Оптимизация лучевой диагностики заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Одной из значимых проблем в современной стоматологии является своевременная диагностика патологии височ-но-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), занимающей по частоте третье место после кариеса и заболеваний пародонта (Хватова В.А. и соавт., 1991). По результатам исследований H.A. Рабухиной и соавт. (1994), М. Н. Лузина и соавт. (2002) от 40% до 70% населения России имеют различные нарушения функции ВНЧС.

Ведущим методом выявления патологических изменений в ВНЧС при различных видах поражения является лучевая диагностика. Однако следует отметить, что традиционные рентгенологические методики исследования в условиях естественной контрастности оказались малоинформативными в силу того, что наибольшую часть среди поражений ВНЧС занимают патологические изменения в его мягкотканных элементах. По данным различных авторов их частота доходит до 70−95% от числа обследованных (Хватова В.А., 1993; Сысолятин П. Г. и соавт., 1997; Krestan С. et.al., 2001).

В течение последних нескольких десятилетий для визуализации мягкотканных элементов ВНЧС применялись рентгенологические методики с искусственным контрастированием полости сустава: артротомография и компьютерная артротомография (Сысолятин П.Г. и соавт., 1986; Ильин A.A. и соавт., 1990; Паутов И. Ю., 1996; Брега H.H., 1998; Segami N. et.al., 1990; Jih С.Н. et.al., 1991; Panmekiate S. et.al., 1994). Существенными недостатками этих методик являются их недостаточная информативность, инвазивность, технические сложности выполнения.

Динамичное развитие в последние десятилетия XX века науки и медицины привело к появлению компьютерной и магнитно-резонансной томографии (KT и МРТ). Эти высокотехнологичные методы исследования в корне изменили возможности лучевой диагностики в получении клинически значимой диагностической информации, выходящей за пределы разрешающей способности методик традиционной рентгенологии.

Возможности KT и MPT в выявлении патологических изменений в ВНЧС при различных его поражениях достаточно подробно освещены отечественными и зарубежными авторами (Баданин В.В., 1996; Вязьмин В. Я., 1999; Дергилев А. П., 2001; Jager L., 1999; Milano V. et.al., 2000; Bertram S. et.al., 2001; Gsellmann В., 2001; Bayar N. et.al., 2002; Sommer O.J. et.al., 2003).

Широкий выбор традиционных и новых методов лучевой диагностики часто ставит в затруднение практического врача при направлении пациентов на лучевое исследование, приводя к ненужному дублированию исследований, выполнению диагностических процедур, не дающих клинически значимой информации, повышению лучевой нагрузки на пациента, удлинению сроков и удорожанию обследования и лечения.

До недавнего времени считалось, что лучевое исследование следует проводить по принципу «от простого к сложному». На сегодняшний день более целесообразным считается применение наиболее информативной методики, положительный или отрицательный результат которой может прямым образом повлиять на клиническое ведение пациента, что зачастую позволяет отказаться от проведения традиционного лучевого исследования (Кшпаев В.В.и соавт., 2004).

Описанные в отечественной и зарубежной литературе алгоритмы лучевого исследования ВНЧС при различных его поражениях достаточно полно отражают все известные методы (Аржанцев AJL, 2001; Дергилев А. П., 2001; Васильев А. Ю. и соавт., 2004; Рабухина H.A., 2004; Robinson S et.al., 2001; Gsellmann В., 2001). Однако в работах не отражена целесообразность применения традиционного рентгенологического исследования ВНЧС в условиях естественной контрастности при возможности выполнения KT, а также инва-зивных артротомографии и компьютерной артротомографии при возможности проведения МРТ.

Таким образом, большая частота поражений ВНЧС, сложность выявления структурных изменений в суставе, наличие в клиническом арсенале нескольких видов лучевой диагностики, обладающих неодинаковой информативностью, обусловливает актуальность работы, определяющей наиболее рациональный выбор методов исследования ВНЧС при его повреждениях и заболеваниях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повысить эффективность лучевой диагностики повреждений и заболеваний височно-нижнечелюстного сустава путем комплексного использования современных визуализирующих компьютерных технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Систематизировать КТ и МРТ семиотику патологических изменений костных и мягкотканных элементов ВНЧС при его повреждениях и заболеваниях.

2. Сопоставить диагностическую эффективность изолированного и комплексного применения КТ и МРТ при исследовании пациентов с травматическими повреждениями, ревматоидным артритом и внутренними нарушениями ВНЧС.

3. Разработать алгоритм использования современных диагностических технологий при поражениях ВНЧС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при повреждениях ВНЧС выявлена зависимость увеличения степени патологических изменений мягкотканных элементов сустава с удалением зоны перелома от срединной линии.

При описании МРТ картины ревматоидного артрита ВНЧС в качестве ведущего симптома выделен синовит с возможной фрагментацией диска.

В систематизированном виде представлена КТ и МРТ семиотика наиболее распространенной патологии ВНЧС.

На основании сравнительного анализа результатов современных компьютерных технологий показана диагностическая эффективность комплексного томографического (КТ и МРТ) исследования при повреждениях, ревматоидном артрите и внутренних нарушениях ВНЧС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанный алгоритм лучевого исследования пациентов с повреждениями и заболеваниями ВНЧС позволяет оптимизировать лучевую диагностику с учетом характера поражения сустава, что обеспечивает получение необходимой и достаточной информации о патологических изменениях при их минимальных проявлениях, позволяет сократить сроки исследования, избежать ненужного дублирования диагностических процедур, уменьшить лучевую нагрузку на пациента.

Разработанный алгоритм внедрен в практику Новосибирского областного артрологического центра, используется в отделениях рентгеновской компьютерной томографии и челюстно-лицевой хирургии Государственной новосибирской областной клинической больницы, включен в учебную программу кафедр хирургической стоматологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Новосибирского областного научного общества рентгенологов и радиологов (Новосибирск, 2004), на V-й научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» (Москва, 2004), на проблемной комиссии по стоматологии Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2004), на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск 2005).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Особенности КТ семиотики у больных с травматическими повреждениями ВНЧС состоят в характере дислокации костных фрагментов, при внутренних нарушениях в степени выраженности остеоартроза, а также протяженности эрозий у больных ревматоидным артритом. Признаки гемартроза, повреждений мягкотканных элементов сустава, характер синовита в сочетании с нарушением целостности суставного диска определяются при МРТ.

2. Использование комплекса современных визуализирующих компьютерных технологий — КТ и МРТ — повышает диагностическую эффективность лучевой диагностики при повреждениях и заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Новосибирской государственной медицинской академии «Новые технологии в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области», номер государственной регистрации 0120.000.4378.

ВЫВОДЫ.

1. Использование КТ при механических повреждениях ВНЧС позволяет установить зависимость характера дислокации отломков от локализации перелома, а при внутренних нарушениях — оценить тяжесть поражения костных структур за счет присоединения остеоартроза. При ревматоидном артрите компьютерная томография обеспечивает визуализацию протяженности и степени выраженности эрозивных и литических повреждений суставных поверхностей.

2. Роль магнитно-резонансной томографии при переломах костей, участвующих в формировании ВНЧС, и внутренних нарушениях состоит в определении характера дислокации суставного диска и его взаимоотношения с головкой нижней челюсти, разрыва диска и внутрисуставных связок, а также обнаружении гемартроза и синовита. В качестве МРтомографического признака ревматоидного артрита выделен синовит с возможной фрагментацией диска.

3. Сравнительная характеристика диагностической значимости визуализирующих компьютерных технологий при патологии ВНЧС выявила низкие показатели диагностической эффективности КТ при внутренних нарушениях (чувствительность — 67,9%, специфичность — 66,6% и общая точность -73,6%) и ревматоидном артрите (чувствительность — 84,6%, специфичность -75,2% и общая точность — 79,4%), за счет сложности выявления патологических изменений в мягкотканных структурах сустава. Также была выявлена относительно низкая специфичность МРТ при травматических повреждениях (88,8%) в связи локализацией патологических изменений преимущественно в костных элементах сустава и при ревматоидном артрите — (88,7%) — малой встречаемостью суставного выпота в начальную стадию заболевания.

Комплексное применение КТ и МРТ у больных с патологией ВНЧС позволило повысить чувствительность и специфичность исследования при повреждениях до 100% и 91,6%, при ревматоидном артрите — до 100% и 95,8% и при внутренних нарушениях — до 96,8% и 97,5%.

4. Возможности современных методов визуализации позволяют ограничить использование рутинной рентгенографии при патологии ВНЧС. Особенности травматического повреждения ВНЧС требуют в качестве первоначального метода использование КТ, а при внутренних нарушениях в качестве основополагающего метода назначается МРТ. Визуализация признаков сино-вита, изменения суставного диска и суставных поверхностей ВНЧС при ревматоидном артрите обеспечивается сочетанным использованием КТ и МРТ.

Практические рекомендации.

1. Проведение традиционного рентгенологического исследования в условиях естественной контрастности нецелесообразно при возможности использования компьютерной томографиимагнитно-резонансная томография позволяет отказаться от выполнения инвазивных артротомографических методик.

2. Пациентам с механическими повреждениями ВНЧС лучевое исследование следует начинать с КТ для выявления патологических изменений костных элементов. Последующее использование МРТ показано при необходимости установления характера повреждения мягкотканных структур сустава.

3. При ревматоидном артрите ВНЧС необходимо одновременное комплексное применение МРТ и КТ для визуализации синовита, изменения суставного диска, а также для определения степени выраженности патологических изменений суставных поверхностей.

4. Пациентам с внутренними нарушениями ВНЧС для уточнения характера дислокации суставного диска лучевое исследование следует начинать с проведения МРТ, для уточнения степени вторичных изменений сустава дегенеративного характера целесообразно дополнительно использовать компьютерную томографию.

5. При создании артрологических центров по лечению пациентов с патологией ВНЧС в его структуру ввести специалистов по лучевым методам исследования.

6. Включить в план обучения и повышения квалификации врачей-рентгенологов и стоматологов основы КТ и МРТ височно-нижнечелюстного сустава.