Профилактика и лечение грыж передней брюшной стенки при помощи полипропиленового эндопротеза (клинико-экспериментальное исследование)

Актуальность темы

.

Увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости сопровождается значительным ростом числа больных с послеоперационными грыжами.

Частота возникновения послеоперационных грыж составляет 5% у больных после неосложненных чревосечений и 10% у больных после нагноения послеоперационных ран [15,17,34,40,54,94,121,136,139,154,155,197]. Эти грыжи занимают второе место после паховых и составляют 20−22% от общего числа грыж [10,18,25,35,215]. При этом абсолютное число может быть намного больше, поскольку только 13−15% больных обращаются за медицинской помощью [19,46,57,71].

Учитывая неуклонный рост абдоминальных вмешательств, особую актуальность приобретает профилактика послеоперационных вентральных грыж.

Для предотвращения послеоперационных грыж ряд авторов [13,23,28,47,51,61,73,86,167] считает необходимым строгое соблюдение асептики и антисептики, тщательный гемостаз, адекватный выбор шовного материала, анатомичность соединения краев раны, устранение анемии и гипопротеинемии. Многими авторами [30,44,50,70,98,113,115,143,211] уделяется большое внимание профилактике раневых осложнений, поскольку грыжи наиболее часто образуются после экстренных лапаротомий. С. А. Колесников и соавт.(2004) в экспериментальных исследованиях предлагают имплантацию криопреципитата в глубокие слои раны в фазу репарации раневого процесса для ранней индукции фибробластической активности [5].

Однако представленная система профилактики послеоперационных грыж остается малоэффективной, так как не учитывается одна из основных причин их возникновения — изменение передней брюшной стенки вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных процессов в апоневротических структурах. Имеющаяся дооперационная анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки еще больше усугубляется после выполнения операции на органах брюшной полости.

Оперативное лечение больших и гигантских грыж остается открытой проблемой. Число рецидивов заболевания остается высоким. Так, по данным большинства авторов [7,52,136,141,143,144,151,157,159,165,192,198], возврат заболевания наблюдается у 10−51% оперированных больных при использовании так называемых натяжных способов пластики брюшной стенки местными тканями.

Большие грыжи брюшной стенки следует рассматривать как самостоятельное заболевание, создающее проблемы со стороны органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы, которые тем серьезнее, чем больше грыжа [16,149,173]. Последние резко нарушают качество жизни, отрицательно сказываются на физическом, психологическом и социально-экономическом состояниях пациентов. Повторное хирургическое лечение данной категории больных представляет не только медицинскую, но и социальную проблему ввиду сложности повторных операций и больших экономичных затратах государства.

Особенно неблагополучны результаты хирургического лечения гигантских и многократно рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж, осложненных ущемлением, где рецидив заболевания достигает 40−60% случаев [29]. Частота ущемленных вентральных грыж колеблется от 11% до 14% [51], а послеоперационная летальность составляет 3−8% [49].

В этой связи представляется перспективным направление, развившееся за последние 10 лет и получившее название «ненатяжных методов герниопласти-ки» [29,91]. Оно напрямую связано с развитием химии высокомолекулярных технологий и созданием трансплантатов для герниопластики, обладающих высокой прочностью [11,21,29,31,32,91]. По мнению A.A. Адамяна, для выбора предпочтительных эндопротезов необходимо дальнейшее изучение преимуществ и недостатков каждого из них [2].

Устранение вентральных грыж с использованием синтетических эксплантатов в плановой хирургии находит все большее распространение в связи с относительной простотой и надежностью метода. Однако сведения о применении сетчатых трансплантатов при лечении ущемленных грыж в литературе представлены единичными наблюдениями, а данные их противоречивы. Одни авторы [6,102] считают, что эндопротезирование при ущемленных грыжах является эффективной и безопасной операцией, позволяющей улучшить отдаленные результаты лечения больных, другие авторы [24,62,65] использование эндопроте-зов считают рискованным, так как инфицирование протеза приводит к тяжелым осложнениям, требующим удаления сетки.

Таким образом, в настоящее время остаются нерешенными многие вопросы профилактики и лечения грыж брюшной стенки. В свете выше изложенного очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования.

Предупредить возникновение и улучшить результаты лечения грыж передней брюшной стенки путем имплантации отечественного полипропиленового эндопротеза «Эсфил».

Задачи исследования.

1. В эксперименте обосновать возможность имплантации сетчатого полипропиленового протеза в брюшную стенку в инфицированных условиях.

2. Определить клинико-ультразвуковые критерии степени анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.

3. Разработать шкалу количественной характеристики факторов риска развития послеоперационных грыж, и на этой основе определить показания к превентивному эндопротезированию брюшной стенки при операциях на органах брюшной полости.

4. Представить клинико-ультразвуковую характеристику передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами.

5. Усовершенствовать технологию протезирования брюшной стенки у больных с большими и гигантскими ущемленными грыжами.

6. Изучить отдаленные результаты и оценить «качество жизни» больных после эндопротезирования брюшной стенки.

Научная новизна.

1. Впервые обоснована возможность применения полипропиленового сетчатого эндопротеза для пластики брюшной стенки в инфицированных условиях.

2. Представлены клинико-ультразвуковые параметры анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.

3. Разработана шкала количественной характеристики факторов риска • развития послеоперационных вентральных грыж, позволяющая определять показания для превентивного эндопротезирования при операциях на органах брюшной полости (положительное решение ФИПС на выдачу патента по заявке № 2 004 118 184 от 15.06.2004).

4. Определены показания и разработана технология протезирования брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами (рацпредложение № 1629−04 от21.09.2004).

5. Проведена оценка «качества жизни» больных после эндопротезирования брюшной стенки.

Практическая значимость работы.

1. У пациентов с выраженной слабостью передней брюшной стенки превентивная пластика во время выполнения лапаротомий предотвращает развитие послеоперационных вентральных грыж.

2. Применение синтетических эндопротезов позволяет снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения ущемленных грыж.

3. Эндопротезирование брюшной стенки позволяет улучшить функцию брюшной стенки и «качество жизни» пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Полипропиленовый эндопротез «Эсфил» состоящий из монофиламент-ных нитей, не обладающих капиллярностью и не поддерживающих воспалительный процесс в ране, может имплантироваться в брюшную стенку у больных с ущемленными грыжами.

2. При предоперационном обследовании больных с заболеваниями брюшной полости необходимо определять анатомо-функциональное состояние передней брюшной стенки.

3. При тяжелой анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки в сочетании с другими факторами риска необходимо проводить ее превентивное протезирование.

4. Имплантация протеза позволяет улучшить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки и улучшить «качество жизни» больных.

Апробация и внедрение результатов диссертации.

Материалы исследования доложены и представлены в материалах 1-й Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдо-минопластики с применением полимерных имплантатов» (Москва, 2003), Воронежской областной конференции «Герниология: итоги, пути развития и перспективы» (Воронеж, 2003), 3-й Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004), на заседаниях научнопрактического общества хирургов Курской области (Курск, 2004, 2005), научной сессии КГМУ (Курск, 2004).

Разработанный способ определения показаний для проведения превентивной пластики передней брюшной стенки и усовершенствованная технология эндопротезирования при осложненных грыжах внедрены в работу хирургического отделения МУЗ ГБ СМП г. Курска. Материалы диссертации используются на практических занятиях и лекциях со студентами 3 курса на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии КГМУ.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работ. Получено положительное решение ФИПС на выдачу патента на изобретение по заявке № 2 004 118 184 от 15.06.2004, 2 рацпредложения приняты Курским государственным медицинским университетом.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоитиз введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 113 отечественных и 108 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 23 рисунками.

Глубоко признательна глубокоуважаемому профессору Б. С. Суковатых за руководство данной работой.

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность ассистенту кафедры оперативной хирургии к.м.н. A.A. Нетяге за помощь в проведении экспериментальной части работы.

Приношу искреннюю благодарность д.м.н., профессору Е. В. Шаталовой за оказанную консультативную помощь в проведении микробиологических исследований.

Выражаю глубокую признательность зав. паталогоанатомическим отделением МУЗ ГБ СМП Ю. И Веденьеву за оказанную консультативную помощь в выполнении морфологической части исследования.

Искренне благодарна к.х.н., доценту В. А. Жуковскому и ООО «Линтекс» г. Санкт-Петербурга за предоставление эндопротезов.

Благодарю всех сотрудников МУЗ ГБ СМП за помощь и поддержку этой работы.

ВЫВОДЫ.

1. Имплантация эндопротеза в инфицированную рану усугубляет лейкоци-тарно-макрофагальную реакцию организма на воспаление, что приводит к удлинению сроков вживления протеза в ткани при серозном и полному его отторжении при флегмонозном воспалении.

2. Целесообразно различать 2 степени анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Для первой степени характерны единичные деформации живота (дряблость, птоз, диастаз прямых мышц), умеренное истончение и расширение прямых мышц и белой линии с удовлетворительной функцией брюшного пресса. При 2 степени деформации живота носят сочетанный характер, а резкое истончение прямых мышц и белой линии приводят к полной утрате функции брюшного пресса.

3. Объективно определять показания к эндопротезированию брюшной стенки позволяет разработанная шкала количественной оценки факторов риска послеоперационных грыж: при сумме баллов от 0 до 5 нет необходимости применять полимерные материалы, от 6 до 10 имеются относительные, а от 11 до 21 баллов — абсолютные показания к имплантации.

4. У всех больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, вне • зависимости от наличия или отсутствия осложнений имеется анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки 2 степени в сочетании с другими факторами риска и абсолютные показания для эндопротезиро-вания.

5. Выбор технологии эндопротезирования у больных с ущемленными вентральными грыжами зависит от вида и локализации грыжи. Протез нужно имплантировать надапоневротически при послеоперационных и пупочных грыжах, подапоневротически — при паховых грыжах. При невозможности сведения краев раны без натяжения и резкого повышения внутрибрюшного давления необходимо брюшную полость отграничить участком хорошо васкуляризированного сальника, а дефект брюшной стенки заместить эндопротезом.

6. При профилактической имплантации эндопротеза во время абдоминальных вмешательств в 100% случаев удалось предотвратить возникновение послеоперационных грыж. У больных после протезирования вентральных грыж в асептических условиях «качество жизни» восстановлено у 86,1%, улучшено у 13,9%, а в инфицированных условиях — соответственно у 80% и 20% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанная модель инфицированной раны путем введения в нее 5 млрд культуры бактерий St. aureus 603 в объеме 2 мл позволяет изучать тканевую реакцию на имплантацию эндопротеза в брюшную стенку в условиях серозного воспаления.

2. У всех больных с планируемыми абдоминальными вмешательствами необходимо давать оценку анатомо-функционального состояния брюшной стенки. Если при объективном исследовании имеется дряблость, птоз, куполообразный живот или сочетанные деформации, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, необходимо проводить ее ультразвуковое исследование. Критическими ультразвуковыми параметрами, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки, являются: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки с наличием соединительно-тканных включений и толщиной 5,2±0,4 см, ширина белой линии живота — 2,2±0,09 см, неоднородная эхоструктура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью толщиной 1,35±0,04 см, шириной 11,76±0,1 см, с сужением при напряжении на 7,5±0,4% и утолщением на 10,7±1,0% от исходной величины. Пациентам с анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки и имеющим и другие факторы риска развития грыж показано эндопротезирование брюшной стенки.

3. Превентивное протезирование следует проводить протезом длиннее первого ряда швов на 4 см и шириной 5−6см. Проведение эндопротезиро-вания в условиях инфицирования брюшной полости, выраженном спаечном процессе в брюшной полости должно осуществляться фиксацией протеза по периметру и к краям сшиваемого апоневроза узловыми швами, что позволяет в случае релапаротомии производить его рассечение в начале и сшивание в конце операции.

4. При ущемленной грыже некроз участка кишки или большого сальника, острая кишечная непроходимость, серозный перитонит не являются противопоказанием для имплантации полипропиленового эндопротеза. Противопоказанием к имплантации является флегмона грыжевого мешка и передней брюшной стенки.

5. При имплантации эндопротеза в условиях серозного воспаления послеоперационную рану следует вести по программе лечения инфицированных ран: антибактериальная терапия в течение 5 дней, активное дренирование и ежедневное промывание раны раствором антисептика (фураци- «лин, диоксидин) до прекращения отделяемого из раны.