«Отдаленные результаты и качество жизни после радиочастотной процедуры» «MAZE» «у пациентов с фибрилляцией предсердий»

Актуальность работы, в первую очередь обусловлена большой клинической значимостью фибрилляции предсердий (ФП) и её распространённостью [12, 39, 100, 101]. На долю ФП приходится 80% всех суправентрикулярных тахиаритмий [4, 71] и, примерно, треть от всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Несмотря на то, что ФП не относится к жизнеугрожающим аритмиям, она является независимым фактором повышения риска смерти у различных категорий кардиологических больных. Смертность больных с ФП в среднем повышена в два раза по сравнению с лицами соответствующего возраста и пола без этого нарушения ритма сердца [33, 34, 68]. Риск инсульта у больных с ФП в пять раз больше, чем у больных без ФП, и эта патология ответственна не менее чем за 15% всех инсультов и тромбоэмболий [63, 67, 107, 115].

Существенное влияние на подходы к лечению ФП оказали современные знания об её механизмах. Так, недавние исследования показали на важную роль в инициировании ФП сложной анатомической структуры ткани легочных вен и верхней полой вены, прилежащей к миокарду предсердий [46, 47, 91, 130, 140, 141, 149]. Общепринятой точкой зрения на электрофизиологический механизм ФП является та, что в их основе лежит механизм re-entry в функционально обусловленных структурах без «возбудимого промежутка» [1], а развитие ФП требует критической массы ткани [79].

Основной задачей в лечении ФП считается сохранение синусового ритма и профилактика рецидивирования ФП, но часто эта задача является невыполнимой, несмотря на использование самых современных антиаритмических препаратов. Лекарственная антиаритмическая терапия ФП неэффективна в 50% в течение года и в 84% в течение двух лет [7, 18,.

67, 115]. Поэтому медикаментозное лечение направлено в основном на поддержание нормосистолии и профилактику тромбоэмболических осложнений. Нужно отметить, что недостатков, связанных с медикаментозной терапией очень много: высокая вероятность повторных эпизодов ФП, побочные эффекты антиаритмических препаратов, включая их проаритмическое действие [2, 3, 5−7, 9], риск кровотечений при длительном приеме антикоагулянтных препаратов [51] и, наконец, высокая стоимость лечения, обусловленная необходимостью пожизненного приема лекарств.

Хирургическое лечение ФП постоянно совершенствуется. Его совершенствование направлено на наиболее полное соответствие хирургических вмешательств анатомо-электрофизиологическим принципам. Так, усилия исследователей привели к развитию операции «MAZE», которая является более совершенной по сравнению с, например, аблацией АВ-соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора, фулгурации пучка Гиса или изоляции левого и правого предсердий [53- 58, 91]. Смысл процедуры заключается в создании многочисленных препятствий в определенных местах миокарда предсердий, сохраняющих возможность проведения импульсов от синусового узла к АВ-соединению. В последние годы стали появляться различные модификации данного вмешательства. Это было связано с развитием катетерных методов эндокардиальной деструкции, а также развитием инструментов аблации, которые используют альтернативные источники энергии (радиочастотные и др.), чтобы облегчить быстрое и безопасное создание линий блока проведения [81−83]. В ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН также разработана своя модификация операции «MAZE», заключающаяся в нанесении дополнительных линий повреждения.

Известно, что хирургическиеметоды лечения в большей степени, чем медикаментозные, повышают качество жизни пациентов с ФП [30, 92, 102, 103, 129, 133]. Особого внимания заслуживает исследование S.

Lonnerholm et al [113], проведённое в Швеции с 1996 по 1999 годы. Авторы изучали качество жизни у пациентов, перенесших операцию «MAZE"-III, используя шкалы SF-36 [147]. Данное исследование является первым исследованием качества жизни после хирургической операции «MAZE», но в нём не отмечено, как влияет на качество жизни успешность данной операции, а также её различные модификации (чрезвенозные радиочастотные или с дополнительными линиями деструкции).

Таким образом, в проблеме ФП есть ещё много нерешённых задач. Исходя из указанного выше, весьма актуальным является изучение течения ФП и качества жизни пациентов после чрезвенозной эндокардиальной радиочастотной операции «MAZE» и её модификаций с дополнительными линиями деструкции.

Цель исследования.

Изучить клиническое течениезаболевания и качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий после трансвенозной эндокардиальной радиочастотной операции «MAZE» и её модификаций с дополнительными линиями деструкции в сравнительном аспекте с медикаментозными методами лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность трансвенозной процедуры «MAZE» в восстановлении и поддержании синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий в сравнении с эффективностью медикаментозных методов контроля синусового ритма.

2. Изучить внутрисердечную гемодинамику, в том числе механическую активность предсердий, у пациентов после катетерной операции «MAZE» и у пациентов, которым после данной операции потребовалась медикаментозная терапия, в сравнении с данными показателями у пациентов, которым проводилось только медикаментозное лечение.

3. Сравнить динамику сердечной недостаточности при помощи теста 6-минутной ходьбы у больных с различными методами и результатами лечения в отдалённом периоде.

4. Сравнить качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий после трансвенозной эндокардиальной операции «MAZE», в том числе у пациентов, которым после данной операции потребовалась медикаментозная терапия, с качеством жизни пациентов, которым проводилось только медикаментозное лечение.

Положения, выносимые на защиту.

1. При проведении эндокардиальной процедуры «MAZE» у больных с перманентной или персистирующей фибрилляцией предсердий синусовый ритм в течение года сохраняется у 82,9% пациентов, что достоверно (р=0,001) выше, чем при медикаментозном контроле синусового ритма, при котором данный процент составляет 41,7.

2. Выполнение эндокардиальной процедуры «MAZE» улучшает сократительную функцию левого желудочка в отдалённом периоде, достоверно повышая его фракцию выброса с 55,6±7,2 до 61,2±9,8%, а также приводит к более выраженному, чем при медикаментозном лечении, увеличению дистанции 6-минутной ходьбы и уменьшению функционального класса сердечной недостаточности.

3. После эндокардиальной процедуры «MAZE» качество жизни пациентов в течение года достигает уровня среднего качества жизни в общей популяции России, чего не наблюдается при медикаментозном сохранении синусового ритма или при контроле частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий. Низкое качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий следует рассматривать как дополнительное показание для данного вмешательства.

4. Предложенная модификация эндокардиальной процедуры «MAZE» по сравненю с классической, в течение года способствует достоверному сохранению синусового ритма, а также нормализации физических и психологических компонентов качества жизни.

Научная новизна.

Впервые дана объективная оценка качества жизни пациентов в отдалённом периоде после эндокардиальной процедуры «MAZE» и модифицированной эндокардиальной процедуры «MAZE». Показано, что после этих вмешательств качество жизни пациентов в течение года достигает уровня среднего качества жизни популяции России, в сравнении с пациентами, которым не проводилось оперативное вмешательство.

В работе представлены новые данные об эффективности модифицированной эндокардиальной процедуры «MAZE» в отдалённом периоде (при применении данной процедуры у достоверно большего числа пациентов сохранялся синусовый ритм в течение года, и отмечено более выраженное улучшение качества жизни).

Практическая значимость.

Исследование качества жизни является наиболее адекватным в оценке отдалённых результатов лечения фибрилляции предсердий. Использование этих критериев может способствовать выбору более рационального подхода к лечению больных с хронической формой фибрилляции предсердий. Показано, что низкое качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий может быть дополнительным показанием для чрезвенозной эндокардиальной процедуры «MAZE».

Апробация диссертации.

Основные материалы работы опубликованы в 9 печатных работах (из них две в центральных рецензируемых изданиях), доложены на I Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005) — VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим- 200б», Санкт-Петербургседьмом и восьмом ежегодных семинарах Совета молодых ученых ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2006, 2007; на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, протокол № 236 от 16 марта 2007 года.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, включены в лекции для слушателей кафедры кардиологии ФПК и ППС ГОУ СибГМУ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 116 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (159 источников, из них 22 — российских авторов), иллюстрирована 9 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. При проведении эндокардиальной процедуры «MAZE» у больных с фибрилляцией предсердий синусовый ритм в течение года сохраняется в два раза чаще, чем при медикаментозном контроле.

2. Выполнение эндокардиальной процедуры «MAZE» улучшает в отдалённом периоде сократительную функцию левого желудочка, статистически достоверно повышая его фракцию выброса с 55, б±-7,2 до 61,2±9,8%, независимо от восстановления синусового ритма или необходимости антиаритмической ' терапии. При данной операции сохраняется механическая активность левого предсердия и не происходит тромбообразования в нём.

3. Эндокардиальная процедура «MAZE» в течение года способствует достоверному, чем при медикаментозном лечении, увеличению дистанции 6-минутной ходьбы.

4. После эндокардиальной процедуры «MAZE» качество жизни пациентов в течение года статистически достоверно улучшается, чего не наблюдается при медикаментозном сохранении синусового ритма или при контроле за частотой желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий.

5. Предложенная модификация эндокардиальной процедуры «MAZE», которая по сравнению с классической, в большей степени способствовует сохранению синусового ритма в течение 12 месяцев, а также приводит к нормализации физических и психологических компонентов качества жизни в отличие от классической.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При оценке отдалённых результатов лечения фибрилляции предсердий необходимо обращать внимание на качество жизни, которое следует объективно определять при помощи шкалы SF-36. Важно научить пациента самостоятельно оценивать качество жизни, так как его оценка может не совпадать с оценкой врача, ориентирующегося, например, на фракцию выброса левого желудочка или ФК СН:

При применении таких методов лечения фибрилляции предсердий, как медикаментозный контроль ритма или контроль ЧЖС следует ожидать улучшения физического и психологического компонента здоровья лишь в первые 3 месяца. В течение года качество жизни таких пациентов уменьшается, и в ряде случаев меньше исходного.

Учитывая значительное улучшение качества жизни при применении эндокардиальной процедуры «MAZE» и приближение его в течение года к показателям общероссийской популяции, низкое качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий можно рассматривать как дополнительное показание для данного вмешательства.