Выбор тактики лечения больных с камнями мочеточника единственной почки

Мочекаменная болезнь (МКБ) по социальной значимости и наносимому экономическому ущербу занимает особое место среди урологических заболеваний. Причины, приводящие к широкому распространению ее в разных регионах и странах, окончательно не выяснены, а многие вопросы тактики и методов лечения остаются спорными.

МКБ является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. В настоящее время больные МКБ составляют от 30 до 40% среди пациентов урологических стационаров и, несмотря на развитие и совершенствование новых методов диагностики, лечения и профилактики заболевания, отсутствует тенденция к уменьшению их числа [93, 112, 117, 118, 119].

МКБ является причиной глубоких и необратимых изменений в почках, что, в конечном итоге, приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН) и уменьшению продолжительности жизни. Обращает на себя внимание высокая летальность (15−30%) и частота рецидивирования камней (28−56%) при этой патологии. Наиболее частыми причинами высокой летальности являются запоздалое оперативное вмешательство, тяжесть течения самого патологического процесса и его осложнений [38, 78, 232, 233, 236].

Из всех больных с МКБ на камни мочеточника приходится более 50%, причем последние годы наблюдается рост числа больных с камнями мочеточника при единственной почке, которые составляют 2 — 6% от общего числа больных, страдающих МКБ [38, 75, 78, 82, 173]. Литературные сведения о частоте МКБ и МКБ у больных с единственной почкой относятся, в основном, к 80-ым годам XX столетия. По данным А. Я. Пытеля (1973), О. JI. Тиктинского и соавт. (2000), J.V. Candela (1997), наиболее тяжелую группу среди больных МКБ составляют пациенты с единственной почкой, оставшейся после удаления контрлатеральной [100, 112, 139].

Камнеобразование в оставшейся почке отмечается у 10−52% больных, перенесших нефрэктомию вследствие МКБ [100, 112, 139]. По данным RJ. Evans (1996), J.J. Franke (1998) МКБ выявляется у 23.8% больных с единственной почкой. А. В. Люлько (1982), М.Н. Gault et al. (2000) установили, что оставшаяся после удаления контрлатеральной почка поражается патологическим процессом в 70%, а единственная врожденная почка в 47% случаев, при этом у 41.6% больных в единственной почке возникал нефролитиаз [79,173]. М.С. Cheung (2000) установил, что почти у 50% больных в отдаленные сроки после нефрэктомии образуются камни в оставшейся почке, снижается ее функция, обостряется хронический пиелонефрит, возникает и прогрессирует почечная недостачность [148]. В эксперименте установлено, что при нефролитиазе единственной почки наступают выраженные гемомикроциркуляторные расстройства, заключающиеся в полнокровии перитубулярных клубочковых гемокапилляров, гемостазе и микрогеморрагияхусиление дренажной функции лимфомикроциркуляторного русла почки, дистрофические, атрофические и гиперпластические изменения в нефроцитах, а также склеротические процессы в почечной паренхиме. Патоморфологические изменения в единственной почке больных нефролитиазом представляют собой картину мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита, в формировании которых принимают участие иммунокомпетентные клетки и аутоиммунизация [100, 177, 193]. При калькулезном пиелонефрите у больных с единственной почкой формируются «перикапсулярные» лимфокапилляры, как один из компенсаторных механизмов [11, 38, 58, 76, 80,129,131,152, 178, 203, 235].

До настоящего времени остается немало вопросов, требующих дальнейшего разрешения. Спорным остается вопрос о выборе лечебной тактики при камнях мочеточника — это касается современных методов лечения уретеролитиаза единственной почки, но’особенно дискуссионными являются вопросы его оперативного лечения. При анурии, остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита, вызванных камнями в мочеточнике единственной почки, большинство авторов настаивает на немедленной операции [77, 112, 193, 200, 235]. Т. Р. Кадири (1999) при решении данной проблемы предлагает катетеризацию мочеточника, которая должна быть кратковременной (не более 2 суток) и является одним из этапов подготовки к оперативному лечению или возможной ДЛТ [58]. При кратковременной (до одних суток) неосложненной постренальной острой почечной недостаточности морфологические изменения в почке после восстановления уродинамики обратимы. При анурии длительностью 4−5 суток и более развивается некроз почечного тельца, гидролитическая рестрикция эпителия собирательных трубочек, очаги некроза. По мнению Ю. М. Есилевского (1981), А. В. Бачурина (1991), Т. Р. Кадири (2000), F.A. Gulmi (1998) катетеризация лоханки единственной почки у больных нефролитиазом, осложненным постренальной острой почечной недостаточностью (ОПН), возможна при отсутствии острого пиелонефрита на срок не более 2 суток, как вынужденная мера и этап подготовки к последующему оперативному лечению. При остром пиелонефрите оперативное лечение показано в первые часы анурии [12, 48, 58, 178]. В некоторых исследованиях получены результаты, указывающие, что применение постоянного мочеточникого стента не приводит к более быстрому и полному отхождению фрагментов камней после ДЛТ у больных с конкрементами средних и малых размеров, в то же время осложняет течение послеоперационного периода [137,185, 202].

Последние годы в лечении больных МКБ стали широко использоваться дистанционная и контактная литотрипсия, как альтернатива открытым операциям [20, 41, 59, 73, 132]. Учитывая различный подход к лечению уретеролитиаза при единственной почке, появление новых технологий в лечении МКБ, крайне актуальной является проблема выбора тактики и метода терапии в зависимости от локализации камня, его размера, рентгенинтенсивности, функционального состояния почки, активности воспалительного процесса.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных уретеролитиазом при единственной почке за счет обоснования и применения современных методов терапии. Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с камнями мочеточника единственной почки.

2. Изучить результаты дистанционной литотрипсии у больных с камнями мочеточника единственной почки.

3. Провести анализ результаты контактной литотрипсии при камнях мочеточника единственной почки.

4. Определить показания к оперативному лечению больных с камнями мочеточника при единственной почке.

5. Разработать алгоритм лечебной тактики при камнях мочеточника у больных с единственной почкой.

Научная новизна работы:

На большом клиническом материале показана роль дистанционной и контактной литотрипсии у больных с камнями мочеточника единственной почки. Определены показания и преимущества различных способов дренирования полостной системы единственной почки в зависимости от выбранного метода лечения. Разработан алгоритм обследования и лечения больных уретеролитиазом в зависимости от локализации, размера и рентгенинтенсивности камня, активности воспалительного процесса и функционального состояния единственной почки Практическая значимость работы:

Показаны пути повышения эффективности лечения и снижения частоты осложнений у больных уретеролитиазом при единственной почке. Определены оптимальные способы дренирования ЧЛС единственной почки в зависимости от рентгенинтенсивности конкремента. На основании изучения результатов лечения больных с камнями мочеточника при единственной почке показано влияние локализации камня, его размеров, рентгенинтенсивности и активности воспалительного процесса на выбор лечебной тактики. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с камнями мочеточника размером менее 5 мм, отсутствии нарушения уродинамики ВМП и активного воспалительного процесса единственной почки возможно консервативное лечение.

2. При локализации конкремента в верхней и нижней трети мочеточника у больных с единственной почкой методом выбора является ДЛТ.

3. При локализации камня в средней трети мочеточника у больных с единственной почкой показана контактная литотрипсия.

4. Хирургическое лечение уретеролитиаза при единственной почке показано у больных с гнойным обтурационным пиелонефритом и при необходимости реконструктивно-пластических вмешательств на мочеточнике.

5. Выбор способа лечения больных с камнями мочеточника при единственной почке определяется локализацией, размером конкремента, его рентгенинтенсивностью и активностью воспалительного процесса.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-петербургской государственной педиатрической медицинской академии (государственный регистрационный номер 1 200 313 396). Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемно-экспертного совета по хирургии и кафедры урологии СПбГПМА и представлены на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С. П. Федорова (2003, Санкт-Петербург), Первой Международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 120-летию научной деятельности П. И. Дьяконова «Хирургические науки в России: история, современность и перспективы» (2003, Орел), конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» (2003, Москва), X Европейском симпозиуме по уролитиазу (2003, Стамбул, Турция). Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений ЦМСЧ-122 МЗ РФ, городской многопрофильной больницы № 2 и городской больницы № 26 г. Санкт-Петербурга. Материалы исследования включены в учебную программу кафедр урологии СПбГПМА и СПбГМА им. И. И. Мечникова. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 работ. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 264 источников (132 отечественных и 132 иностранных). Работа изложена на 113 страницах компьютерного текста и содержит 24 таблицы и 28 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Консервативное лечение больных уретеролитиазом при единственной почке показано при камнях размером менее 5 мм, отсутствии признаков нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей и активного воспалительного процесса в почке.

2. Дистанционная литотрипсия является методом выбора в лечении уретеролитиаза у больных с единственной почкой при локализации конкремента в верхней и нижней трети мочеточника.

3. Уретероскопия с контактной литотрипсией или литоэкстракцией является методом выбора при камнях средней трети мочеточника и в случае неэффективности дистанционной литотрипсии, вне зависимости от локализации конкремента.

4. Оперативное лечение уретеролитиаза при единственной почке показано при необходимости реконструктивно-пластических операций на мочеточнике и гнойном обтурационном пиелонефрите.

5. Алгоритм лечебной тактики у больных с камнями мочеточника при единственной почке определяется локализацией, размером конкремента, его рентгенинтенсивностью, активностью воспалительного процесса и функциональным состоянием почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Предварительное дренирование чашечно-лоханочной системы единственной почки показано при наличии у больных олигоанурии и/или активной фазы хронического пиелонефрита, что позволяет восстановить отток мочи, проводить адекватную терапию пиелонефрита и дообследовать больного с целью выбора оптиманого метода лечения.

2 Дренирование полостной системы единственной почки катетером-стентом перед дистанционной литотрипсии рекомендовано у больных с рентгенконтрастными камнями мочеточника.

3 Предварительное дренирование полостной системы единственной почки катетером типа «Pigtail» рекомендовано у больных с рентгеннеконтрастными камнями мочеточника, что позволяет контролировать процесс отхождения конкрементов после дистанционной литотрипсии.

4 Пункционная нефростомия у больных с камнями мочеточника единственной почки показана при неэффективности ретроградного дренирования, вне зависимости от рентгенинтенсивности конкремента.

5 При длительно стоящей «каменной дорожке» уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией рекомендована в случае неэффективности дистанционной литотрипсии.

6 Для прогнозирования результатов дистанционной литотрипсии рекомендована компьютерная томография с целью определения плотности конкремента.