Гигиеническая оценка влияния йодного дефицита на смертность населения от злокачественных новообразований щитовидной железы

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы и смертность от него удвоилась. Согласно международным регистрам ежегодная смертность от рака щитовидной железы на 100 тыс. человек составляет от 0,2 до 1,2 у мужчин и от 0,4 до 2,8 у женщин. В Российской Федерации также отмечается неуклонный рост злокачественных новообразований щитовидной железы, причем по темпам прироста (9,2% в год) они признаются одной из ведущих форм среди злокачественных новообразований [48, 125, 188, 197].

В качестве возможных важных факторов риска развития злокачественных новообразований щитовидной железы, ряд авторов указывают на ухудшение ситуации по йодному дефициту, резкие изменения в йодной обеспеченности организма, значимость фоновых процессов, предшествующих заболеванию раком щитовидной железы, важную роль радиационных катастроф и аварий [6, 13,91,94, 204].

В Оренбургской области имеются отдельные работы по эпидемиологии заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы, роли химических канцерогенов окружающей среды [6].

Доказано, что вся территория Оренбургской области является эндемичной по дефициту йода в биосфере [73, 86].

Вместе с тем, работ посвященных системной гигиенической оценке возможного влияния йоддефицита на смертность населения от злокачественных новообразований щитовидной железы до настоящего времени не проводилось, недостаточно изучена эпидемиология фоновых процессов и региональные особенности смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, отсутствуют научно-обоснованные критерии прогнозирования отдаленных последствий йоддефицита в системе социально-гигиенического мониторинга, что снижает эффективность и целенаправленность мер по гигиенической профилактике преждевременной смертности населения.

Актуальность исследований подтверждается необходимостью выполнения общегосударственных задач по сокращению смертности населения, представленных в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.», утвержденной Указом Президента РФ от 09.10.2007 г. № 1351, а также гармонизации отечественной системы профилактики злокачественных новообразований с резолюцией 58-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (апрель, 2005), определившей первичную профилактику, как наиболее целесообразную долгосрочную стратегию борьбы против рака.

Перечисленный круг нерешенных вопросов определили актуальность, и составил цель и задачи настоящей работы, которая обобщает и систематизирует результаты многолетних наблюдений (1991;2009) в рамках региональной системы социально-гигиенического мониторинга в соответствии с планом НИР Оренбургского государственного университета (№ госрегистрации 01.2007 5 552-).

Цель исследования: оценить влияние йодного дефицита на формирование смертности населения Оренбургской области от злокачественных новообразований щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Оценить многолетнюю динамику и уровни йоддефицита у населения от воздействия комплекса факторов окружающей среды.

2. Провести анализ заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы.

3. Изучить эпидемиологию фоновых процессов, предшествующих возникновению злокачественных новообразований щитовидной железы.

4. Рассчитать причинно-следственную зависимость между состоянием йодной обеспеченности населения и смертностью от злокачественных новообразований щитовидной железы.

5. Обосновать гигиенические критерии оценки отдаленных последствий йоддефицита в системе социально-гигиенического мониторинга.

Научная новизна результатов исследований заключается в следующем:

— Впервые разработан алгоритм комплексной гигиенической оценки йоддефицита у населения в агропромышленном регионе, предусматривающий анализ и согласование данных биомониторинга, абсолютного йоддефицита и популяционного риска приемлемый как для текущих оценок, так и для изучения и прогнозирования отдаленных последствий йоддефицита в системе социально-гигиенического мониторинга.

— Впервые проведена системная гигиеническая оценка влияния йоддефицита на фоновые процессы, заболеваемость и смертность населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, параметризованы причинно-следственные связи с учетом лаговых задержек.

— Научно обоснованы гигиенические критерии формирования групп риска повышенной смертности для упреждающей гигиенической профилактики и коррекции риска.

— Впервые в когортном исследовании случай-контроль на фоне тяжелой йодной недостаточности доказано влияние отдаленных последствий Тоцкого ядерного взрыва на смертность от злокачественных новообразований щитовидной железы у населения, проживающего в территориях по его следу.

Практическая значимость работы:

— Разработаны гигиенические критерии и показатели для оптимизации региональной системы социально-гигиенического мониторинга с учетом региональных особенностей заболеваемости, смертности и йодного дефицита у населения.

— Разработаны медико-демографические картограммы распространенности фоновых процессов, заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы и созданы компьютерные базы данных социально-гигиенического мониторинга.

— Впервые разработаны системные мероприятия по гигиенической профилактике преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы и дана оценка их эффективности.

Результаты исследования включены в государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» (Москва, 2006, с.221).

Используются Управлением Роспотребнадзора по Оренбургской области при ведении социально-гигиенического мониторинга и проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения (акт внедрения от 15.09.2010 г.). Центром гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области при медико-демографическом картографировании территорий области (акт внедрения от 16.09.2010 г.), в соответствии с «Региональным планом действий по гигиене окружающей среды Оренбургской области на 2000;2007 гг.», утвержденном распоряжением главы администрации области № 186 от 17.04.2002 г., включены составной частью в «Атлас важнейших природных и социальных рисков здоровью населения Оренбургской области», изданный под редакцией члена-корреспондента РАМН Беляева E.H. и в Медико-демографический атлас Оренбургской области (атлас здоровья) (Москва, АНЗ, 2005, 2007). Разработанный методический подход к идентификации избыточного потребления йода населением одобрен ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора и направлен во все субъекты РФ в виде информационного бюллетеня ЗНиСО (2010, № 7). Разработанный алгоритм комплексной гигиенической оценки йоддефицита использован также медико-санитарной частью и центром содействия укреплению здоровья Оренбургского государственного университета для верификации результатов донозологической гигиенической диагностики йодной недостаточности у студентов, профессорско-преподавательского состава и сотрудников в рамках программ диспансеризации, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья обучающихся (акт внедрения от 20.09.2010 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Второй Международной научно-практической конференции «Биоэлементы» (Оренбург, 2007), на Международном форуме «Фундаментальные и прикладные проблемы питания» (Санкт-Петербург, 2007), Международной научно-практической конференции «Проблемы экологии в современном мире в свете учения В.И. Вернадского» (Тамбов, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг среды обитания и здоровья населения» (Оренбург, 2004), III Всероссийской научно-практической конференции «Здоровьесберегающие технологии в образовании» (Оренбург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Водохозяйственные проблемы и рациональное природопользование» (Оренбург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильный университет как региональный центр образования и науки» (Оренбург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Интеграция науки и практики в профессиональном развитии педагога» (Оренбург, 2010), IV Всероссийской научно-практической конференции «Научно-методологические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи» (Екатеринбург, 2010), III Общероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2010), Общероссийской научной конференции «Окружающая среда и развитие человека» (Иркутск, 2010), Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2003).

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Гигиена» ГОУ ВПО ОГУ (Оренбург, 2010).

Основные положения, выносимые автором на защиту:

1. Алгоритм комплексной гигиенической оценки йодного дефицита у населения.

2. Региональные особенности эпидемиологии фоновых процессов, заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы.

3. Гигиеническое обоснование критериев оценки риска отдаленных последствий йодного дефицита у населения.

Личный вклад автора. Участие автора в сборе материала для исследования составляет — 80%, в анализе и внедрении результатов — 90%.

Публикации: основные результаты диссертационной работы изложены в 20 печатных работах, из них 3 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых источников из 290 наименований, из них 108 иностранные. Общий объем диссертационной работы составляет 153 страницы машинописного текста, в том числе рисунков — 15, таблиц — 76, приложений — 3.

120 Выводы.

1. На основе анализа взаимосвязи комплекса факторов окружающей среды и прямых биомаркеров у населения определены периоды, отличающиеся количественными и качественными характеристиками йодного дефицита, что необходимо учитывать при формировании целевых установок на изучение эпидемиологии фоновых процессов, смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы, обосновании критериев прогнозирования отдаленных последствий йоддефицита.

2. Стандартизованные и интенсивные показатели смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы в 1999;2009 гг. характеризуются ростом в 1,4 и 1,6 раз соответственно по сравнению с 1991;1998 гг., и в 4,0 и 4,8 раз, по сравнению с фоновым уровнем (1991). Среди умерших 91,2% составляют лица, родившиеся до 1956 г. (испытывавшие тяжелую степень йодного дефицита в антенатальном периоде, детском и подростковом возрасте), что диктует необходимость использования стандартизованных рисков для получения наиболее доказательных и практически значимых результатов.

3. Смертность населения от злокачественных новообразований щитовидной железы по укрупненным интервалам в 1991;2009 гг. находится в прямой причинно-следственной связи с уровнем абсолютного йоддефицита от воздействия факторов окружающей среды с лаговой задержкой в 4−5 лет, с максимальными уровнями смертности в 1999, 2001, 2003, 2006 гг. с лагом в 4 года от резких изменений йодной обеспеченности населения и сдвигом преждевременной смертности на более молодые возраста.

Стандартизованные риски повышенной смертности существенно выше среди женщин по сравнению с мужчинами (р<0,001), среди сельского населения по сравнению с городским, что согласуется с динамикой и уровнями йоддефицита по данным биомониторинга, однако, на фоне сопоставимых уровней йоддефицита по данным биомониторинга, смертность от злокачественных новообразований щитовидной железы в территориях по следу Тоцкого ядерного взрыва существенно выше (р<0,001) по сравнению с контрольными сельскими территориями Восточного Оренбуржья, что необходимо учитывать при формировании групп риска преждевременной смертности.

4. Эпидемиология фоновых процессов в современных условиях, характеризуется тенденцией к росту с 2004 г., а более короткая лаговая задержка от изменений йодной обеспеченности населения по сравнению со смертностью от злокачественных новообразований щитовидной железы определяет целесообразность использования для целей прогнозирования следующих фоновых нозологических форм: многоузловой (эндемический) зоб, синдром врожденной йодной недостаточности, субклинический гипотиреоз, тиреотоксикоз, йоддефицитная заболеваемость (суммарно).

5. На основе системной гигиенической оценки и с учетом перспектив упреждающей коррекции риска преждевременной смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы обоснованы следующие критерии прогнозирования отдаленных последствий йоддефицита, представленные в порядке приоритетности: состояние и динамика йоддефицита от воздействия факторов окружающей среды, снижение (рост) потребления йодированной соли более чем в 2 раза в течение календарного года (при изменении популяционного риска более 20%), эпидемиология фоновых процессов с коротким до 1 года лагом, частотная характеристика неонаталь-ного ТТГ > 5 МЕ/л, проживание (рождение) в местности, подвергавшейся внешнему радиационному воздействию, изменение соотношения мужчины: женщины среди умерших.

Практические рекомендации.

1. Центральному территориальному отделу Управления Роспот-ребнадзора по Оренбургской области:

1.1. Усилить государственный санитарно-эпидемиологический надзор за качеством йодированной соли и других обогащенных йодом продуктов в порядке внешнего мониторинга с принятием мер по контролю за устранением причин ведущих к передозировке йода и (или) недостаточному содержанию.

2. ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области»:

2.1. Организовать формирование баз данных социально-гигиенического мониторинга качества йодированной соли и других обогащенных йодом продуктов с учетом, как недостаточного содержания, так и передозировки йода.

2.2. Организовать санитарно-просветительскую работу с населением с учетом принципиально разных патогенетических механизмов развития патологии в ответ на недостаток или избыток йода.

3. Управлению Роспотребнадзора по Оренбургской области:

3.1. Разработать программное обеспечение для ведения региональных баз данных социально-гигиенического мониторинга с учетом патогенетических последствий, как дефицита, так и передозировки йода.

3.2. Оптимизировать критерии для ведения социально-гигиенического мониторинга йоддефицитных заболеваний с внедрением разработанной единой методической схемы изучения влияния йодного дефицита на здоровье населения.

3.3. Рассмотреть целесообразность оптимизации популяционных стратегий коррекции эпидемиологической ситуации на основе данных проведенных исследований.

3.4. Внести предложение на рассмотрение Экологического Совета и са-нитарно-противоэпидемиологической комиссии при Правительстве области об утверждении показателей йодной обеспеченности населения по данным биомониторинга и обеспечении потребностей населения в йодированной соли в качестве критериев оценки деятельности заместителей глав муниципальных образований (по опыту 2001;2002 гг.).

4. Комитету по координации природоохранной деятельности и мониторингу окружающей среды:

4.1. Продолжить интеграционное взаимодействие и координацию областных учреждений и ведомств в ведении экологического мониторинга йодного дефицита.

4.2. По результатам экологического мониторинга йодного дефицита завершить работы по эколого-географическому картографированию и зонированию территории области и издать атлас.

4.3. При ведении экологического мониторинга обратить приоритетное внимание на организацию биомониторинга йодного дефицита в антропогенно наиболее загрязненных территориях и по следу Тоцкого ядерного взрыва.

5. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор):

5.1. Ввести раздельный учет результатов лабораторных исследований с недостаточным и избыточным содержанием йода в йодированной соли и других пищевых продуктах, обогащенных йодом в учреждениях службы и внести соответствующие коррективы в ф. 18 Федерального государственного статического наблюдения.

5.2. Заключить договор с Федеральным центром неонатального скрининга об информационном взаимодействии в ведении биомониторинга йодной недостаточности.

5.3. Разработать совместимое программное обеспечение для ведения биомониторинга йодного дефицита.

5.4. Рассмотреть возможность включения в Федеральную государственную программу социально-гигиенического мониторинга самостоятельного модуля по биомониторингу йодной недостаточности.

6. Федеральному центру неонатального скрининга:

6.1. Ввести ведомственную отчетность из областных медико-генетических консультаций на Федеральный уровень по всем гигиенически значимым диапазонам концентраций неонатального ТТГ, а также раздельную отчетность по мальчикам и девочкам.

6.2. Оптимизировать программный модуль регионального регистра данных ННС с учетом необходимости быстрого доступа и обработки по критериям прямых биомаркеров и полу ребенка.

7. Министерству здравоохранения Оренбургской области:

7.1. Во всех лечебных учреждениях по обслуживанию беременных по результатам УЗИ (определение пола будущего ребенка) обеспечить первоочередную донозологическую диагностику и целенаправленную антенатальную (дородовую) коррекцию йодной недостаточности у будущих девочек с учетом повышенных рисков здоровью.

7.2. Усилить санитарно-просветительную работу, обратив особое внимание на беременных, контингенты повышенного риска йодной недостаточности: сельское население, семьи с детьми и с низкими доходамириска передозировки йода в семьях с высокими доходами и др.

7.3. Внедрить донозологическую диагностику и индивидуальную адресную коррекцию риска йодной недостаточности и (или) передозировки йода на терапевтических (педиатрических участках) в ходе диспансеризации населения и в рамках программ оказания первичной медико-санитарной помощи детям.

8. Оренбургскому государственному университету:

8.1. Провести исследования по обоснованию системы донозологической популяционной диагностики йодной недостаточности с комплексным использованием данных биомониторинга и экспрессного микроанализа и сформулировать базовые концепции методологии.

8.2. Провести биологические морфофункциональные исследования щитовидной железы в условиях сочетанного воздействия йодной недостаточности и электромагнитного излучения у пользователей ПЭВМ.

9. НИИ Галургии:

9.1. Разработать экспрессный метод лабораторного контроля передозировки йода в продукции с целью оптимизации производственного контроля на предприятиях солерудной промышленности.