Клиническое обоснование применения гиалуроновой кислоты для профилактики и лечения цилиохориоидальной отслойки

Актуальность темы

.

Цилиохориоидальная отслойка, как послеоперационное осложнение при полостных операциях на глазном яблоке, до настоящего времени сохраняет свою актуальность, так как может оказывать отрицательное влияние на результаты оперативного вмешательства. По литературным данным (В.Н. Алексеев, 1976; М. М. Краснов, 1980; А. Э. Бабушкин, 1992) частота цилиохориоидальной отслойки варьирует в широких пределах от 0,9% до 90% и зависит от многих факторов: характера оперативного вмешательства, техники операции, используемого шовного материала, герметизации операционной раны, наличия сопутствующей глазной патологии, общих заболеваний, также немалое значение имеет возраст больного и неблагоприятная наследственность. Все вышеперечисленные факторы, оказывая влияние на течение патологического процесса в глазу, на ход оперативного вмешательства, безусловно, усугубляют послеоперационное течение, и могут быть причиной возникновения цилиохориоидальной отслойки (ЦХО).

Варьирование процента частоты отслойки сосудистой оболочки зависит от методов ее выявления. В последние годы, с появлением особо чувствительных методик, в частности, широкого распостранения бесконтактнокапельной эхографии, частота выявления ЦХО приобрела более стабильные пределы и, в среднем, составляет от 1,1 до 30,8% (А.П. Нестеров, 1982; В. Н. Алексеев, 1986; И. В. Присташ, 2000).

Известные меры профилактики и лечения цилиохориоидальной отслойки далеко не всегда приводят к положительным исходам, зачастую являясь дополнительной неоправданной травмой для оперированного глаза.

Цилиохориоидальная отслойка может развиваться после антиглаукоматозных операций, экстракции катаракты, циркляжного вдавления склеры с пломбировкой или без нее, а также различных вариантов кератопластики, лазерных вмешательств. ЦХО также может сопровождать течение тяжелых глазных заболеваний, при которых в той или иной степени затронут сосудистый тракт.

Было разработано и предложено немало модификаций антиглаукоматозных операций, целью которых была попытка свести к минимуму процент развития цилиохориоидальной отслойки. Так, некоторые авторы, при выполнении трабекулэктомии, увеличивали размер П-образного склерального лоскута, другие производили «тоннельную» трабекулэктомию по Berke, непроникающую склеротомию, трабекулоретракцию, крестообразную трабекулэктомию, сочетание их с лазерными вмешательствами. В некоторых случаях это позволило несколько снизить процент развития отслойки сосудистой оболочки, однако до настоящего времени проблема ЦХО остается еще актуальной (М.М. Краснов, 1982; В. А. Соколов, 1991; JI.B. Мироненко, 1996; Н. И. Павлова, 1996).

Любое оперативное вмешательство, являясь сильным стрессовым фактором для структур глаза, запускает целый ряд патологических биохимических процессов, провоцирующих и поддерживающих существование различных послеоперационных осложнений, в структуре которых ЦХО занимает далеко не последнее место. Установленная повышенная активность различных ферментных систем, запуск механизмов, оказывающих разрушительное воздействие на структуры глаза, иммунодефицитное состояние в результате стрессорного воздействия, диктуют необходимость разработки превентивных и лечебных мероприятий, с целью снижения до минимума развивающихся послеоперационных осложнений.

Цилиохориоидальная отслойка угрожает серьезными осложнениями. Резкое измельчание передней камеры, доходящее до иридо-роговичного контакта, приводит к блокаде зрачка и угла передней камерык сращению и заращению зрачка, к гониосинехиям с неизбежным и быстро прогрессирующим развитием вторичной глаукомы у 25% оперированных больных. В других случаях может развиваться вялотекущий увеит с длительной гипотонией, в исходе которого может наступить слепота вследствие субатрофии оперированного глаза. Нарушения гидрои гемодинамики глаза влекут за собой ухудшение обменных процессов, в результате которых у больных, перенесших антиглаукоматозную операцию, развивается катаракта с довольно быстрым прогрессированием. У некоторых больных развивается дистрофия роговицы. Эти грозные осложнения течения цилиохориоидальной отслойки свидетельствуют о том, что, несмотря на некоторое снижение процента развития цилиохориоидальной отслойки в последние годы, внимание к данной патологии должно быть предельно пристальным.

В литературе имеется достаточно сообщений о развитии цилиохориоидальной отслойки и после непроникающих операций, при которых факторы деформирования склеры, наружная избыточная фильтрация, которой многие авторы придают так много значения, а также истечение жидкости, полностью исключаются.

Новые возможности выявления нарушений на тонком ультраструктурном уровне позволяют разрабатывать методы лечения и профилактики послеоперационных осложнений с учетом существующих выраженных изменений, вызванных глаукомным процессом и процессами старения организма. На острие этого направления — методы использования препаратов гиалуроновой кислоты (ГК).

Применение гиалуроновой кислоты широко распостранено в различных областях медицины: травматология стоматология, косметология, лечение ожогов, артрология, дерматология. В офтальмологии ГК применяется для лечения атрофии зрительного нерва, злокачественной близорукости, пигментного ретинита, нейроретинита, ирита, увеита, язв и ожогов роговицы, рубцовых изменений век .

Такое широкое использование гиалуроновой кислоты в клинической медицине обусловлено сочетанием в ней уникальных свойств: регенераторная, иммуномодулирующая, противовоспалительная, антиоксидантная. В офтальмологии гиалуроновая кислота с успехом применяется в течение длительного времени. В отечественной практике впервые опыт применения апробирован еще в 1943 году. Эффективность подтверждена многими зарубежными исследователями.

Благодаря уникальному сочетанию антиоксидантных, иммуномодулирующих, противовоспалительных свойств, и отсутствию сенсибилизации при ее использовании, гиалуроновая кислота дает выраженный лечебный эффект при лечении и профилактике цилиохориоидальной отслойки, воздействие практически на все звенья патогенетического процесса. Ее отрицательно заряженные молекулы способны активно связывать воду — одна молекула ГК связывает от 200 до 1000 молекул воды.

Однако, до настоящего времени, широкий спектр свойств гиалуроновой кислоты не использовался в должном объеме отечественными офтальмологами.

Таким образом, актуальным является поиск наиболее оптимальных методов введения препаратов гиалуроновой кислоты, их концентрации, сочетания с другими препаратами.

Особую актуальность применение ГК приобретает в связи с тем, что, согласно литературным данным, снижение содержания ГК с возрастом, уменьшает устойчивость зрительного нерва к повышению офтальмотонуса и играет важную роль в патогенезе глаукоматозной атрофии зрительного нерва. При глаукоме из миелиновых оболочек зрительного нерва гиалуроновая кислота практически исчезает. Дистрофические процессы в дренажной системе больше выражены в межуточной субстанции и характеризуются прогрессирующим уменьшением содержания гиалуроновой кислоты. Изменение фракционного состава гликозаминогликанов в стенках сосудов за счет уменьшения гиалуроновой кислоты ведет к повышению их проницаемости. Изменения в дренажной системе не носят локального характера. Аналогичные гистологические и гистохимические проявления наблюдаются и во внутренних слоях склеры, а также в стенках сосудов склеры, радужной оболочки и цилиарного тела.

Экспериментально доказано, что введение ГК из вне, стимулирует выработку эндогенной ГК. Учитывая, что ЦХО протекает на фоне нарушенного равновесия «гиалуроновая кислота — гиалуронидаза» вследствие резкого повышения уровня фермента гиалуронидазы, использование ГК можно считать патогенетически обоснованным.

Учитывая вышесказанное, целью нашего исследования явилась разработка методов профилактики и лечения цилиохориоидальной отслойки с использованием гиалуроновой кислоты.

Цель исследования.

Разработать методы профилактики и лечения цилиохориоидальной отслойки с использованием гиалуроновой кислоты и обосновать их применение в клинической практике.

Задачи исследования.

1. Определить экспериментально накопление и распределение гиалуроната натрия в структурах глазного яблока.

2. Разработать метод профилактики цилиохориоидальной отслойки с использованием гиалуроновой кислоты.

3. Разработать метод лечения цилиохориоидальной отслойки с использованием гиалуроновой кислоты.

4. Определить группу риска больных по возникновению цилиохориоидальной отслойки, нуждающихся в профилактических мероприятиях.

5. Изучить частоту развития и выраженность цилиохориоидальной отслойки, особенности течения послеоперационного периода у больных после синустрабекулэктомии с модифицированным коллагенодренированием.

6. Изучить частоту развития и выраженность цилиохориоидальной отслойки, особенности течения послеоперационного периода у больных глаукомой, которым вводили под конъюнктиву гиалуроновую кислоту.

Научная новизна работы.

1. Разработан метод лечения цилиохориоидальной отслойки.

2. Разработан метод профилактики цилиохориоидальной отслойки.

3. Разработана модификация синустрабекулэктомии, которая позволяет значительно снизить частоту развития и выраженность симптомов цилиохориоидальной отслойки.

4. Изучено в эксперименте распределение и накопление гиалуроната натрия в структурах глазного яблока при субконъюнктивальном введении.

5. Проведен анализ степени влияния глазной и общей сопутствующей патологии, а также возрастных изменений в структурах глазного яблока на развитие и течение цилиохориоидальной отслойки.

Практическая значимость работы.

1. В клиническую офтальмологическую практику предложен новый метод профилактики цилиохориоидальной отслойки с оценкой риска возможного развития осложнения.

2. В клиническую практику предложен новый метод лечения цилиохориоидальной отслойки.

3. Выявленные группы риска больных по возникновению цилиохориоидальной отслойки, могут служить критерием для прогнозирования течения послеоперационного периода, целесообразности профилактических мероприятий.

4. Предложена к применению в офтальмологической практике модификация синустрабекулэктомии, позволяющая значительно снизить риск развития ЦХО, выраженность симптомов при развившемся осложнении, сокращение сроков стационарного лечения больных.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы состоялась 17 декабря 2003 года на заседании кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в отечественной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 машинописных страницахсостоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в который вошло 93 отечественных и 115 зарубежных источников.

Выводы:

1. Разработан метод профилактики цилиохориоидальной отслойки с использованием раствора 1% гиалуроната натрия, который позволяет сократить процент развития цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций. Метод эффективен у 94,3% больных.

2. На основе проведенного анализа степени влияния глазной и общей сопутствующей патологии, а также возрастных изменений в структурах глазного яблока на развитие и течение цилиохориоидальной отслойки определена группа риска больных по возникновению цилиохориоидальной отслойки, нуждающихся в профилактических мероприятиях. Группа выделена с учетом особенностей влияния гиалуроната натрия на структуры глазного яблока.

3. Разработанный метод лечения цилиохориоидальной отслойки с применением 1% раствора гиалуроната натрия в сочетании со средствами, угнетающими активность фермента гиалуронидазы, уровень которой значительно повышен при ЦХО, оказался эффективен у 97,3% больных и позволил избежать повторного хирургического вмешательства. Обратное развитие симптомов происходило на 36% быстрее, чем в группе контроля.

4. Частота развития и особенности течения цилиохориоидальной отслойки прямо коррелируют с выраженностью глаукомных изменений в структурах глазного яблока на фоне процессов физиологического старения тканей.

5. Экспериментально доказано проникновение гиалуроната натрия через гематоофтальмический барьер, накопление его в структурах глазного яблока в концентрации, достаточной для достижения терапевтического эффекта, при субконъюнктивальном введении препарата.

6. Доказана эффективность предложенной модификации синустрабекулэктомии с коллагенодренированием с использованием препаратов гиалуроновой кислоты в качестве профилактики развития послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Операция эффективна у 97,5% больных в ранние сроки наблюдения. В отдаленные сроки эффективность составляет 80−82%.

7. Предложенная модификация синустрабекулэктомии способствует стабилизации остроты зрения и тонометрических показателей в отдаленные сроки наблюдения и является эффективным методом профилактики формирования кистозных фильтрационных подушечек.

8. Принимая во внимание способность препаратов гиалуроновой кислоты усиливать действие других лекарственных веществ, снижая, таким образом, необходимую дозу введения в 2−3 раза и уменьшая соответственно, риск токсического воздействия препаратов на ткани глазного яблока, данное направление является перспективным в лечении больных глаукомой.

Практические рекомендации:

Предложенная нами методика использования препаратов гиалуроновой кислоты, может быть рекомендована к практическому применению в лечении глаукомного процесса:

— Профилактика цилиохориоидальной отслойки и других послеоперационных осложнений.

— Лечение цилиохориоидальной отслойкиПовышение эффективности антиглаукоматозных операций. Данная методика позволяет сократить сроки выздоровления, пребывание пациента в стационаре.