Кислородное обеспечение физической нагрузки и влияние на него дифференцированной терапии у больных гипертонической болезнью

Гипертоническая болезнь (ГБ) самая распространенная сердечнососудистая патология во многих странах мира [9, 25, 29]. Хотя повышение артериального давления (АД) само по себе не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья, но между риском сердечно-сосудистых осложнений и наличием АД существует этиологически значимая связь [25, 83, 92]. Важным прогностическим показателем высокой вероятности сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных с ГБ является низкий показатель максимальное потребление кислорода (У02шах) и невысокая субмаксимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) [119].

В настоящее время разрабатываются два приоритетных направления в лечении ГБ: нормализация АД и применение средств, которые бы не только снижали АД, но и замедляли прогрессирование его осложнений [15]. Уменьшение реакции со стороны АД при физической нагрузке является одним из факторов эффективного лечения ГБ, однако это не дает информации о состоянии кислородного обеспечения нагрузки, которое определяет толерантность к нагрузке и качество жизни больных.

Нагрузочные тесты в течение многих лет применяются у больных кардиологического профиля в упрощенном варианте (велоэргометрия) для определения толерантности к физической нагрузке сердечно-сосудистой системы, выявления скрытой коронарной патологии, определения функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности [55, 82, 89, 132, 144]. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении нагрузочного теста необходимо углубленное исследование ее способности поддерживать адекватный легочный и тканевой газообмен в стрессовых условиях [171]. У больных с ГБ снижение У02тах и максимальной нагрузочной способности связано со снижением сократительной функции левого желудочка и неспособностью, существенно уменьшить общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) [80, 116]. Фармакологическое воздействие должно быть направлено на то, чтобы увеличить сосудистый кровоток и аэробный метаболизм в сочетании со стратегией на удержание или увеличение сократительной функции левого желудочка [80]. Эти данные необходимы для прогноза течения ГБ, выбора и оценки эффективности лекарственной и нагрузочной терапии [116].

К сожалению, в литературе встречаются очень немногочисленные работы о влиянии гипотензивных препаратов и нагрузочной терапии на показатели кислородного обеспечения нагрузки. При регулярных аэробных физических нагрузках у больных с ГБ выявлено достоверное снижение АД, как в покое, так и при достижении анаэробного порога (АТ), увеличение МПК, кислородного пульса (02-риЬе) и снижение повышенного фибриногена в плазме крови [50, 64]. Наиболее изученными гипотензивными препаратами в этом отношении являются (3-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) [64, 65, 80, 124].

В то же время практически отсутствуют данные о влиянии антагонистов рецепторов — АТ II (АРА) на МПК и другие показатели кислородного обеспечения нагрузки, не проводились сравнительные исследования ингибиторов АПФ и АРА, что представляет большой интерес в связи с не до конца изученными различиями в действии этих сходных по механизму групп гипотензивных препаратов, в том числе и на показатели кислородного обеспечения нагрузки [28, 73, 105, 111].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение основных показателей кислородного обеспечения физической нагрузки и проведение сравнительной оценки их динамики под влиянием периндоприла и телмисартана при помощи спироэргометрии у больных гипертонической болезнью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительную оценку основных спироэргометрических показателей у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц.

2. Изучить зависимость показателей кислородного обеспечения нагрузки у больных гипертонической болезнью от параметров центральной гемодинамики.

3. Изучить степень прироста систолического и диастолического АД при нагрузке до и после 12-недельной монотерапии периндоприлом и телмисартаном у больных гипертонической болезнью.

4. Выявить предикторы эффективности монотерапии периндоприлом и телмисартаном в зависимости от показателей кислородного обеспечения физической нагрузки у данной группы больных.

5. Проанализировать динамику показателей кислородного обеспечения нагрузки у больных гипертонической болезнью, резистентных к монотерапии, на фоне комбинированного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведен анализ основных различий спироэргометрических показателей у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц.

Показана зависимость спироэргометрических показателей от пола, возраста, наличия диастолической дисфункции и/или гипертрофии левого желудочка, степени подъема АД.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния ингибиторов АПФ и блокаторов на показатели резерва сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью.

Доказаны преимущества использования спироэргометрии как метода подбора и оценки эффективности гипотензивной терапии у больных ГБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Показано, что у больных гипертонической болезнью имеется снижение основных показателей резерва сердечно-сосудистой системы.

Доказано, что выбор гипотензивных препаратов и решение о необходимости их назначения в комбинации может быть индивидуализировано в зависимости от величины анаэробного порога и нагрузки, при котором он был достигнут.

ВЫВОДЫ.

1. Больные гипертонической болезнью, по сравнению со здоровыми добровольцами, имеют достоверно более низкие показатели максимального потребления кислорода, анаэробного порога, кислородного пульса, работоспособности и соотношения прироста потребления кислорода к приросту ЧСС по данным спироэргометрии с возрастающей нагрузкой.

2. Наличие диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью сопровождались достоверно более низкими величинами максимального потребления кислорода и анаэробного порога в абсолютных значениях по сравнению с пациентами только с диастолической дисфункцией левого желудочка.

3. У больных гипертонической болезнью на фоне терапии периндоприлом и телмисартаном выявлено достоверное увеличение максимально выполненной нагрузки и максимального поглощения нагрузки из-за снижения патологического прироста систолического и диастолического АД при нагрузке.

4. Больные, резистентные к монотерапии периндоприлом и телмисартаном, имеют исходно достоверно более низкие показатели максимального потребления кислорода, анаэробного порога и кислородного пульса по сравнению с пациентами, у которых монотерапия оказалась эффективной.

5. У больных гипертонической болезнью резистентных к монотерапии периндоприлом и телмисартаном, при комбинированной терапии (добавление диуретиков и бета-блокаторов) была отмечена достоверная положительная динамика физиологической эффективности нагрузки и максимального поглощения кислорода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод спироэргометрии целесообразно использовать для оценки резерва сердечно-сосудистой системы и индивидуализированного подбора терапии у больных гипертонической болезнью.

2. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать показатели анаэробного порога и нагрузки, при которой он достигается: у больных с данными показателями, превышающими 50% от должных значений, предпочтительно базисное назначение телмисартана, при меньших значениях — периндоприла.

3. У больных гипертонической болезнью с ранним наступлением анаэробного порога (менее 40%) рекомендуется проведение комбинированной антигипертензивной терапии с самого начала лечения.