Особенности участия почки в обеспечении осмотического и ионного гомеостаза при физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности

Актуальность темы

диссертации.

Несмотря на многочисленные патогенетически обоснованные подходы к решению проблемы профилактики и лечения гестоза, частота развития этого заболевания остается высокой и по данным разных авторов достигает 16−17%, а смертность от эклампсии составляет 10% [37, 41, 87]. У 92% беременных с гестозом первые симптомы заболевания связаны с нарушением водно-солевого обмена [41]. Поэтому исследование и оценка функции почки, как основного эффекторного органа системы водно-солевого обмена, при физиологической и осложненной гестозом беременности особенно актуальны.

Мс Donald и Good установили, что при физиологически протекающей беременности происходит устойчивое снижение осмоляльности плазмы крови [113]. Дальнейшие исследования, подтвердившие эти данные, позволили считать гипоосмию «нормой» беременности [97, 111]. Развитие гестоза сопровождается задержкой в организме натрия и воды, устойчивой гиперосмией, соответствующей тяжести течения заболевания [45, 52]. Однако рядом авторов, преимущественно у беременных с преэклампсией и эклампсией, описан гипоосмоляльный синдром [45, 100].

Сульфат магния, обладая седативным, противосудорожным, гипотензивным, диуретическим действием, сочетая в себе свойства антикоагулянта и антиагреганта [19, 20, 21, 25], до настоящего времени остается препаратом выбора при лечении гестоза [14]. Однако есть отдельные сообщения об определенном риске развития тяжелых осложнений вплоть до отека легких у беременных под влиянием магнезиальной терапии [14] вследствие нарушения водно-солевого обмена [90, 144].

Вместе с тем, данные о влиянии сульфата магния на выведение почкой ионов натрия, калия, кальция, магния и воды и, в таком случае, возможном изменении осмоляльности и ионного состава сыворотки крови отсутствуют.

Известно, что для физиологически протекающей беременности характерно изменение суточного ритма мочеотделения — никтурия [129], что в нефрологической практике традиционно рассматривается как показатель нарушения функции почек [164]. В то же время данные об особенностях суточных изменений в деятельности почки у беременных с гестозом отсутствуют.

Работы, посвященные оценке функционального состояния почек, как правило проводились в третьем триместре физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности на фоне нагрузочных проб. Такой подход выявляет резервные возможности органа, но не позволяет охарактеризовать особенность деятельности почек в естественных условиях [39,108, 118, 119].

Все вышеизложенное определило постановку цели и задач настоящей работы. Цель исследования.

Изучить особенности участия почки в обеспечении осмотического и ионного гомеостаза при физиологически протекающей, осложненной гестозом беременности и под влиянием магнезиальной терапии. Задачи исследования.

1. Изучить осмоляльность сыворотки крови и концентрацию ионов натрия, калия, кальция, магния в первом, втором и третьем триместрах физиологически протекающей беременности, на 1−5 сутки физиологического послеродового периода и при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести.

2. Изучить осморегулирующую функцию почки в первом, втором и третьем триместрах физиологически протекающей беременности, на пятые сутки физиологического послеродового периода и при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести.

3. Изучить ионорегулирующую функцию почки в первом, втором и третьем триместрах физиологически протекающей беременности, на пятые сутки физиологического послеродового периода, при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести.

4. Изучить характер суточного ритма мочеобразования при физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности.

5. Оценить влияние сульфата магния на осмои ионорегулирующую функцию почки у беременных с гестозом различной степени тяжести.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые установлено, что увеличение мочеотделения при физиологически протекающей беременности обусловлено снижением реабсорбции ионов натрия. Увеличение диуреза в ночное время суток у здоровых беременных не сопровождается инверсией суточного ритма мочеотделения и обусловлено увеличением клубочковой фильтрации.

Выявлено, что снижение диуреза у беременных с гестозом сопровождается инверсией суточного ритма мочеобразования, при этом увеличение доли выводимой почкой жидкости в ночные часы коррелирует с тяжестью течения заболевания. Установлено, что никтурия у беременных с гестозом обусловлена снижением реабсорбции ионов натрия и осмотически связанной с ними воды в толстом восходящем отделе петли Генле.

Показано, что под действием сульфата магния у беременных с гестозом увеличивается реабсорбция осмотически свободной воды, что способствует снижению осмоляльности сыворотки крови.

Обнаружено, что увеличение минутного диуреза под влиянием сульфата магния находится в обратной зависимости от степени тяжести гестоза и обусловлено снижением реабсорбции ионов натрия и увеличением секреции ионов калия. Максимальная диуретическая реакция развивается на фоне внутривенного введения препарата, последующее ¦ внутримышечное введение поддерживающей дозы сульфата магния сопровождается прогрессивным снижением диуреза. Практическое значение работы.

Обоснован дифференцированный подход к назначению магнезиальной терапии у беременных с гестозом в зависимости от исходной осмоляльности сыворотки крови. Установлен безопасный диапазон значений осмоляльности сыворотки крови, до которого проводится коррекция нарушений водно-солевого обмена у беременных с гестозом и гиперосмолярным синдромом. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При физиологически протекающей беременности увеличение реабсорбции осмотически свободной воды в собирательных трубках приводит к стойкому снижению осмоляльности сыворотки крови на протяжении всего периода гестации.

2. Снижение экскреции ионов натрия у беременных с гестозом обуславливает гипернатриемию и, как следствие, гиперосмию. Реабсорбция осмотически свободной воды пропорциональна клиренсу осмотически активных веществ, а именно ионов натрия.

3. Снижение реабсорбции ионов натрия и увеличение секреции ионов калия при введении сульфата магния обуславливают увеличение реабсорбции осмотически свободной воды в собирательных трубках и, как следствие, снижение осмоляльности сыворотки крови у беременных с гестозом.

4. Увеличение диуреза при физиологически протекающей беременности обусловлено увеличением скорости клубочковой фильтрации и снижением реабсорбции ионов натрия. Снижение диуреза при гестозе легкой и средней степени обусловлено уменьшением клубочковой фильтрации, при тяжелой форме гестозаувеличением реабсорбции ионов натрия и снижением секреции ионов калия.

5. Увеличение диуреза у здоровых беременных не сопровождается инверсией суточного ритма мочеотделения. Снижение диуреза у беременных с гестозом сопровождается инверсией суточного ритма мочеотделения — никтурией, что, по-видимому, обусловлено снижением реабсорбции ионов натрия и осмотически связанной с ними воды в толстом восходящем отделе петли Генле. Степень выраженности никтурии у беременных с гестозом коррелирует с тяжестью течения заболевания.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на XVII съезде Всероссийского физиологического общества имени И. П. Павлова (Ростов— наДону, 1998 г.), на медико-биологической конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург, 1998 г.), на Российской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1999 г.), на 3-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000 г.), на.

4—й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001 г.), на.

5-й Всероссийской медико-биологической конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г.), на.

4-ом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2002» (Москва ЦДХ 21−24 мая 2002 г.), на 6-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на 5-ом Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва 6−10 октября 2003 г.) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 20 таблицами.

Список литературы

содержит 55 отечественных и 114 иностранных источников.

Выводы.

1. Гипоосмия и гипонатриемия поддерживаются с ранних сроков физиологически протекающей беременности и до срока родоразрешения. Концентрация ионов кальция и магния снижается во втором и третьем триместрах по сравнению с аналогичными показателями в первом триместре (р<0.05), концентрация ионов калия не меняется на протяжении всего периода гестации.

2. На первые сутки неосложненного послеродового периода осмоляльность сыворотки крови восстанавливается до показателей, характерных для небеременных женщин. Концентрация ионов калия и магния возрастает, а кальция снижается по сравнению с аналогичными показателями в третьем триместре физиологически протекающей беременности (р<0.05).

3. У беременных с гестозом осмоляльность сыворотки крови и концентрация ионов натрия повышаются, а магния снижается в зависимости от степени тяжести гестоза (р<0.05).

4. При физиологически протекающей беременности снижается реабсорбция ионов натрия и увеличивается реабсорбция осмотически свободной воды по сравнению с аналогичными показателями в лютеиновую фазу менструального цикла (р<0.05), экскреция ионов кальция и магния снижается во втором и третьем триместрах по сравнению с показателями в первом триместре (р<0.05).

5. На 5 сутки неосложненного послеродового периода на сниженном уровне остается экскреция ионов кальция (р<0.05), остальные показатели осмои ионорегулирующей функции почки восстанавливаются до значений, характерных для неберемецных женщин.

6. У беременных с гестозом реабсорбция осмотически свободной воды, экскреция ионов натрия, калия и кальция снижается, а экскреция ионов магния увеличивается по мере нарастания степени тяжести заболевания (р<0.05).

7. У беременных с легкой формой гестоза (I и II группы) и гестозом средней тяжести имеется положительная зависимость между скоростью мочеотделения и клубочковой фильтрацией (г=0.64, г=0.72, г=0.81, р<0.05, соответственно). У беременных с тяжелой формой гестоза такая зависимость отсутствует. Снижение диуреза у беременных с тяжелой формой гестоза обусловлено увеличением реабсорбции ионов натрия и снижением секреции ионов калия.

8. Увеличение диуреза в ночное время суток у здоровых беременных не сопровождается инверсией суточного ритма мочеотделения и обусловлено увеличением клубочковой фильтрации.

9. Возрастание доли выводимой почкой жидкости в ночные часы у беременных с гестозом коррелирует с тяжестью течения заболевания (г=0.67, р<0.05) и, по-видимому, обусловлено снижением реабсорбции ионов натрия и осмотически связанной с ними воды в толстом восходящем отделе петли Генле.

10. Инфузия сульфата магния у беременных с гестозом вызывает снижение реабсорбция ионов натрия, увеличение секреции ионов калия и экскреции ионов кальция (р<0.05). Увеличение реабсорбции осмотически свободной воды обеспечивает снижение осмоляльности сыворотки крови (р<0.05).

11. Максимальная диуретическая реакция развивается на фоне внутривенного введения сульфата магния, далее, несмотря на внутримышечное введение поддерживающей дозы препарата, диурез прогрессивно снижается, однако через сутки от начала магнезиальной терапии остается достоверно выше исходных значений (р<0.05). Выявлена высокая корреляция между величиной диуреза и осмолярным клиренсом у беременных с гестозом легкой, средней и тяжелой степени (г=0.72, г=0.78, г=0.69, р<0.05, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Осмоляльности сыворотки крови в пределах от 270 до 280 мОсм/кг Н20 рекомендуется использовать в качестве безопасного уровня, до которого проводится коррекция изменений осмоляльности сыворотки крови у беременных с гестозом в ходе магнезиальной терапии.

2. Определение осмоляльности сыворотки крови и динамическое наблюдение за этим показателем в ходе магнезиальной терапии гестоза (перед каждой внутримышечной инъекцией) необходимо, чтобы избежать критического снижения осмоляльности сыворотки крови. Беременным с исходной осмоляльностью сыворотки крови ниже 270 мОсм/кг Н20 проведение магнезиальной терапии не целесообразно ввиду высокого риска осложнений.