Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

Актуальность исследования: В нашей стране ежегодно получают повреждения головного мозга свыше 120 000 человек, из которых 50 000 больных погибают и почти треть остаются инвалидами. При этом черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 36−40% от общего травматизма. С учетом сочетанной травмы (ЧМТ в сочетании с травмой груди, живота, опорно-двигательного аппарата) эта доля возрастает до 60−65%. Частота черепно-мозговых повреждений на 1000 населения колеблется от 4 до 7,2 в разных регионах. В то же время смертность при ЧМТ составляет 30 человек на 100 000 населения, причем свыше трети пострадавших умирают в лечебных учреждениях в первые трое суток после поступления. Если общая летальность при всех формах ЧМТ и не столь велика (1,5−3,5%), то при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) она достигает 15−65%). Среди всех черепно-мозговых травм ТЧМТ составляет 20% (Старченко А.А., 2002).

Лечение ТЧМТ, несмотря на имеющиеся многочисленные исследования данной проблемы, не теряет актуальности и требует дальнейшего анализа в связи с высокой летальностью даже в специализированных клиниках. Проблема лечения ТЧМТ заключается как в коррекции первичных повреждений мозгового кровообращения и метаболизма, так и в предупреждении вторичных ишемических поражений мозга (Vincent J.L., Berre J., 2005; Bissonnette B.B., 2000; Chambers I.R. et al., 2000).

До последнего времени тяжесть ТЧМТ определялась только как поражение ЦНС (головного мозга) и не учитывались метаболические системные нарушения, которые возникают в момент травмы и в ближайшее время после нее (Twyman D., 1997 Jeremitsky Е. et al., 2005), а между тем вариант метаболических нарушений оказывает прямое влияние как на выживание больных с ТЧМТ, так и на уровень неврологического дефицита при исходах ТЧМТ (Gadisseux P. et al., 1984; Donaldson J. et al., 2000; MilitsaB., 2001).

Воздействие травмирующего агента является пусковым моментом для комплекса патогенетических механизмов, которые в основном сводятся к нарушениям нейродинамических процессов, расстройству тканевого дыхания и энергетического метаболизма, изменениям мозгового кровообращения в сочетании с перестройкой гемодинамики, гомеостатическими реакциями иммунной системы с последующим развитием аутоиммунного синдрома (Старченко А.А., 2002; Senftleben U., Suchner U., 2000). Сложность и многообразие возникающих в результате ТЧМТ патологических процессов, ¦ которые тесно переплетаются с процессами адаптации и компенсации нарушенных функций, заставляют проводить консервативную терапию ТЧМТ дифференцированно, с учетом клинической формы поражения, возраста и индивидуальных особенностей каждого пострадавшего.

Сегодня нутриционная поддержка во всех своих проявленияхэнтеральном, парентеральном питании, фармакологическом питании, наряду с антибактериальной терапией, респираторной и инотропной поддержкой, рациональной инфузионной терапией являются неотъемлимой частью обязательного' комплекса лечебных мероприятий, проводимых у пациентов с реакциями системного воспалительного ответа инфекционной или травматической природы, перитонитом, сепсисом, черепно-мозговой травмой, злокачественными новообразованиями, ожоговой болезнью, полиорганной дисфункцией (Лейдерман И.Н., 2000; Попова Т. С. и соавт., 2002; Aydin S. et al., 2005).

При анализе результатов исследования энерготрат и их структуры удалось выявить 4 основных варианта метаболической реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство и травму: 1 — типичная реакция на стрессорное воздействие — умеренная гиперметаболическая реакция- 2 -отсроченная или запоздалая реакция — спонтанное повышение или повышение под влиянием интенсивной терапии энерготрат на 10−14% выше должных значений- 3 — гипометаболическая реакция — снижение энерготрат на 14% +/- 6% ниже основного уровня- 4 — чрезмерная гиперметаболическая реакция — быстрое и резкое повышение энерготратна 70−80% выше основного уровня (Бахман А. Л., 2000). Все перечисленные варианты изменения основного обмена особенно четко выявляются у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (Табасаранский Т.Ф., Амчеславский В. Г., 2002).

Несмотря на определенные успехи в понимании нарушений метаболизма при ТЧМТ, в клинике до сих пор отсутствуют недорогие «прикроватные» методы оценки уровня и направленности метаболизма. Поэтому подход к адекватной нутриционной поддержке больных с ТЧМТ при выраженных нарушениях метаболизма составляет серьезную клиническую проблему (Лященко Ю.Н., Дорфман А. Г., 2000; БаНа в. е1 а1., 2003).

В доступной литературе отсутствуют четкие, обоснованные рекомендации по применению нутриционной поддержки в комплексе интенсивной терапии ТЧМТ, а имеющиеся рекомендации и приказы сильно унифицированы, и их использование не всегда оправдано патофизиологически и экономически (Хорошилов И.Е., Луфт В. М., 2000; Бахман А. Л., 2000; Костюченко А. Л., 2002; приказ МЗ РФ № 330, 2003).

Учитывая вышеизложенное, нами сформулированы цель и задачи исследования:

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных за счет аргументированного применения нутриционной поддержки в комплексе интенсивной терапии острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования:

1. Оценка метаболического статуса больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии и на протяжении острого периода.

2. Определение информативности омега-потенциала для экспресс — оценки уровня метаболизма и потребности в нутриентах.

3. Изучение влияния индивидуально подобранных схем нутриционной поддержки на частоту осложнений в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

4. Изучение влияния аргументированной нутриционной поддержки на расход препаратов для интенсивной терапии.

5. На основании полученных данных разработка рекомендаций по коррекции нарушений метаболизма при тяжелой черепно-мозговой травме.

Научная новизна работы.

Впервые в настоящей работе представлена схема проведения комплекса интенсивной терапии больных с ТЧМТ, включающая нутриционную поддержку, на основании детального анализа нарушения метаболизма.

Произведена сравнительная оценка различных схем энтерального питания, как наиболее физиологичного типа нутриционной поддержки.

Впервые показана возможность и необходимость раннего энтерального питания в остром периоде ТЧМТ, его лечебно-физиологические преимущества перед голоданием и полным парентеральным питанием.

Доказана эффективность предложенного метода раннего энтерального питания и возможность более рационального ведения острого периода ТЧМТ, что позволило более быстро нормализовать трофологический статус, снизить частоту осложнений, уменьшить количество вводимых медикаментов и дорогостоящих смесей для парентерального питания.

Впервые предложен протокол проведения нутриционной поддержки при ТЧМТ в зависимости от вариантов нарушения метаболизма.

Научно-практическая значимость работы.

Разработанная методика оценки метаболизма и проведения ранней нутриционной поддержки в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет более рационально использовать имеющийся спектр препаратов и лабораторно-диагностической аппаратуры при проведении интенсивной терапии острого периода ТЧМТ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Течение острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы зависит от состояния нутриционного статуса организма, механизмов компенсации метаболических расстройств и уровня бодрствования.

2. Изучение метаболизма в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет применить оптимальную схему нутриционной поддержки и фармакологического обеспечения.

3. Проведение ранней аргументированной нутриционной поддержки позволяет избежать грубых нарушений метаболизма и тем самым способствует снижению риска осложнений и уменьшает расход препаратов для интенсивной терапии ТЧМТ.

Теоретическая значимость исследования.

Полученные факты расширяют представления о прогностической и диагностической значимости сверхмедленных физиологических процессов в оценке метаболизма организма при тяжелой черепно-мозговой травме.

Обоснована методика ранней нутриционной поддержки на основании детального, анализа метаболизма и его направленности.

Практическая значимость исследования.

Выявленные закономерности направленности и уровня метаболизма позволяют оптимизировать интенсивную терапию острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы и путем физиологического воздействия ранней нутриционной поддержки снизить медикаментозную нагрузку на пациента с прямым положительным лечебным и фармакоэкономическим эффектом.

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФГЖ и ПГТС Кубанского государственного медицинского университета, в отделении анестезиологии и реанимации № 3 (нейрореанимация) ККБ № 1 им. профессора C.B. Очаповского.

Апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (г. Анапа, 2003), Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (г. Геленджик, 2004), съезде анестезиологов-реаниматологов Краснодарского края (г. Приморск-Ахтарск, 2004), заочной электронной конференции «Рациональное питание, пищевые добавки и биостимуляторы» fwww.rae.ru, 2005), II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Анапа, 2005).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 10 таблиц. Библиографический указатель содержит 98 отечественных и 117 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Больные с ТЧМТ при поступлении, преимущественно, находятся в состоянии выраженного гиперметаболизма (глюкоза крови 7,510,2 ммоль/ллейкоцитоз 16,2−20,2 1 09/л.- ОПСС=543−598 динхс" 'хсм" 5- СИ=5,07−7,07 л/(минхм2) — APACHE = 57−80 балловtraia= 37,5−38,4 °С).

2. Применение комплекса нейровегетативной защиты организма и нутриционной поддержки значительно уменьшает проявления гиперметаболизма к 3 суткам и нивелирует проявления гиперкатаболизма к 13 суткам.

3. При анализе зависимости уровня бодрствования и белкового метаболизма выявлены прямая сильная корреляционная связь низких и высоких значений фонового ОП и уровня выделяемой мочевины мочи (г = 0,7 при р < 0,006 и г = 0,8 при р < 0,05, соответственно), а также обратная сильная корреляционная связь фонового ОП с азотистым балансом (г = - 0,6 при р < 0,02 и г = - 0,6 при р < 0.05, соответственно).

4. При высоких значениях фонового ОП присутствует субстратно-ферментный энергодефицит с низкой способностью к утилизации белка организмом (увеличение выделения мочевины мочи с 435 до 800 ммоль/л), а для больных с низкими значениями фонового ОП характерен субстратно-энергетический энергодефицит с высокой потребностью в пластическом материале (уменьшение выделения мочевины мочи с 471 до 198 ммоль/л).

5. Нутриционная поддержка методом внутрикишечного введения смеси для энтерального питания значительно раньше нормализует показатели трофического статуса и иммунитета.

6. Проведение ранней аргументированной нутриционной поддержки к 15 суткам снижает количество: нозокомиальных пневмонийсо 100% до 78%, пролежней — с 47% до 7%, посттравматического менингита — с 13,3% до 0%, ЖКК — с 10% до 0%.

7. Проведение ранней аргументированной нутриционной поддержки позволяет: снизить объемы в/в инфузии кристаллоидов на 45%, коллоидных растворов в 5 раз и переливаемых препаратов крови (СЗП, альбумин) в 5 раз, объемы переливаемой эритроцитарной массы — в 2 раза, отказаться .от введения препаратов, угнетающих желудочную секрецию и противогрибковых препаратов, уменьшить общее количество расхода анибактериальных препаратов на 30% в связи с возникновением меньшего количества и в более поздние сроки гнойно-воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение нутриционной поддержки начинается сразу же после поступления больного из операционной и/или после этапа реанимационных мероприятий.

2. .Обязательна установка желудочного зонда «вслепую», так и кишечного зонда методом ЭФГДС.

3. Начало энтерального питания производится с лаважирования желудка и кишечника глюкозо — солевым раствором.

4. После проведения пробы на «остаточное содержимое» кишечника, проводимой глюкозо-солевым раствором, приступить к введению полимерной сбалансированной смеси в гипокалорической концентрации (0,2 — 0,5 ккал/кг/сут.).

5. Оценить уровень метаболизма с помощью омегаметрии по стандартной методике и уровню азотистого баланса.

6. У пациентов с оптимальным уровнем бодрствования (ОП от -15 до — 30 Мв) проводится типичная нутриционная поддержка полимерной сбалансированной смесью с общей энергоценностью смеси 35 ккал/кг/сут., и содержанием белка в смеси 1,5−1,8 г/кг/сут.

7. У пациентов с высоким уровнем бодрствования (ОП от — 31 до — 65 Мв) в полимерную сбалансированную смесь добавить жировой модуль до общей энергоценности смеси 45 — 50 ккал/кг/сут., с содержанием белка 1,25 г/кг/сут.

8. У пациентов с низким уровнем бодрствования (ОП от — 14 до 20 Мв) в полимерную сбалансированную смесь добавить протеиновый модуль до общей энергоценности смеси 25 — 30 ккал/кг/сут., с содержанием белка 2,5 г/кг/сут.

9. Проводить ежедневный мониторинг омегапотенциала и азотистого баланса, наряду с общереанимационным обследованием, для своевременного введения поправок в программу нутриционной поддержки.