Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация)

Актуальность проблемы. Вопросы экологической безопасности населения рассматриваются сегодня в контексте модернизации предприятий металлургии, химии, топливно-энергетического комплекса, транспорта, объектов водного хозяйства и одновременной разработки мер медицинской направленности.

Если мероприятия по снижению концентрации вредных веществ в атмосферном воздухе, почве, воде, продуктах питания, а также перспективы градостроительства и другие являются долгосрочными, то вопросы реабилитации здоровья населения (в первую очередь, детского), проживающего на экологонеблагополучных территориях, можно считать неотложными.

Отмечающиеся во многих промышленных регионах процессы ухудшения показателей здоровья детей, по мнению ряда авторов, связаны с влиянием техногенного загрязнения окружающей среды [5, 7, 15, 25, 30, 31, 32, 39, 40, 46, 54, 64, 72, 73, 84, 119, 128, 134, 153, 159, 177, 183, 213, 220, 225,' 229, 240, 259, 264, 268, 316, 284, 296, 318]. Проблема экоассоциированных изменений в состоянии здоровья в последние годы привлекает внимание эпидемиологов, гигиенистов, врачей клинических специальностей из пррмышленных регионов, где отмечается неуклонный рост заболеваемости детей [31, 41, 47, 70, 72, 79, 97, 153, 220, 183, 317]. С одной стороны, очевидна актуальность проблемы по улучшению состояния здоровья детей, проживающих на территориях с техногенным загрязнением окружающей среды, с другой стороны, в ее решении существуют объективные сложности. К примеру, среди неотработанных медико-организационных вопросов необходимо отметить разобщенность по ведомствам, различия в обоснованиях к проведению профилактических мероприятий, отсутствие специализированных лечебных структур первичного звена здравоохранения. Не отработан стандарт, на основании которого возможно вычленить экологическую составляющую заболеваний, известных врачам-педиатрам. При этом к числу заболеваний, течение которых зависит от экологического состояния территории, отнесены некоторые болезни органов дыхания, крови, пищеварения, кровообращения, мочевыделения [84, 318].

В последнее десятилетие обращено внимание на учащение патологии органов мочевой системы у детского населения, особенно, — в промышленных регионах [5, 72, 84, 87, 150, 183, 219, 240], что определило актуальность проблемы экоассоциированных нефропатий. Так, по данным популяционных обследований, частота болезней почек среди детей в нашей стране составляла в 80-е годы прошлого столетия в среднем 29, на рубеже ХХ-ХХ1 веков — 43, с колебаниями в различных регионах от 43,2 до 187 на тысячу детского населения, в том числе по Екатеринбургу — 51,9 на 1000 [77, 79, 87, 103, 297]. При этом в литературе приводится средний показатель заболеваемости по России — 52,1 на 1000 детского населения. В Европейских странах — 37 на 1000.

Продолжающийся. рост нефрологической заболеваемости у детей — «характеризуется ранней реализацией клинических проявленией (нередко — с неонатального периода), хроническим течением и формированием инвалидизации с периода детского возраста пациента [72, 135, 184, 213].

В литературе описаны клинико-патогенетические и патоморфологические особенности поражения почек у детей в экологически неблагополучных регионах Центральной территории России и Южного Урала [72, 84, 135, 184]. Одним из факторов агрессии рассматривается влияние нефротоксичных ксенобиотиков — солей тяжелых металлов [4, 79, 84, 183]. Воздействуя на разные участки нефрона, тяжелые металлы могут вызывать интерстициальный нефрит, иммуно-воспалительные поражения тканей почек [4, 84, 184, 349]. Чаще всего морфологическими характеристиками данных повреждений являются признаки дизэмбриогенеза в виде гипопластической дисплазии и тубулоинтерстициальные изменения [84]. Ранним маркером поражения проксимальных канальцев нефрона является повышение экскреции с мочой 02-микроглобулина [9, 84, 183]. Прогноз при эконефропатиях зависит от нарастающего снижения функции почек [84].

Актуальность проблемы экоассоциированных нефропатий определяется отсутствием в системе практического здравоохранения комплексного подхода к оценке состояния органов мочевой системы с учетом этиопатогенетических эффектов тяжелых металлов. В этой связи из числа нефрологических больных детских поликлиник не выделена группа риска по экрнефропатиям, и, соответственно, не рассматривается прогноз их течения, в том числе, с возможной потерей функции почек. В условиях первичного звена здравоохранения отсутствует возможность исследования биосред пациентов (крови, мочи, волос и других) на содержание токсических агентов промышленного происхождения. До настоящего времени не разработаны стандарты терапии экодетерминированных заболеваний на различных этапах ведения (стационар, поликлиника), включая так называемую элиминационную терапию.

Вышеуказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения клинико-лабораторных и инструментальных проявлений эконефропатий для разработки современных методов диагностики и терапии, начиная с первичного звена здравоохранения как более доступной организационной формы медицинской помощи детскому населению.

Цель работы: определение эпидемиологических и клинико-функциональных характеристик нефропатий, ассоциированных с воздействием экотоксикантов (свинца и фтора), разработка адекватных динамике процесса комплексов реабилитационной терапии.

Задачи исследования:

1. На основании анализа данных нефрологической заболеваемости, скрининговых обследований определить показатели заболеваемости ОМС у детей эконеблагополучного района крупного промышленного центра.

2. Сопоставить приоритетные формы заболеваний территории одного из районов крупного промышленного центра с данными снеговой съемки и гигиенического мониторинга ЦГСЭН.

3. Изучить клинические особенности нефропатий, ассоциированных с воздействием причинно-значимых экотоксикантов, сформулировать диагностический алгоритм экологической составляющей нефропатий.

4. Оценить эффективность методов реабилитации при нефропатиях.

Научная новизна исследования. На основании анализа данных нефрологической заболеваемости, скрининговых обследований доказан рост общей (до 60,7 на 1000) и первичной (7,6 на 1000) заболеваемости ОМС у детей, проживающих на территории Железнодорожного района города Екатеринбурга.

Показано, что рост заболеваемости ОМС и высокий уровень инвалидности связаны, в том числе, с техногенным загрязнением окружающей среды.

Выявлены основные факторы ранней реализации мочевого синдрома у детей эконеблагополучной территории: семейная отягощенность по обменным нефропатиям (особенно у мальчиков), гипоксия в перинатальном периоде.

Установлено, что клиническими особенностями эконефропатий являются высокий исходный уровень пороков ОМС и показателей диспластичности данной системы органов, полиморбидность проявлений с лабораторно-инструментальными характеристиками синдрома экологической дезадаптации согласно классификации клинических форм экопатологии у детей (Ю.Е.Вельтищев, В. В. Фокеева, 1996).

Обоснована патогенетическая целесообразность включения в реабилитационный комплекс на этапе стационара элиминационной и органосохраняющей терапии.

Определены особенности продолжения мониторирования пациентов на амбулаторном этапе.

Практическая значимость работы. Выявлелены косвенные показатели предполагаемого этиологического воздействия ксенобиотиков в развитии нефропатий: характер течения (ранняя реализация, торпидное течение, раннее формирование парциальных нарушений функции почек), особенности мочевого синдрома.

Определен объем дополнительных лабораторно-инструментальных методов диагностики экологической составляющей заболеваний.

Данные, полученные при изучении клинических форм заболеваний ОМС с оценкой функции почек и результатов химико-токсикологических исследований, явились основой для дополнения традиционных лечебных комплексов на этапе стационара элиминационной терапией.

На основании отмеченных особенностей этиологии, патогенеза и клиники эконефропатий обосновано формирование группы пациентов, требующих активного диспансерного наблюдения и продолжения реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях. Положения, выноснмые на защиту:

1. Рост нефрологической заболеваемости, ранняя ее реализация с высоким уходом в инвалидность связан, в том числе, с влиянием техногенного загрязнения окружающей среды.

2. Полиморбидность клинических проявлений, высокий показатель диспластичности почек, выраженный тубулоинтерстициальный компонент проявления нефропатии являются, наряду с ранее принятыми характеристиками, составляющей диагноза синдрома экологической дезадаптации.

3. Лечение и реабилитация при эконефропатиях подразумевают дополнение традиционных комплексов элиминационной и органосохраняющей терапией.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Центра детской экопатологии (стационарное отделение), поликлинических отделений ГДБ № 16, ГДБ № 15, ГДБ № 11 г. Екатеринбурга.

Результаты работы доложены на конференциях и семинарах для врачей-педиатров ГДБ № 16, ГДБ № 8, ГДБ № 13 г. Екатеринбурга, а также используются при проведении практических занятий со студентами 1У-У курсов всех факультетов УГМА, в научных исследованиях студентов УГМА и в рекламно-выставочной работе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003), на городской конференции «Энурез как междисциплинарная проблема в педиатрии» (Екатеринбург, 2005), на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов УГМА (2004, 2005), на врачебных конференциях ГДБ № 16, ГДБ № 8, ГДЕ № 13.

По материалам диссертации опубликовано 24 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 328 отечественных и 49 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 69 рисунками и клиническими примерами.

192 Выводы.

1. Проведенные клиннко-эпидемиологические исследования заболеваемости и инвалидности ОМС у детей Екатеринбурга позволили зарегистрировать рост заболеваемости ОМС до 42 на 1000 в 2004 г., в том числе до 60,7%о — по Железнодорожному району.

2. Клиническими особенностями эконефропатий являются высокий исходный уровень пороков ОМС, полиморбидность проявлений с лабораторно-инструментальными характеристиками синдрома экологической дезадаптации в 37,6% случаев.

3. Токсикологические характеристики свидетельствовали об отсутствии достоверных данных воздействия фтора на развитие и течение нефрологического процесса. Уровень свинца крови у 40,9% пациентов достигал «настораживающего», что прямо коррелировало с тубулоинтерстициальным компонентом поражений почек и метаболическими нарушениями (протопорфирин эритроцитов, 8-АЛК мочи, БН-группы).

4. В структуре клинических форм нефропатий преобладали бактериальные и абактериальные ТИН, ДМН. Обменные нарушения не зависели от клинической формы заболевания, характеризовались торпидностью.

5. Организация терапии экоассоциированных нефропатий должна строиться по трехэтапному принципу: стационар, стационарзамещающий этап и амбулаторный этап наблюдения и лечения. Контролем эффективности проводимой терапии наряду с общепринятыми критериями должны служить показатели токсикологического обследования пациента.

6. Диспансерное наблюдение пациента должно включать: проведение токсикологического контроля 1 раз в 6 месяцев (в случае необходимости — консультация врача-токсиколога), введение в курсы профилактической терапии элиминационных комплексов (включая курсы минеральных вод) и органосохраняющей терапии.

Практические рекомендации.

Организацию терапии экоассоциированных нефропатий необходимо строить по трехэтапному принципу: стационар, стационарзамещающий этап и амбулаторный этап наблюдения и лечения.

Медико-экономический стандарт наряду с общепринятыми критериями должен дополняться контролем эффективности проводимой терапии по показателям токсикологического обследования пациента.

Диспансерное наблюдение пациента должно включать: проведение токсикологического контроля 1 раз в 6 месяцев (в случае необходимостиконсультация врача-токсиколога), введение в курсы профилактической терапии элиминационных комплексов (включая курсы минеральных вод) и органосохраняющей терапии.