Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани

Актуальность проблемы.

Хронический пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек инфекционной природы, встречающееся у детей (М.С. Игнатова., 2001; Г. А. Маковецкая и др., 2003; S. Sreenorsimmp, S. HeLlerstein, 1998; W.R.CottelL, 1999). М. В. Эрман (1996) диагноз пиелонефрита включает в 19 наиболее распространенных диагнозов среди патологии мочевой системы, регистрируемой у детей. Разнообразие клинических форм инфекции мочевой системы у детей определяется уровнем поражения органов мочевой системы, условиями инфицирования, наличием или отсутствием органической или функциональной обструкции мочевых путей, нарушением гемодинамики (А.В.Папаян, Н. Д. Савенкова, 1997; И. Н. Захарова, 2001; В. И. Кириллов с соавт., 2004; K.A.Burbidge, 1984; J.C.MulIer, 1994).

Многие авторы полагают, что большинство тяжелых заболеваний почек является следствием своевременно не распознанных заболеваний и пороков развития мочевой системы у детей, сопровождающихся медленно прогрессирующим снижением тубулярных функций почек. (Н.А. Коровина, И. Н. Захарова, Н. П. Герасимова, О. В. Савельева, 2004; I. Gordon, 1990; M. Nuutinen, 1999; IC. Madoni, 2001).

Хронический пиелонефрит в последнее время приобретает маломанифестное и латентное течение болезни, что затрудняет её- своевременную диагностику, и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий (А.А. Вялкова, 1989; Н. А. Коровина 1993; JI.M. Антонова, 1996; E. Bourdon,, 2001).

Изучению вопроса о патогенезе хронического пиелонефрита посвящено много работ. Общеизвестно, что в развитии хронического пиелонефрита определенное значение имеют состояния сопротивляемости организма, вирулентности агента, наличие очагов инфекции, степень нарушения пассажа мочи, массивность микробной инвазии (Н.А.Лопаткин, А. Г. Пугачев, 1986; О. В. Бухарин, 1997; И. А. Борисов, 2000; Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, 2002; P.L.Ogra, H.S.Faden, 1985; A. Mayrire, 1990; М.Р. Andrich, 1992; R.D.Berg, 1994).

Имеются многочисленные указания на влияние органической и функциональной обструкции в процессе формирования' хронического пиелонефрита (И.Ю.Балалаева, 1999; А. В. Папаян, 2001; C.J.Zusman, 1998). В результате обструкции мочевых путей происходит повреждение почечной ткани вследствие развития асептических иммунных реакций или бактериального воспаления с последующим развитием нефросклероза, степень которого определяет объем паренхимы почек, выключаемой из функционирования (K.B.Roberts, 1983, R.L.Chevalier, et al., 1994, 1998 1999, 2000).

Обструкция может быть вызвана различными аномалиями развития почек и мочевыводящих путей (Н.А.Лопаткин, 1986; А. В. Папаян, И. Д. Савенкова, 1997; А. Ш. Румянцев, с соавт., 2000; Т. В. Сергеева, О. В. Комарова, 2002; Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, с соавт., 2003).

В последние годы формирование инфекции мочевой системы, в том числе пиелонефрита, связывают, кроме того, с наличием различных системных дефектов в организме ребенка. В частности, придается значение в генезе формирования хронического пиелонефрита дисплазии соединительной ткани, проявляющейся нарушением опорного соединительнотканного каркаса в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, что может приводить к расстройству гомеостаза — на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных дефектов висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением (О.В. Лисиченко, Г. Н. Верещагина и др., 1993; В. А. Артамонова, Ю. Н. Захарова и др., 1999; В. Ф. Демин с соавт., 2005; M.J.Glesby, 1989; A. Mayrire, 1990).

Развитию пиелонефрита при дисплазии соединительной ткани может способствовать наличие изменений сосудистой стенки, так как при этой патологии выявляются особенности функционального состояния сосудов среднего и мелкого калибра, обусловленные аневризмами почечных сосудов (В.М.Яковлев, 1993; В. М. Яковлев, Г. И. Нечаева, 1994).

Важную роль в оценке функционального состояния почек играет допплеровская оценка почечной гемодинамики, изменение характеристик которой позволяет обнаружить нарушение внутрипочечного кровотока при воспалительных заболеваниях почек у детей (М.И.Пыков, Ю. М. Скоков,.

H.А.Коровина, 1999; Ю. Б. Перевезенцева, Н. Н. Смирнова 2003; М. В. Аверченко, Е. Е. Климова, И. Г. Федотов, 2005; U. Beseghi, 1996; Г. Nilson, Loren, N. Person, 1998; A.F. Abdalah et al., 1999).

Вопросы особенностей клинического течения хронического пиелонефрита при дисплазии соединительной ткани у детей, роли изменений нарушения почечного кровотока, изменений сосудистой резистентности в почечных артериях при формировании данного заболевания, на фоне дисплазии соединительной ткани в литературе практически не освещены.

В связи с этим предпринято настоящее исследование.

Цель исследования На основании проведения комплексного клинико-инстру ментально го обследования с использованием ультразвуковой допплерографии сосудов почек выявить особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

I.Определить особенности клинического течения хронического пиелонефрита у детей, развившегося на фоне дисплазии соединительной ткани.

2. Определить особенности гемодинамики почек у детей с необструктивными формами хронического пиелонефрита в неактивной фазе заболевания.

3. Выявить особенности гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани.

4. Определить особенности гемодинамических нарушений в почках при хроническом пиелонефрите у детей, имеющих различную степень тяжести дисплазии соединительной ткани.

5. Оценить значимость, использования импульсной допплерографии-, как метода необходимого для комплексного обследования детей с целью более раннего выявления гемодинамических нарушений почек у детей с пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна В результате проведенной работы выявлены клинические особенности хронического пиелонефрита, формирующегосяна, фоне системных дисплазии соединительной ткани^ Доказано, что при различной степени тяжести соединительнотканной дисплазиитипично развитие обструктивных форм? пиелонефрита на фоне аномалии положения" почек, часто сочетающихся с дисметаболическимиг нарушениями, с развитиемтубулярнойнедостаточности функции почек. Впервые выявленочто в процесс формированияхронического пиелонефрита при-дисплазии• соединительной ткани вовлекаются сосуды различногокалибра^ как крупного (стволовые почечные артерии), среднего (сегментарные почечные артерии) — так и междолевые почечные артерии. Об" этом свидетельствуют изменения регистрируемых ультразвуковых скоростных показателей гемодинамики и индексов, характеризующих периферическое сопротивление почечных сосудов.

Практическая значимость. Результаты проведенной^ работы заключается в том, что выявлены гемодинамические расстройства в почках у детей с хроническим пиелонефритом* на фоне дисплазии соединительной ткани.

При этомв патологическийпроцесс вовлекаются не только сегментарные почечные артерии, но и стволовые почечные артерии, что должно подтверждаться ультразвуковым исследованием гемодинамики почек.

Учет результатов допплерографии, в частности, изменение скоростных показателей (максимальная систолическая скорость кровотока, минимальная диастолическая скорость кровотока, усредненная по времени скорость кровотока) и индексов, характеризующих периферическое сопротивление почечных сосудов, при диспансерном наблюдении нефрологами детей с признаками дисплазии соединительной ткани может способствовать более раннему выявлению признаков тубулярной недостаточности почек.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При хроническом пиелонефрите, развивающемся у детей с разной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани по фенотипическим признакам и при наличии у пациентов нестабильности шейных позвонков по типу антелистеза или ретролистеза, более типично развитие обструктивиых форм заболевания на фоне аномалий положения почек в сочетании с дисметаболическими нарушениями и развитием тубулярной недостаточности.

2. При формировании хронического пиелонефрита у детей наблюдаются нарушения почечной гемодинамики, о чем свидетельствуют выявляемые при импульсной допплерографии изменения таких скоростных показатели, как максимальная систолическая скорость, конечная диастолическая скорость, а также усредненная по времени скорость кровотока и индексов, отражающих периферическое сопротивление в сосудах почек. Характер изменений почечной гемодинамики зависит от наличия у детей дисплазии соединительной ткани.

3. Изменение почечной гемодинамики при хроническом пиелонефрите у детей на фоне дисплазии соединительной ткани, характеризуется снижением скоростных показателей и индексов, отражающих периферическое сопротивление на уровне почечных и сегментарных артерий, а также снижение максимальной систолической скорости на уровне артерий мелкого калибра.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты, полученные при проведении комплексного исследования у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани, внедрены в работу нефрологического центра МУЗ ДГБ№−1 и нефрологического отделения МУЗ ДГКБ № 7 г. Челябинска.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами, а также клиническими ординаторами и интернами на кафедре детских болезней № 3 ЧелГМА.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы представлены на научно-практической конференции, посвященной 50-тилетию ГУЗ ДДКБ на ст. Челябинск ГОУЖД (Челябинск, 2003), региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004), научной сессии, посвященной 60-тилетию Челябинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы медицинской пауки и практического здравоохранения» (Челябинск, 2004), конференции, посвященной 25-тилетию Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2005), IY Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 159 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 9 рисунками, 9 диаграммами.

ВЫВОДЫ.

1. Хронический пиелонефрит у детей с разной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани развивается в более старшем возрасте по сравнению с пациентами, у которых отсутствуют признаки системного поражения соединительной ткани. Для хронического пиелонефрита, формирующегося на фоне дисплазии соединительной ткани, типично развитие обструктивных форм на фоне аномалий положения почек в сочетании с дисметаболическими нарушениями, с более частым развитием тубулярной недостаточности функции почек.

2. При хроническом необструктивном пиелонефрите, при отсутствии активности воспалительного процесса, гемодинамические изменения определяются на уровне сегментарных почечных артерий, т. е. кровеносных сосудов среднего калибра, наиболее показательным является снижение пульсационного индекса и индекса резистентности.

3. Изменение гемодинамики у детей с хроническим пиелонефритом на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуется снижением скоростных показателей и снижением индексов, характеризующих периферическое сопротивление не только на уровне сосудов среднего калибра, но в процесс вовлекаются также стволовые почечные артерии, имеет место снижение максимальной систолической скорости кровотока на уровне артерий мелкого калибра.

4.Выраженность вовлечения в развитие хронического пиелонефрита сосудов разного калибра у детей, у которых воспалительный процесс развивается на фоне дисплазии соединительной ткани, зависит от тяжести диспластических изменений, о чем свидетельствуют более низкие показатели максимальной систолической скорости и усредненной по времени скорости кровотока в стволовых почечных артериях.

5. Метод ультразвуковой допплерографии способствует более раннему выявлению гемодинамических нарушений почек у детей с хроническим пиелонефритом.

Практические рекомендации.

При выявлении у больных фенотипичееких признаков дисплазии соединительной ткани, нестабильности шейного отдела позвонков, необходимо ультразвуковое исследование почек, направленное на обнаружение особенностей их положения и ультразвуковых признаков наличия пиелонефрита. При отсутствии активного воспаления в органах мочевой системы целесообразно рекомендовать динамическое наблюдение пациентов нефрологом с проведением ультразвукового допплерографического исследования сосудов почек для выявления степени вовлечения в процесс формирования патологии кровеносных сосудов почек. Наличие признаков изменений гемодинамики не только в сегментарных, но и в стволовых почечных артериях, необходимо учитывать при диспансерном наблюдении для раннего выявления признаков почечной недостаточности и определения лечения.