Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных

История использования малоинвазивных доступов в хирургическом лечении пациенток с гинекологической патологией насчитывает многие века. Последние годы характеризуются особенно бурным развитием эндовидеохирургии во всем мире.

Область применения минимально инвазивных методик неуклонно расширяется. С внедрением в повседневную практику гинеколога лапароскопии возрождается интерес и расширяются показания к выполнению влагалищной гистерэктомии (59, 167, 153, 168, 146, 161, 186, 139).

В настоящее время, несмотря на первоначальное скептическое отношение к ним, такие операции как гистерэктомия, миомэктомия, цистэктомия, аднексэктомия и многие другие практически не выполняются традиционным «открытым» способом.

Увеличивается число наблюдений благоприятных ближайших и отдалённых результатов малоинвазивных операций при опущении и выпадении женских половых органов с использованием сетчатых имплантатов (71, 129, 115, 116, 117, 58, 103, 128, 110, 111, 112, 100, 101, 104, 148, 149, 221).

Накапливающиеся данные о результатах таких операций позволяют обоснованно предполагать, что резервы развития малоинвазивной оперативной гинекологии далеко не исчерпаны и эти методы имеют перспективы дальнейшего развития.

В качестве одного из основных аргументов против широкого применения эндовидеохирургии приводят высокий уровень частоты осложнений после лапароскопических и влагалищных операций, которые действительно имеют место при выполнении первых 50−100 операций. В условиях, когда нет необходимости доказывать техническую выполнимость той или иной операции в лапароскопическом или 6 влагалищном варианте, на первый план выходят вопросы разработки комплексных мер по безопасному их выполнению. Учитывая насыщенность операционных самым разнообразным высокотехнологичным оборудованием, возникают вопросы, связанные с его грамотным техническим обслуживанием, обеспечением эффективной и безопасной работы.

Все это необходимо для предупреждения нового вида осложнений операций — так называемых, техногенных. Кроме того, использование такой аппаратуры и новых видов инструментов делает более важной проблему обучения всего медицинского персонала.

Принципиально новым и важным является факт, что сама эндовидеохирургия по мере своего развития значительным образом изменила представления о благоприятном течении операции и послеоперационного периода.

Использование современных технологий вместе с давно известными влагалищными методиками позволяет точно контролировать все манипуляции, выполняемые оператором.

Идеальная лапароскопическая операция представляется на сегодня вмешательством с прецизионным выделением, пересечением и анастомозированием всех анатомических структур, отсутствием кровопотери, бактериальной контаминации брюшной полости и брюшной стенки, а также минимальными сроками стационарного лечения и нетрудоспособности (226, 231).

Любые отступления от подобной схемы многими хирургами рассматривается как осложнения. Общее их количество составляет, по данным различных авторов, от 0,1−0,2% до 4−5%, в то же время некоторые приводят цифры до 25−40% (12, 64, 114, 16, 20, 63, 138, 156, 259).

Такой разброс в показателях осложнений обусловлен отсутствием единого подхода в терминологии и классификации. Большинство авторов делят осложнения на «большие» и «малые». 7.

В различных статистиках эти понятия не всегда унифицированы, что затрудняет сравнительный анализ. Кроме того, большую часть «малых» осложнений следует относить скорее к «трудностям» или «неудачам» операции.

Однако, в любом случае, многие из них приводят к увеличению сроков пребывания в стационаре, относительно более тяжелому послеоперационному периоду, а в некоторых случаях могут стать причиной действительно серьезных осложнений.

При этом даже при отсутствии последних, нейтрализуются известные преимущества лапароскопической операции, в определенной степени дискредитируется метод. Естественно, все это предъявляет повышенные требования к понятию «безопасность малоинвазивной операции» .

В настоящее время практически отсутствуют работы, систематизирующие и обобщающие данные об использовании малоинвазивных доступов в хирургическом лечении заболеваний женских половых органов.

Нет системных исследований, посвященных разработке оптимальных подходов к применению малоивазивных доступов для гинекологических операций.

В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное изучению и анализу именно этой проблемы, целью которого стала бы разработка практических рекомендаций по повышению эффективности и безопасности малоинвазивных вмешательств.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения гинекологических больных на основе дифференцированного подхода к выбору метода операции, усовершенствования техники выполнения, обеспечивающих профилактику осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и структуру гинекологических заболеваний, подлежащих хирургическому лечению.

2. Провести анализ причин наиболее часто встречающихся осложнений в хирургической гинекологии.

3. Обосновать необходимость дифференцированного подхода к выбору метода операции.

4. Усовершенствовать технику некоторых малоинвазивных операций с целью профилактики операционных осложнений.

5. Разработать алгоритмы выбора оптимального метода хирургического вмешательства у гинекологических больных.

6. Сформулировать принципиальное отличие влагалищных операций от других методов хирургического лечения гинекологических больных.

7. Оценить эффективность использования инновационных методов (Liga Sure, Mini-Site, сетчатых протезов) при выполнении малоинвазивных гинекологических операций.

8. Предложить практические рекомендации по использованию дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения и применения усовершенствованных техник некоторых операций.

Научная новизна исследования:

Впервые в результате проведенного комплексного исследования пациенток, подвергшихся хирургическому лечению на основе дифференцированного подхода к выбору метода операции по поводу различных гинекологических заболеваний, выявлены его особенности, что позволило расширить показания к применению малоинвазивных методов и снизить количество осложнений гинекологических операций.

Определены факторы, ведущие к осложнениям при выполнении гинекологических операций, что привело к разработке усовершенствованной техники отдельных этапов некоторых малоинвазивных операций с целью профилактики осложнений.

Впервые разработан алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у пациенток с миомой матки. Впервые разработан алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у женщин с генитальным пролапсом. Алгоритмы выполнены на основе дифференцированного подхода.

Впервые научно обоснована рациональность и перспективность дальнейшего усовершенствования малоинвазивных методов хирургического лечения гинекологических больных.

Впервые разработаны практические рекомендации по выбору метода хирургического лечения на основе дифференцированного подхода и применения усовершенствованных техник некоторых операций.

Изучены особенности применения инновационных методов (Liga Sure, Mini-Site, сетчатых протезов) при малоинвазивных гинекологических операциях. Сформулированы показания и противопоказания к использованию данных методов в малоинвазивной хирургической гинекологии.

На основе полученных данных сформулирован новый научный подход к изучению данной проблемы — дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения гинекологических больных.

Практическая значимость работы:

Полученные данные позволяют констатировать улучшение результатов малоинвазивных гинекологических операций за счет профилактики осложнений и расширить показания к применению малоинвазивных методов.

Предложенный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения гинекологических больных в сочетании с разработанными усовершенствованиями техники некоторых малоинвазивных операций позволяет снизить уровень операционных.

10 осложнений при выполнении гистерэктомии с 8,14% до 1,3%, миомэктомий — с 3,5% до 2,3%.

Усовершенствованные техники отдельных этапов гинекологических малоинвазивных операций позволяют снизить риск осложнений, дают возможность соблюсти онкологические принципы и сократить время операции приблизительно на 50%.

Разработанные алгоритмы хирургического лечения позволили повысить эффективность оперативного лечения. Время операции при выполнении лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии в сравнении с лапаротомной гистерэктомией снижается с 67±6,3 мин до 55±8,2 мин, кровопотеря — с 315±9,6 мл до 250±5,1 мл, послеоперационный койко-день с 8,1 ±0,4 сут. до 4,3±0,7 сут. Время выполнения операции по поводу пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов снижается с 86±5,6 мин до 42±4,8 мин, кровопотеря — с 254±8,6 мл до 155±7,2 мл, послеоперационный койко-день — с 7,2±0,5 сут. до 3,3±0,6 сут. в сравнении с традиционными влагалищными гистерэктомиями в сочетании с передней и задней кольпоррафией.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты и разработки используются в практической работе Санкт-Петербургского городского Центра лапароскопической хирургии (Елизаветинская больница), Центра реконструктивной и пластической гинекологии Дорожной клинической больницы ОАО РЖД (г. Санкт-Петербург) и гинекологических отделений лечебных учреждений Октябрьской железной дороги ОАО РЖД. Материалы и положения диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Кафедры гинекологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования и Кафедры детской и подростковой гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии для.

11 преподавания студентам и слушателям факультета последипломного обучения. Результаты работы используются в материалах семинаров, лекций, на практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России.

Апробация работы: Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на Зальцбург-Корнел семинаре по акушерству и гинекологии (Зальцбург, Австрия, 1998 г.), 10-ом Всемирном Конгрессе по репродукции человека (Сальвадор, Бразилия, 1999 г.), Российско-французской конференции: Эндоскопическая хирургия в гинекологической практике (Санкт — Петербург, 2000 г.), Семинаре ТУТ — новый метод оперативного лечения недержания мочи у женщин, 2000 г., Зальцбург-Корнел семинаре по акушерству и гинекологии (Зальцбург, Австрия, 2003 г.), У1 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), Научно-практической конференции и сборах военных гинекологов московского региона (Москва, 2003 г.), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), Зальцбург-Велл Корнел семинаре по репродуктивной медицине и бесплодию (Зальцбург, Австрия, 2004 г.), The events of the year in gynecology and obstetrics (Санкт-Петербург, 2004 г.), 12-th EAES International Congress (Barcelona, Spain, 2004 г.), Международной научной конференции: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва, 2005 г.), Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии (Санкт-Петербург, 2005 г.), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006 г.), 2-ом Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии (Санкт-Петербург, 2006 г.), 2-ой Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Федерального медико-биологического агентства РФ (Санкт-Петербург, 2006 г.), Научно-практической конференции: Современные аспекты организации и оказания.

12 медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (Санкт-Петербург, 2007 г.), 3-ем Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии (Санкт-Петербург, 2007 г.), Международном семинаре «Развивающие технологии в вагинальной гистерэктомии (Лондон, Великобритания, 2007 г.), 11-ом Европейском Конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи — здоровье следующих поколений» (Санкт-Петербург, 2008 г.).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе — 8 в изданиях, рецензируемых ВАК. Издана 1 монография и 1 практическое пособие.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, отражающей объем и методы исследования, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 263 источника литературы (138 отечественных и 125 зарубежных). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 154 рисунками.

выводы.

1. Хирургическому лечению подлежат больные с нарушением состояния здоровья, снижением или отсутствием репродуктивной функции и ухудшением качества жизни. Чаще всего у таких пациенток диагностируются миома матки (49%), заболевания придатков матки. (29,93%), и пролапс гениталий (21,06%).

2. На основании анализа традиционно выполненных операций, можно констатировать, что наиболее часто встречающиеся осложнения в хирургической гинекологии связаны с неадекватным выбором объема и доступа хирургического лечения, что приводит к повышению г травматичности вмешательства и степени риска анестезиологического пособия, а также недостаточностью безопасности существующих методик выполнения сложных этапов операции. Осложнения традиционной лапаротомии составили 3,64% (интраоперационные) и 4,5% (послеоперационные), а лапаротомной миомэктомии — 4,6%.

3. Хирургическое лечение миомы матки возможно производить, используя лапаротомный, лапароскопический, влагалищный и комбинированный доступы. Влагалищный доступ при хирургическом лечении миомы матки является альтернативой лапаротомии и лапароскопии. Оптимальным является сочетание лапароскопического и влагалищного доступов. Результаты оперативного лечения больных с сочетанными доброкачественными опухолями матки по разработанным принципам свидетельствуют о высокой эффективности дифференцированного подхода и малоинвазивных доступов. Длительность влагалищной гистерэктомии составляет 48±5,9 мин (лапаротомной -67±6,3 мин), кровопотеря — 212±4,2 мл (315±9,6 мл), послеоперационный койко-день — 3,2±0,5 сут. (8,1±0,4 сут.).

4. Применение дифференцированного подхода к выбору метода (с учетом показаний, противопоказаний и условий на этапе планирования операции), применение усовершенствованной техники позволяет свести к минимуму, как операционные (с 3,64% до 0,65%), так и послеоперационные (с 4,5% до 0,65%) осложнения вследствие выполнения малоинвазивной гистерэктомии, а при проведении лапароскопически ассистированной миомэктомии до 2,3% с 4,6% при лапаротомном доступе.

5. Усовершенствование техники отдельных этапов гинекологических малоинвазивных операций позволяет снизить риск осложнений. В частности, использование пальцевого контроля при выполнении передней и задней кольпотомии в ходе влагалищной или лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии в условиях спаечного процесса вследствие перенесенной операции кесарева сечения, позадишеечного эндометриоза и др. сводит риск повреждения и мочевого пузыря к минимуму. Эвакуация удаленного фиброматозного узла в ходе лапароскопически ассистированной влагалищной миомэктомии в контейнере через заднюю кольпотомную рану, а также его «ножевая» морцелляция дает возможность соблюсти онкологические принципы, и значительно сократить время операции почти в 2 раза с 105±6,2 мин до 55±4,3 мин.

6. Алгоритм хирургического лечения пациенток с миомой матки определяет строгое соблюдение показаний и противопоказаний к операции с учетом анамнеза, наличия ранее перенесенных оперативных вмешательств, возраста, сопутствующей патологии, локализации и размеров фиброматозных узлов, желания сохранить матку, что приводит к повышению эффективности оперативного лечения. Время операции при выполнении лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии в сравнении с лапаротомной гистерэктомией снижается с 67±6,3 мин до 55±8,2 мин, кровопотеря — с 315±9,6 мл до 250±5,1 мл, послеоперационный койко-день с 8,1±0,4 сут. до 4,3±0,7 сут.

7. Алгоритм хирургического лечения пациенток с пролапсом учитывает строгое соблюдение показаний и противопоказаний к операции с учетом анамнеза, наличия ранее перенесенных оперативных.

200 вмешательств, возраста, сопутствующей патологии, характера и особенностей пролапса, нарушений функции тазовых органов, наличия или отсутствия половой жизни, что сопровождается повышением эффективности оперативного лечения. Время операции при коррекции пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов в сравнении с традиционными влагалищными гистерэктомиями в сочетании с передней и задней кольпоррафией снижается с 86 ±5,6 мин до 42±4,8 мин, кровопотеря — с 254±8,6 мл до 155±7,2 мл, послеоперационный койко-день с 7,2±0,5 сут. до 3,3±0,6 сут.

8. Принципиальным преимуществом влагалищных операций является возможность их выполнения в тех случаях, когда все другие методы хирургического лечения абсолютно противопоказаны вследствие сопутствующей патологии. Пациенткам с миомой матки, которым были абсолютно противопоказаны все виды общей анестезии (в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями глаз и мочевыводящей системы) успешно выполнена вагинальная гистерэктомия под спинальной анестезией.

9. Использование сетчатых имплантатов и лапароскопических методик в лечении опущения и выпадения половых органов является перспективным. При выполнении малоинвазивных операций по поводу пролапса гениталий важнейшей задачей является снижение количества осложнений и рецидивов. Соблюдение необходимых условий позволило снизить количество специфических для применения сетчатых протезов осложнений, до 3,3%, что не превышает допустимых 5% процентов.

10. Минилапароскопия является минимально инвазивной лапароскопической методикой. Ее применение целесообразно в большей степени в целях диагностики с учетом показаний и противопоказаний. Итоги использования системы «Liga Sure» свидетельствуют о высокой надежности гемостаза, и о возможности сокращения продолжительности влагалищной гистерэктомии с 56±5,6 мин до 45±5,3 мин.

1. Техника влагалищной гистерэктомии по поводу миомы матки базируется на двух основных принципах: деваскуляризации матки путём лигирования маточных артерий пер ед выполнением собственно гистерэктомии и уменьшения размеров опухоли путём бисекции, миомэктомии, морцелляции или коринга. Вагинальная гистерэктомия возможна, когда она выполнена без чрезмерной кровопотери при больших размерах матки. Для этого бисекция и морцелляция выполняются после лигирования маточных сосудов. Расположение маточных сосудов у сводов матки делает целесообразным использование влагалищного доступа, лигирование сосудов в этом случае гораздо удобнее, чем при абдоминальном (в т.ч., лапароскопическом) доступе. Выполняя лапароскопическую гистерэктомию при работе на маточных сосудах, отмечается более высокий риск повреждения мочеточников, нежели при влагалищной операции. При лапароскопической гистерэктомии используется маточный манипулятор. Для лучшей визуализации маточных сосудов при лапароскопии вектор движения маточного манипулятора направлен краниально. При этом мочеточники смещаются, приближаясь к шейке матки, что вместе с использованием электрохирургии создает достаточно высокий риск повреждения мочеточников. В тоже время, при выполнении влагалищной гистерэктомии, фиксированная щипцами шейка матки подтягивается каудально, благодаря чему мочеточники смещаются кверху, и расстояние между мочеточниками и шейкой матки значительно увеличивается.

2. Противопоказаниями к использованию минилапароскопической техники (Mini-site) являются: все заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, общей анестезии и наложению напряженного карбоксиперитонеума (в том числе беременность, воспалительные изменения передней брюшной стенки и.

202 т.д.), наличие рубцов на передней брюшной стенке, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, что позволяет предполагать наличие спаечного процесса (варианты уточнения — УЗИ, диагностическая лапароскопия), ожирение 2−3 ст.

3. Для более молодых пациенток, активно живущих половой жизнью, предпочтительными являются лапароскопические методики (лапароскопическая сакровагинопексия, лапароскопическая апоневротическая вагинопексия, влагалищная экстирпация матки) в сочетании (по показаниям) с антистрессовыми операциями (лапароскопическая операция Берча, ТУТ, ТОТ, урослинг и др.). Женщинам старшего возраста, не живущим половой жизнью, особенно в случаях рецидивного пролапса, показана экстраперитонеальная вагинопексия с использованием сетчатых имплантатов.

4. Оптимальным методом коррекции стрессорного недержания мочи является слинговая трансобтураторная операция с использованием сетчатых протезов (ТУТ-О, «Урослинг»), Данный метод имеет неоспоримые преимущества перед другими антистрессовыми операциями: является минимально инвазивной процедурой, может выполняться под местной или общей анестезией, длится 15−20 мин, сопровождается минимальной травматизацией тканей,' протез точно располагается под средней третью уретры, его можно использовать при сочетанных операциях, для его выполнения используется пролен, биосовместимость и эффективность которого подтверждена клиническими наблюдениями, сопровождается малым количеством интраи послеоперационных осложнений, обладает высокой эффективностью.

5. С целью снижения количества осложнений и рецидивов при хирургическом лечении пролапса гениталий необходимо выполнять наиболее адекватный объем операции для данной пациентки — лучшая операция должна быть первой, использовать современные шовные материалы, современные синтетические протезы, современные.

203 антистрессовые технологии и методы обучения. Главными преимуществами использования сетчатых имплантатов являются: универсальность операции, возможность ее выполнения под спинальной анестезией, отсутствие необходимости создания положения Тренделенбурга. Основной недостаток: риск инфекционных осложнений в связи с использованием синтетического протеза больших размеров и значительной травмой слизистой влагалища, повышающие риск развития эрозии в сравнении с методиками, не предусматривающими использование сетчатых материалов или вскрытие слизистой влагалища.

6. Использование сетчатых протезов показано при генитальном пролапсе пациенткам с экстрагенитальной патологией, пожилым женщинам, больным с ожирением, ранее оперированным пациенткам. Показанием к влагалищной экстраперитонеальной вагинопексии служит высокая степень развития рецидива пролапса у больных с дисплазией соединительной ткани. Необходимо проведение дальнейших исследований для оценки отдаленных результатов использования синтетических протезов в хирургии тазового дна, а также для возможной модификации хирургической процедуры для снижения риска осложнений.

7. При установке сетчатых протезов важно соблюдать основные принципы их применения, а именно: сетчатые имплантаты должны устанавливаться между фасцией и органом, фасцию нельзя отсекать от слизистой влагалища для сохранения достаточного кровоснабжения, необходимо фиксировать сетку глубоко в тканях, не должно быть трансфиксирующих швов, повышающих опасность некроза вагинальной стенки. При отсутствии в матке патологических изменений, требующих ее удаления, достаточно выполнения только операции, корригирующей состояние тазового дна, так как удаление матки повышает вероятность эрозии влагалища при использовании сетчатого протеза. Целесообразна тупая отсепаровка без использования электрокоагуляции для сохранения хорошей васкуляризации стенки влагалища. Протез необходимо.

204 фиксировать без натяжения, так как чрезмерное натяжение приводит к длительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, значительным трофическим нарушениям, и, как следствие, эрозиям влагалища.

8. Специалисты, обладающие высокотехнологичными методами, должны находиться во всех крупных (республиканских, межрегиональных, областных, городских) гинекологических стационарах хирургического профиля.

9. Выполнение малоинвазивных, органосохраняющих, высокотехнологичных операций в значительной степени способствует повышению качества жизни больных с гинекологической патологией. Однако постоянное совершенствование методики и техники вмешательств больше не сопровождается (как это было раньше) резким улучшением качества жизни.