Диагностика и лечение деминерализации костной ткани как осложнения хронических воспалительных заболеваний кишечника

Актуальность темы

.

Воспалительные заболевания кишечника значительно ухудшают качество жизни больных. Развивающиеся при ВЗК осложнения: кровотечения, перфорации, токсическая дилятация, анемия, опухоли приводят к инвалидизации и смерти больных. Одним из широко обсуждаемых в настоящее осложнений ВЗК является деминерализация костной ткани. Как показывают крупные эпидемиологические исследования, выраженная деминерализация кости, несущая в себе угрозу остеопоретических переломов, имеет место у 6−12% больных язвенным колитом и болезнью Крона [Robinson et al., 1998; Schulte et al., 1998; Schoon et al., 2000]. Однако остеопения встречается намного чаще и обнаруживается почти в половине наблюдений [Bjarnason et al., 1997; Pollak et al., 1998]. Остеопения и остеопороз как самостоятельное заболевание снижают качество жизни, а при сочетании с другими заболеваниями может привести к инвалидизации больного. Это заставляет клиницистов вести активную разработку методов скрининга остеопороза у больных ВЗК, а также методов его профилактики и лечения.

Деминерализация кости и остеопороз у больных ВЗК впервые был описан 25 лет назад [Genant et al., 1976]. Выраженную деминерализацию костной ткани обнаруживали с частотой 18−42% [Pigot et al., 1992; Roux et al., 1995; Bernstein et al., 1995; Bjarnason et al., 1997; Pollak et al., 1998]. Осложнения остеопороза переломы позвоночника описаны у 7% больных ВЗК [Abitbol et al., 1995], прочие переломы — 24−27% [Jahnsen et al., 1997; Schoon et al., 2000]. Факторы, способствующие остеопорозу у больных ВЗК, такие же как и в общей популяции: хроническое воспаление, малоподвижный образ жизни, сниженная масса тела, гипогонадизм, недостаток кальция и витамина Д, курение, применение кортикостероидов. Ряд авторов связывают риск развития остеопороза с особенностью клинического течения болезни, но результаты опубликованные другими авторами не подтверждают эти данные. По данным Silvennoinen et al.,.

1995; Silvennoinen et al., 1996; Staun et al., 1997; Dinca et al., 1999 не имели значения нозологическая принадлежность и длительность заболевания. Также по данным отдельных исследований не отмечалось повышение риска остеопороза в зависимости от активности [Ghosh et al., 1994; Ardizzone et al., 2000]- локализации [Silvennoinen et al., 1995;Jalmsen et al., 1997]- предшествующего хирургического лечения, и протяженность резекции [Pigot et al., 1992; Jahnsen et al., 1997; Andreassen et al., 1999; Ardizzone et al., 2000].

Противоречиво оценивается роль глюкокортикоидов. В 5 работах общая доза глюкокортикоидов коррелировала с МПКТ [Compston et al., 1987; Abitbol et al., 1995; Silvennoinen et al., 1995; Schulte et al., 1998; Fries et al., 1998], но в 2-х эта взаимосвязь отсутствовала [Bjarnason et al., 1997; Staun et al., 1997]. Результаты проведенных исследований не дают однозначного ответа у какой категории риск остеопороза высок, и чем обусловлен этот риск.

Высокий процент инвалидизации больных при развитии осложнений остеопроза диктует необходимость его профилактики. Это требует разработки подходов к целевой профилактике остепороза у больных ВЗК с высоким риском его развития, что и стало целью данной работы.

Цель работы:

Разработка мер профилактики остеопороза у больных воспалительными заболеваниями кишечника с учетом факторов риска.

Задачи работы:

1. Выявить частоту остеопении у больных воспалительными заболеваниями кишечника и ее взаимосвязь и клиническими проявлениями заболевания.

2. Определить роль нарушений фосфорно-кальциевого обмена в возникновении и прогрессировании остеопении.

3. Установить характер изменений метаболизма витамина Дз у больных воспалительными заболеваниями кишечника и его влияние на минеральную плотность костной ткани.

4. Изучить взаимосвязь между уровнем ИЛ-6, ИЛ-10, ФНОа и развитием остеопении у больных ВЗК.

5. Оценить эффективность профилактики и лечения остеопороза альфакальцидолом у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

6. Создать алгоритм диагностики, профилактики и терапии остеопении у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

Научная новизна:

Впервые в РФ проведено исследование уровня МПКТ у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Установлена распространенность остеопении у данной категории больных. Выделены клинические особенности течения заболевания, являющиеся фактором риска остеопороза.

Доказана взаимосвязь потерь минеральной плотности костной ткани с фосфорно-кальциевым обменом.

Впервые изучен метаболизм витамина Дз у больных ВЗК, доказана взаимосвязь МПКТ и уровня активного метаболита витамина Дзкальцитриола.

Установлена роль повышенной активности ФНОа в снижении минеральной плотности костной ткани.

Установлена эффективность препаратов альфакальцидола у больных ВЗК с остеопенией.

Практическая значимость:

Выявлены факторы риска остеопороза у больных ВЗК, что позволяет своевременно начать профилактику остеопороза и сохранить качество жизни больных.

Установлены границы эффективности альфакальцидола, что позволяет правильно спланировать стратегию профилактики и лечения остеопороза.

Выявлена зависимость между положительным эффектом базисного лечения и эффективностью терапии остеопороза.

Разработан алгоритм по профилактике лечению остеопороза у больных воспалительным заболеваниям кишечника.

Апробация работы.

Результаты данного исследования опубликованы в 5 печатных работах и доложены на IY-V съезде научного общества гастроэнетерологов, на X и XI конгрессе «Человек и лекарство», на конференции «Пожилой больной. Качество жизни» в 2004 и 2005гг. Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Основные положения выносимые на защиту.

Возникающие у больных ВЗК нарушения фосфорно-кальциевого обмена приводят к активации процессов поддержания гомеостатического уровня кальция за счет его извлечения из костной ткани, что обуславливает развитие остеопении. Механизмы компенсации потерь кальция через активацию метаболизма витамина Дз у больных ВЗК не эффективны.

У ряда больных ВЗК формирование остеопении происходит под влиянием повышенной активности провоспалительных цитокинов.

Особенности клинического течения ВЗК обуславливают различные патогенетические механизмы развития остеопроза.

Применение глюкокортикостероидов у больных с высокой воспалительной активностью болезни, через подавление активности цитокинов может влиять положительно на МПКТ.

Эффективность альфакальцидола в профилактике остеопороза у больных ВЗК зависит от эффективности лечения основного заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. Снижение минеральной плотности костной ткани выявлено у 75% больных воспалительными заболеваниями кишечника, при этом у 12,5% оно достигает степени остеопороза.

2. Факторами высокогориска остеопороза, ранжированными в порядке убывания значений коэффициента ОР, являются: повышенный уровень ФНОа в сыворотке крови, толстокишечная локализация болезни Крона, возраст старше 55 лет у женщин, тяжесть атаки, внекишечные проявления, непрерывный характер воспаления и продолжительность заболевания более 10 лет.

3. Средняя степень риска остеопороза отмечается у больных с распространенным поражением толстой кишки, низким индексом массы тела у мужчин и длительностью болезни от 4−10 лет.

4. У больных воспалительными заболеваниями толстой кишки обнаруживается высокая корреллиционная зависимость между минеральной плотностью костной ткани и содержанием 1,25(ОН)Дз.

5. Лечение альфакальцидолом приводит к увеличению минеральной плотности костной ткани в позвоночнике у 75% больных воспалительными заболеваниями кишечника с остеопенией и у 50%- в шейке бедра.

6. Отсутствие положительного эффекта на минеральную плотность костной ткани при приема альфакальцидола больными воспалительными заболеваниями кишечника с остеопенией обусловлено неэффективностью базисной терапии основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При обследовании больных воспалительными заболеваниями кишечника необходимо выявлять и учитывать при планировании лечения факторы риска остеопороза.

2. Всем больным воспалительными заболеваниями кишечника необходимо проводить рентгеновскую двуэнергетическую денситометрию. Больным без факторов риска один раз в течении 2-х лет. Больным со средним и высоким фактором риска при отсутствии профилактических мероприятий 1 раз в год.

3. У больных с высоким и средним риском остеопороза необходимо начинать медикаментозную профилактику его развития при нормальных значениях МПКТ.

4. Для профилактики и лечения остеопороза у больных с воспалительными заболеваниями кишечника возможно применение альфакальцидола в дозах 0,5−1,0 мкг для профилактики, и 1,0−2,0 мкг для лечения.

5. При отсутствии эффективности лечения препаратами альфакальцидола, и при неэффективности лечения основного заболевания к лечению необходимо добавлять другие препараты повышающие МПКТ.