Применение иммунокоррекции для профилактики послеоперационных осложнение у больных с диафизарными переломами костей голени

Актуальность.

Диафизарные переломы костей голени являются частой разновидностью среди других повреждений костей (по данным НИИСП им. Н. В. Склифосовского они составляют до 14% от всех травм опорно-двигательного аппарата), приводящих к необходимости стационарного лечения и влекущих за собой длительный восстановительный период. Их частота с годами не уменьшается, а лечение далеко не всегда приводит к положительным исходам. Анатомические особенности диафиза большеберцовой кости (передне-внутренняя поверхность голени мышц не имеетна нижней трети голени прикрепления мышц нет и кровоснабжение здесь сниженоиз-за отсутствия мышечного футляра при травме возникает большое количество отломков в нижней трети большеберцовой кости) создают не благоприятные условия для консолидации перелома. Проблему лечения диафизарных переломов костей голени до настоящего времени нельзя считать решенной, несмотря на большое разнообразие существующих консервативных и оперативных методов. Нет критерия преимуществ того или иного вида остеосинтеза в зависимости от характера перелома и тяжести состояния пострадавших. Оперативные методики, при которых необходимо производить открытую репозицию, также не являются идеальными' вследствие высокого риска послеоперационных инфекционных осложнений. Длительную нетрудоспособность и высокий процент первичного выхода на инвалидность от 5,1 до 39,9 (Шапошников Ю.Г., 1997) можно объяснить большим количеством осложнений, которые встречаются при оперативном лечении.

В настоящее время особое значение отводится участию иммунной системы в репаративном остеогенезе (Набиулин P.P., 1991; Ермолович Е. Ю., 1993; Масютин В. А., 1994). Переломы костей сопровождаются снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета в период травматической болезни. Сочетанное нарушение функциональной активности Ти В-лимфоцитов, клеток фагоцитарного ряда, избыточное поступление тканевых антигенов может вести к развитию гнойных осложнений. Это неблагоприятно сказывается на формировании костной мозоли и является одной из. причин задержки срастания переломов костей, что нередко приводит к развитию ложных суставов (Стецула В.И., 1993). В связи с этим особое внимание придаётся изучению иммунологического статуса при переломах различной локализации (Робустова Т.Г., Лебедев К. А., 1989 г.), профилактике и лечению воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при помощи иммунокоррегирующих препаратов (Рязанов Н.К., 1989 г.). Уделяется внимание эффективности лечения переломов и гнойно-воспалительных осложнений с, учётом исходной иммунологической реактивности больных (Ушич A.F., Лебединский A. IL, 1989). Важную роль в назначении иммунокоррегирующей терапии играет динамика некоторых иммунологических показателей у больных с открытыми переломами, осложнёнными инфекцией (Калинкин О. Г., Худобин В. Ю., 1990г). Дискутабельным вопросом является сравнительная эффективность использования иммунокорректоров в комплексном лечении больных с переломами (Гайдин Д.И., 1994 г.). Отдельной строкой изучается значение иммунологических исследований в прогнозировании гнойновоспалительных осложнений при открытых переломах (Тахавиева Д. Г., Клюшкин И. В., Каплан А. Е., 1991 г.). Важным моментом является влияние иммунокорректоров на эндокринные и метаболические нарушения при множественных повреждениях конечностей (Самсоненко Р. А., Ельский В. Н., 1990 г.). Одним из направлений в этой области исследований является применение различных иммуномодуляторов: нуклеината натрия, метилурацила, пирогенала, левамизола, диуцифона, пептидов тимуса (Давыдов С.О., 1990; Булавкин В. Н., Новикова. И-А., 1991; Wlodarski K.N., Galus К., 1992), иммуномодулина при переломах костей голени (Ханапияев У. Б., Тогаев Т. Р., 2000 г.). Одним из иммунокоррегирующих препаратов изучаемым при комплексном лечении повреждений конечностей является миелопид — естественный иммуномодулятор костного мозга. Его влияние на восстановительные процессы в костной ткани изучено неполно и у разных авторов носит противоречивый характер (Макарова Э.Б., 1993; Базарный В .В., 1995). В литературе отсутствуют сведения о действии иммунокоррегирующих препаратов на регенерацию костной ткани в условиях посттравматического стресса (Михайлова А.А., 1999). В настоящее время весьма перспективной и новой группой иммуномодулируюгцих препаратов являются пептидные иммуноксидредуктанты. Одним из препаратов этой группы является имунофан. Его первоначальные характеристики, выявленные при первичной фармакологической апробации, а именно — иммунорегулирующие, детоксикационные, гепатопротективные, основанные на достижении коррекции иммунной и окислительно-антиокислительной системы организма заинтересовали нас в плане воздействия на иммунодефицит смешанного генеза, возникающий в период травматической болезни (И.Г.Чеснокова, 2000 г.).

Полученные данные ставят на повестку дня включение в базовую терапию при оперативном лечении переломов, препаратов, стимулирующих Т и фагоцитарные иммунные реакции, местную и антивирусную резистентность. Это явилось обоснованием особой актуальности изучения эффективности комбинации традиционного лечения с имунофаном у больных с ДГЖГ, и его влияния на развитие послеоперационных осложнений.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения у больных с ДПКГ, путём профилактики послеоперационных осложнений за счёт использования дифференцированной иммунокоррекции с учётом изучения типовых изменений иммуно-лабораторного статуса и оценки клинической эффективности.

Задачи исследования.

1. Проанализировать типовые изменения иммунореактивности и их динамику у больных с диафизарными переломами костей голени до и после проведения оперативного вмешательства.

2. Определить эффективность иммунокоррекции за счёт дополнительного применения в лечении больных с диафизарными переломами костей голени озонированного раствора хлорида натрия на основании анализа данных иммунореактивности.

3. Документировать целесообразность использования имунофана в общем комплексе лекарственных средств, назначаемых пациентам с диафизарными переломами костей голени в послеоперационном периоде с выявлением мишеней.

4. Установить мишени действия дифференцированной иммунокоррекции у больных с диафизарными переломами костей голени и на этой основе разработать конкретные схемы и показания для её- назначения.

5. Исследовать интегративные процессы в лабораторной сфере у пациентов, подвергнутых дифференцированному лечению для установления интимных механизмов действия модуляторов.

6. Провести интегральную оценку клинико-иммуно логической действенности дифференцированного лечения больных с ДПКГ.

Научная новизна:

1. Установление типовых нарушений иммунной системы у больных с различного рода диафизарными переломами костей голени до и после оперативного лечения.

2. Определение эффективности использования иммунотропных воздействий в профилактике послеоперационных осложнений у больных с различного рода диафизарными переломами костей голени.

3. Определение мишеней иммунокоррекции, у пациентов с диафизарными переломами костей голени.

4. Разработка показаний для назначений иммунокоррегирующей терапии.

Практическая значимость.

Дана комплексная клинико-лабораторная характеристика ДГЖГ. Разработаны основные показания включения иммунокорригирующей терапии в комплекс лечения ДГЖГ и критерии, определяющие эффективность иммунокоррекции.

Внедрены в клиническую практику методы иммунокоррекции в комплексном лечении ДГЖГ, позволяющие существенно снизить послеоперационные осложнения и инвалидность при этой патологии.

Результаты и выводы проведённых исследований могут служить методической рекомендацией по фармакологической иммунокоррекции при лечении ДГЖГ.

Теоретическая значимость.

Выявлены типовые изменения иммунологического статуса при оперативном лечении ДГЖГ.

Документирована возможность применения озонированного раствора хлорида натрия и имунофана в лечении больных с ДГЖГ.

Установлены мишени действия дифференцированной и V" иммунокоррекции с разработкой, на этой основе, конкретных показании для применения отдельных ее вариантов.

Охарактеризованы вариации интегративных процессов между составляющими иммуно-лабораторного статуса с использованием иммунотропных воздействий.

Достоверность полученных результатов определялась оптимальным количеством испытуемых в группах, использованием адекватных методов оценки иммунологического и рутинного лабораторного статусов, математической обработки. Перед проведением статистического анализа предварительно определялось распределение показателей на параметрические и непараметрические, с учетом этого выбирался критерий достоверности. Дополнительно использовался частотный анализ, выявляющий риск индукции патологии 2−3 степени в популяции пациентов, с помощью коэффициента диагностической значимости выделяли ключевые параметры исходных нарушений и точки приложения дифференцированного лечения ДПКГ. Расчет коэффициентов корреляции обеспечил выявление интегративных процессов в лабораторной сфере, ранговый метод позволил оценить суммарную эффективность вариантного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние иммунного статуса при диафизарных переломах костей голени носит супрессивный характер в трёх звеньях иммунитета (клеточном, гуморальном, фагоцитарном).

2. Включение озонированного раствора в комплексное лечение диафизарных переломов костей голени приводит к положительным изменениям иммунного статуса.

3. Применение в программе комплексного лечения иммунокоррегирующей терапии должно осуществляться с учётом мишеней действия иммуномодулятора.

4. Установленные нарушения в системе иммунитета являются основанием для включения в программу комплексного лечения методов иммунокоррекции.

5. Оценку эффективности лечения следует проводить по динамике изменения клинических проявлений травмы и основных показателей иммунитета.

6. Применение при хирургическом лечении ДГЖГ комплексного дифференцированного немедикаментозного (озонированные растворы) и фармакологического (имунофан) воздействия, проявляется на уровне трёх основных составляющих иммунитета: клеточном, гуморальном и фагоцитарном, конечным результатом чего является улучшение качества лечения данной категории больных.

Внедрение в практику.

Разработанные методы комплексного обследования и лечения больных с ДLitCT с использованием иммунокоррегирующей терапии внедрены в практическую работу отделения множественной и сочетанной травмы ГКБ № 9 (СМП) г. Воронеж. Результаты исследований используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Новые технологии в биологии и медицине» Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, (г. Воронеж, 25 мая 2004) — межрегиональной научно-практической конференции: «Проблемы современной травматологии и ортопедии», посвящённой 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМА и 30-летию Воронежского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов г. Воронеж, 14−15 декабря 2004г) — кафедре микробиологии с курсом иммунологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, (г. Воронеж, февраль, 2004) — IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула — 2005 г.) — Первом пленуме правления Всероссийской общественной организации «Скорой медицинской помощи» и научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы», посвящённая 20-летнему Юбилею ГКБ № 9 (СМП) Воронеж, 2006 г.

Связь с планами научно-исследовательских работ.

Диссертация является фрагментом НИР «Современные методы лечения и реабилитации больных с переломами костей голени» кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА им. Н. Н. Бурденко.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 статей, из них 3 в центральной печати, 11 — в местной, в которых содержится полный объём информации, раскрывающий основные положения диссертации. Получен патент на изобретение № 2 003 108 232/14(8 530). МПК 7: А 61 В 17/66. Приоритет от 24.03.2003. «Устройство для лечения ДПКГ».

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного набора. Иллюстрирована 17 таблицами, 13 рисунками, одной выпиской из истории болезни. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает в себя 188 источника, в том числе — 179 на русском и 9 -на английском языке.

выводы.

1. У больных с ДПКГ установлены умеренная анемия, раздражение гранулацитарного и моноцитарного ростков крови, аллергизация, увеличение СОЭ, извращение печёночных проб на фоне стимуляции В-звена иммунитета, дисиммуноглобулинемии, увеличении поглотительной и супрессии метаболической активности фагоцитов с ключевыми параметрами ФРИС:

IgG3+®43+C032+.

2. При хирургическом лечении диафизарных пенеломов костей голени на фоне традиционной терапии в послеоперационном периоде наблюдается прогрессирование иммунных нарушений в клкточном, гуморальном и фагоцитарном звеньях иммунитета.

3. Реализация оперативного вмешательства с фармакологическим неиммунотропным лечением обусловливает усугубление иммунопатологии с мишенями действия:

Т2-Тх1-ФП1+.

4. Дополнительное включение в традиционный комплекс лечения оперированных больных с ДПКГ озонотерапии или имунофана в равной степени повышает устранение иммуно-лабораторной патологии с основными мишенями действия:

СОЭ2-Эоз2-ФП2+ и ФП2+Бил.св.2- Сл2-.

5. У пациентов с ДПКГ установлено существенное уменьшение количества значимых корреляционных связей между мишенями иммуно-лабораторного статуса. Проведение базового лечения, особенно с введением имунофана и озонотерапии приводит к увеличению их числа.

6. Применение иммуномодулятора имунофан создаёт благоприятные условия для регенерации постоперационной раны, способствует сокращению сроков пребывания больных в стационаре в среднем на 4 койко-дня, что свидетельствует о целесообразности включения данного препарата в программу комплексного лечения больных с ДПКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностика при ДПКГ должна быть комплексной и включать в себя как клиническое, так и иммунологическое обследование.

2. С целью повышения эффективности традиционного лечения больных с ДПКГ, протекающими на фоне вторичной иммунной недостаточности, рекомендуется включение в комплексную терапию методов иммунокоррекции.

3. Включение иммуномодулятора имунофан целесообразно, для устранения нарушений клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета курсом 50 мкг (1 мл) 0,005% раствора внутримышечно в количестве 5 инъекций (две через 48 часов после травмы и три после проведения оперативного вмешательства).

4. Эффективность иммунокоррегирующей терапии следует оценивать по комплексу клинико-лабораторных исследований.