 20,/39,9 15/19.9 3/14,9 1.2,9 < 1.

Шала Гыэго {вдлпы) число бал,&trade- = IS — 4ICJW 6j. u, or по ыыте Глазго.

НСОtbDopotw (ымиль/л) («ЛНрН KCj>'CT|T>W) >52 41/51.9 зг/ад, 9 22,31,9 1S,'21.9 15/17.9 < 15.

• (A-a)DO, = (7l3"F-0-IPa0:PaC0, «ОПН — остра* почечная недостаточность.

В. Возраст.

44 лет 0.

45−54 2.

55−64 3.

65−74 5.

75 6.

С. Состояние хронического здоровья пациента.

Число баллов по шкале APACHE II равно сумме А+В+С.

А = Сзллкля фздюлсп’л^сьих показателен + В ~ бадлн nospacra + С = б.'.л.-н для сосгоятш хронического агоровья).

Контрольная группа.

1. Б-ов С. М, и/б № 61/02.

2. В-на В.А., и/б № 1505/00.

3. Г-на P.P., и/б № 2998/02.

4. Г-кК.Е., и/б № 249/03.

5. Е-ев В.И., и/б № 3730/02.

6. К-ов Н.А., и/б № 128/03.

7. К-ва Т.А., и/б № 3995/02.

8. М-кийД.Г., и/б № 3134/01.

9. П-ин В.И., и/б № 1985/99.

10.П-ва О.И., и/б № 2422/00.

11.P-ев Г. Г., и/б № 96/99.

12.С-на Т.Н., и/б № 3447/03.

13.С-ва Е.М., и/б № 2600/02.

14.С-ва Е.О., и/б № 2387/98.

15.Х-ов Н.П., и/б № 2601/02.

16.Х-ко Н.А., и/б № 1792/02.

17.Ш-ть Т. Т., и/б № 3344/02.

Исследуемая группа:

1. А-ев И.В., и/б № 476/05.

2. В-кий, и/б № 3163/04.

3. Г-ва Н.А., и/б № 3871/04.

4. И-ва З.Н., и/б № 3053/05.

5. П-ин В.И. и/б № 2426/05.

6. П-ев Л.А., и/б № 1475/05.

7. П-нт И.И., и/б № 184/04.

8. П-ияК.М., и/б № 2661/04.

9. Р-к Е.Р., и/б № 2035/05. Ю. Р-ов Б.А., и/б № 1622/04. П. С-ов И.В., и/б № 502/05.

12.С-кий В.Н., и/б № 2961/05.

13.С-ов С.С., и/б № 4394/03.

14.Ф-ва А.Г., и/б № 1447/03.

15.Ф-на Л.Б., и/б № 2044/04.