Профилактика послеоперационных острых повреждений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастродуоденальных кровотечений у больных, перенесших операции на сердце в условиях искусственного кровообращения

В последние годы отмечается значительное увеличение количества и расширение объема кардиохирургических операций с использованием искусственного кровообращения (ИК). Хирургическая коррекция приобретенных заболеваний сердца и сосудов все чаще проводится пациентам с тяжелой сочетанной патологией, ранее считавшейся неоперабельной. В связи с этим, проблема профилактики и лечения осложнений после кардиохирургических вмешательств, выполняемых в условиях ИК, остается чрезвычайно актуальной [114, 135, 154, 160].

Наиболее частыми осложнениями со стороны органов брюшной полости после операций на сердце являются острые эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДГЖ), осложняющиеся развитием гастродуоденальных кровотечений (ГДК). ' По данным литературы частота ГДК после кардиохирургических вмешательств, выполняемых в условиях ИК, составляет 0,2 — 0,8% случаев, являясь причиной достаточно высокой летальности, уровень которой колеблется от 9,6 до 80% [5, 20, 22, 32, 79, 153, 160, 179]. В связи с этим применение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение этого грозного осложнения, является одной из важных задач кардиохирургии.

Существуют различные теории возникновения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Основным патогенетическим механизмом развития острых изъязвлений и ГДК после операций на сердце и сосудах в условиях ИК, является органная гипоперфузия [68, 89, 100, 114, 162, 163, 177]. Наиболее чувствительной к постперфузионным ишемии и гипоксии является слизистая оболочка ЖКТ [163]. Ишемии слизистой оболочки ЖКТ характеризуется активацией анаэробного метаболизма, увеличением кислородной задолженности и развитием ацидоза в ее подслизистом слое [150]. Гипоперфузия органов брюшной полости является причиной развития различных осложнений со стороны органов ЖКТ: пареза кишечника, интестинальной ишемии, острого холецистита и панкреатита, язв, желудочно-кишечных кровотечений [149, 135, 154, 160, 164, 175].

Степень участия кислотно-пептического фактора в развитии острых язв у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде до сих пор обсуждается. При операциях с искусственным кровообращением возникают стрессовые реакции и ишемия слизистой оболочки ЖКТ, вследствие чего увеличивается продукция АКТГ, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, которые, в свою очередь, повышают активность кислотно-пептического фактора, вызывают сдвиг гастродуоденального содержимого в кислую сторону и снижают защитные свойства слизистой оболочки ЖКТ [78, 86]. В связи с этим, основные усилия по профилактике острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ следует направлять на снижение желудочной кислотопродукции, так как первые 10 дней после хирургического вмешательства происходит максимальная стимуляция кислотообразующей функции желудка, вследствие усиления факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты [32, 75].

В диагностике заболеваний проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта важную роль играет определение кислотопродуцирующей функции желудка [32, 51]. В настоящее время для оценки секреторной функции желудка используются различные методики. Однако на сегодняшний день способ оценки внутрижелудочной кислотности с использованием рН-метрии является наиболее информативным и совершенным, самым физиологичным, поскольку не влияет на условия работы желудка, не стимулирует его секреторную функцию, не провоцирует возникновение патологических рефлюксов [19, 64].

В настоящее время ведущим направлением профилактики острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и ДПК, а также ГДК в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных является применение современных фармакотерапевтических средств антисекреторного действия. Однако мнения различных исследователей в оценке эффективности препаратов, применяемых с этой целью, неоднозначны [57, 69, 112, 120, 179].

Наиболее часто для профилактики острых стресс-язв в послеоперационном периоде используют блокаторы Н^-рецепторов гистамина [2, 47, 52]. Противоязвенная активность Н2-блокаторов определяется ингибирующим действием на секрецию соляной кислоты в результате вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Эти препараты подавляют базальную и стимулированную секрецию [3]. Однако при длительном применении Н2-блокаторов могут наблюдаться отрицательные влияния на функции центральной нервной системы, проводящей системы сердца, свертывающей системы крови [2, 11, 52]. Кроме того, исследователи отмечают что, при применении данных препаратов развивается феномен «усталости рецепторов» (эффект тахифилаксии), что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности и требует увеличения дозы препарата, а, следовательно, повышает риск развития побочных эффектов [49].

В последние годы для профилактики острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой верхних отделов ЖКТ все большее распространение получают ингибиторы протонной помпы (ИПП). Принцип действия препаратов этой группы основан на блокировании Н^/К-АТФазы секреторной мембраны париетальных клеток, прекращении выхода ионов водорода в просвет желудка и блокировании заключительной фазы секреции соляной кислоты [40]. При этом происходит снижение базальной и стимулированной секреции, причем активность ИПП в отношении последней намного выше, чем у Н2-блокаторов. Кроме того, обнаружено гастропротективное значение и высокий профиль безопасности ИПП [29, 130]. Ряд авторов отмечают более выраженное действие ИПП в подавлении кислотопродуцирующей функции желудка по сравнению с блокаторами Н2рецепторов гистамина, и, следовательно, их эффективность для профилактики образования острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и ДПК, а так же ГДК у больных перенесших операции на сердце в условиях ИК [112, 120, 170].

Таким образом, современная медицина располагает широким спектром фармакологических препаратов, направленных на подавление желудочной секреции, каждый из которых характеризуется своими преимуществами и недостатками. Кроме того, до настоящего времени нет единого мнения о выборе оптимального антисекреторного препарата для профилактики острых повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, особенно у больных, перенесших оперативные вмешательства на сердце в условиях ИК. Рандомизированные исследования, рассматривающие вопросы профилактики стресс-язв в данной категории пациентов, не проводились. Поэтому проведение рандомизированного проспективного исследования по изучению эффективности ингибиторов кислотопродукции с различным механизмом действия в целях профилактики стрессовых язв в кардиохирургии и явилось побудительной причиной настоящей работы и определило ее актуальность.

Цель исследования.

Сравнение эффективности антисекреторных препаратов для профилактики эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших операции на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании сравнительного анализа данных клинико-лабораторного обследования определить сопоставимость изучаемых групп пациентов.

2. Изучить антисекреторную активность Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы на основании данных эндоскопической пристеночной рН-метрии и хромоскопии.

3. Определить частоту возникновения и характер острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов в зависимости от используемых групп антисекреторных препаратов.

4. На основании рандомизированного исследования провести сравнительный анализ эффективности гастропротекции различных групп антисекреторных препаратов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

У кардиохирургических больных в послеоперационном периоде необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение возникновения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и гастродуоденальных кровотечений. Патогенетически обоснованным является применение современных антисекреторных препаратов для профилактики острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ.

Для определения кислотопродуцирующей функции желудка у больных после операции на сердце наиболее предпочтительны эндоскопическая пристеночная рН-метрия и хромоскопия.

Ингибиторы протонной помпы обладают более выраженным антисекреторным эффектом, по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина, обладают.

Частота возникновения острых эрозивно-язвенных повреждений у пациентов, принимающих в послеоперационном периоде ингибиторы протонной помпы достоверно ниже, чем в группе больных, принимающих Н2−6 локаторы.

В профилактике развития острых эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК у больных после радикальной коррекции приобретенной клапанной патологии более эффективны ингибиторы протонной помпы по сравнению с Н2-блокаторами.

11 * *.

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (директор — д.м.н., академик РАМН JI.A. Бокерия) в лаборатории экстракорпоральных методов поддержки жизненно важных органов и гастроскопии (руководитель — д.м.н., профессор М.Б. Ярустовский), отделении реанимации института кардиохирургии им В. И. Бураковского (руководитель — д.м.н., профессор Г. В. Лобачева), отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель — д.м.н., профессор И.И. Скопин), отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель — д.м.н. P.M. Муратов), отделении кардиологии приобретенных пороков сердца (руководитель — д.м.н., профессор Т.Г. Никитина), лаборатории гематологии (руководитель — д.м.н. Н.Н. Самсонова). Всем сотрудникам перечисленных отделений и лабораторий, принимавших участие в совместных исследованиях, автор выражает благодарность и глубокую признательность.

Диссертант выражает искреннюю благодарность и признательность дирекции НЦССХ им. А. Н. Бакулева (директор — д.м.н., академик РАМН Л. А. Бокерия), научным руководителям: доктору медицинских наук, профессору М. Б. Ярустовскому и доктору медицинских наук Е. А. Шиповой за руководство, постоянную помощь и создание благоприятных условий для выполнения данной работы.

ВЫВОДЫ.

1. Риск возникновения эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и ГДК после хирургических вмешательств на сердце в условиях искусственного кровообращения диктует необходимость поиска наиболее эффективных мер профилактики этого грозного осложнения, к которым относится применение современных ингибиторов кислотопродукции: блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы.

2. Частота возникновения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК после операций на сердце в условиях ИК на фоне приема антисекреторных препаратов составляет 14,4%. Причем этот показатель у пациентов, принимающих в послеоперационном периоде ингибиторов протонной помпы, достоверно ниже, чем у больных, принимающих Н2-блокаторы (2,6% и 26,7%- z=2,126, р=0,033).

3. Сравнительный анализ сопоставимых групп больных свидетельствует, что ингибиторы протонной помпы обладают более выраженным антисекреторным действием по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина (5,4±0,7 и 1,6±1,1 — на 5-е сутки после операции- 5,5±0,6 и 2,4±1,0 — на 9-е сутки).

4. В профилактике развития послеоперационных эрозивно-язвенных поражений и ГДК, ингибиторы протонной помпы достоверно более эффективны, по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина (2,6% и 26,7%- z=2,126, р=0,033).

5. Применение ингибиторов протонной помпы позволяет достоверно снизить частоту развития ГДК у больных после операций на сердце в условиях ИК (0,8% и 0,37%- z=9,777- р=0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В связи с высоким риском возникновения эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и гастродуоденального кровотечения в послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения необходимо применение эффективных профилактических мероприятий, включающих использование в раннем послеоперационном периоде антисекреторных препаратов.

2. Для оценки желудочной кислотопродукции у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение эндоскопической пристеночной рН-метрии, которая наиболее оптимальна для этой категории пациентов.

3. Хромогастроскопия может использоваться как самостоятельный метод определения желудочной кислотопродукции, так и для подтверждения данных рН-метрии.

4. Ингибиторы протонной помпы (в дозе 20 мг 2 раза в сутки) следует рассматривать как наиболее эффективные препараты для профилактики острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и ДПК в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения.

5. При отсутствии ингибиторов протонной помпы с целью профилактики гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде необходимо применять блокаторы Н2-рецепторов гистамина (20 мг 2 раза в сутки).