Нарушение моторики пищевода у больных при эндоскопически негативной и позитивной формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к числу актуальных проблем гастроэнтерологии и медицины, затрагивающих здоровье людей во всех странах.

Причинами, по которым это заболевание привлекает пристальное внимание гастроэнтерологов, являются: широкое распространение симптомов, ассоциированных с рефлюксной болезнью и существенно снижающих качество жизни пациентов, все возрастающее число больных с ГЭРБ, трудности её дифференциальной диагностики с синдромо-сходными заболеваниями, серьёзные осложнения, в числе которых — рак, кровотечения, стриктуры пищевода, связь заболевания с нарушениями других органов и систем (внепищеводные проявления ГЭРБ).(1, 2, 30, 35, 56). Кроме этого следует отметить трудности лечения — необходимость назначения лечения на длительные сроки, высокую частоту рецидивов после лечения.(18, 20, 27, 28, 40,51,75,83,87).

На проходившей в 1997 году в Европе гастроэнтерологической конференции в Бирмингэме было декларировано, что 21 век становится веком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Под этим же лозунгом прошла также Российская конференция гастроэнтерологов (2000г.). В течение последних лет был проведен ряд конференций по диагностике, лечению и профилактике ГЭРБ, в ходе которых были предложены согласованные рекомендации по этим вопросам: Канадский консенсус (1998г.), Франко-Бельгийский консенсус (1999г.), Генвальский консенсус (1999г.), Йельский консенсус (1999г.), Бразильский консенсус (2001г.). Вопросы ГЭРБ рассматривались на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Бангкоке (2002г.) и др.

Несмотря на большое внимание к проблематике болезни многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ГЭРБ остаются нерешенными. В числе этих вопросов — вопрос о причинах и развитии нарушений моторики пищевода. Большинство отечественных и зарубежных гастроэнтерологов признают нарушения моторики ведущей причиной возникновения рефлюксов из желудка в пищевод, а действие кислого рефлюктата — главной причиной возникновения поражения слизистой и развития пептического эзофагита, а в дальнейшем — метаплазии слизистой и онкогенезу.

Поступление содержимого желудка в пищевод (рефлкжс) является нередким феноменом и у здоровых людей и не обязательно ведет к патологическим процессам в пищеводе. Считается, что клинические проявления наступают тогда, когда контакт слизистой пищевода с кислым содержанием рефлюктата имеет длительный характер и происходит часто. Играет роль и повышенная агрессия желудочного сока, связанная с присутствием в нем пепсина, а иногда и желчных кислот при дуодено-гастральном — эзофагеальном забросе (64).

Главной причиной патологических рефлюксов является несостоятельность противорефлюксного барьера, основными компонентами которого являются: нижний пищеводный сфинктер, ножки диафрагмы и моторика пищевода, быстро освобождающая пищевод от попавшего в него рефлюктата. Одним из парадоксов ГЭРБ является то, что изменение стиля жизни, применение диеты и медикаментов, способных повысить тонус нижнего сфинктера пищевода или его перистальтику, не являются столь же эффективными лечебными методами при ГЭРБ, как меры по снижению кислотности желудка с помощью ингибиторов протонной помпы (23, 42, 50). Поэтому ГЭРБ продолжают считать кислотно-зависимым заболеванием, что не является правильным.

Известно много данных о том, что ГЭРБ может возникать у больных с отсутствием повышенной кислотности. С другой стороны тот факт, что при высокой кислотности желудка ГЭРБ может не быть, признается большинством гастроэнтерологов. На ряду с этим известно, что лечением противокислотными средствами нельзя предупредить рецидивы болезни. Наибольший эффект имеют методы хирургической коррекции противорефлюксного барьера (26, 43, 55, 91). Так как основная функция пищевода — транспорт пищи в желудок, расстройство её должно учитываться при оценке мотирики пищевода. Также нужно учитывать функцию других составляющих противорефлюксного барьера — нижнего пищеводного сфинктера (НПС), диафрагмы и её ножек. Необходимо принимать во внимание наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патологические влияния со стороны других органов (28, 31).

Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера или учащение эпизодов его периодического спонтанного расслабления, ослабление перистальтики пищевода, нарушение силы и координации его сокращений и расслабления, регулируемых вегетативной нервной системой, дистрофия мышечных структур пищевода являются факторами, предрасполагающими к ГЭРБ. Оценка этих факторов является важной для дифференцированной терапии и не в последнюю очередь связана с возможностью и доступностью методов их выявления.

Существующие методы диагностики моторной функции пищевода имеют много недостатков: рентгенологическое исследование связано с лучевой нагрузкой и не позволяет в полной мере оценить патологические процессы, происходящие внутри стенок пищевода, так как визуализирует только внутриполостной пищеводный контур, а также не позволяет в полной мере оценивать вторичную перистальтику желудка. Вместе с этим роль рентгенологического исследования остается важной для выявления скользящих и стационарных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, влияющих на моторику пищевода, а по некоторых данным являющимися следствием развития ГЭРБ (26). Это исследование также важно и для диагностики опухолей пищевода.

Многие авторы считают суточную рН — метрию пищевода «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, способным давать сведения о частоте и длительности кислотных забросов в пищевод, их распространенности, времени кислотной экспозиции (57, 75). Однако, этот метод не дает сведений о структурной составляющей и для оценки моторики пищевода.

Следует учитывать, что результаты рНметрии обладают плохой воспроизводимостью. У одного и того же больного при повторных исследованиях и у больных с типичной симптоматикой рефлюксной болезни результаты рНметрии могут быть ложно отрицательными, в связи с чем рекомендуется проводить повторные тестирования (57, 60).

В материалах Генвальского консенсуса указывается, что суточное мониторирование рН в пищеводе не имеет достаточной чувствительности: рН в пищеводе нормален у четверти больных с типичными признаками рефлюксной болезни, в том числе у трети больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ.(57).

Эндоскопия пищевода, также называющаяся «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, стоит на первом месте в диагностике эзофагитов и их осложнений — эрозий, язв, стриктур и метаплазий и позволяет также установить признаки недостаточности кардии (раскрытость кардии), наличие желчных забросов в желудок при дуоденогастральном рефлюксе. Вместе с тем она не позволяет устанавливать функциональные характеристики моторной функции пищевода.

Сцинтиграфическое исследование, фиксирующее скорость пассажа проглоченного болюса с радиоизотопной меткой, позволяет получить данные о транзите болюса через пищевод, динамику выделения вещества в желудок и таким образом, измерять эффективность пропульсии пищевода, его перистальтики. Однако, оно является дорогим, требующим специального оборудования, и не позволяет дифференцировать моторику пищевода и его сфинктера.

Наиболее адекватным методом исследования моторики пищевода является манометрия пищевода. Суточная манометрия позволяет определить давление в нижнем пищеводном сфинктере, давление, вызываемое мышцами тела пищевода при перистальтике, длительность эпизодов его констрикции и расслабления, регистрировать временную последовательность и координацию перистальтических волн, периодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, не связанного с актом глотания и играющего большую роль в возникновении рефлюксов (54, 63).

Следует отметить, что перечисленные методы имеют и другие недостатки: зондовые исследования рН-метрии, манометрия давления в пищеводе, проводимые в течение длительного времени, плохо переносятся больными. Сцинтиграфия является дорогим исследованием и не всегда доступна практическому здравоохранению. Каждый из перечисленных методов сам по себе имеет ограниченные возможности.

Поэтому интерес в последние годы вызывает неинвазивный метод ультразвуковой локации пищевода. Данный метод освещен в сравнительно небольшом числе работ в отечественной литературе (8, 9, 10, 12, 45) и за рубежом (57, 92), высоко оценен при диагностике скользящих пищеводных грыж диафрагмы, при ахалазии пищевода и эзофагитах.

Настоящая работа предпринята с целью исследования моторики пищевода у больных ГЭРБ с помощью модифицированного для этой цели трансабдоминального ультразвукового исследования (ТАУЗИ), и более глубокого понимания роли моторики в патогенезе ГЭРБ.

Цель исследования.

Улучшение диагностики моторных нарушений пищевода и изучение их роли при различных формах ГЭРБ методом УЗИ пищевода.

Основные задачи исследования.

1- Усовершенствование метода ультразвукового исследования дистальной части пищевода с помощью эхоконтрастного вещества.

2- Установление основных эхографических параметров абдоминальной части пищевода и скорости пищеводного пассажа, выявление особенностей первичной и вторичной перистальтики и продолжительности клиренса, показателей тонуса НПС у здоровых людей.

3- Исследование структурных и функциональных показателей пищевода в ультразвуковом отображении у больных острым эзофагитом (при кислотных пероральных отравлениях).

4- Исследование моторики пищевода при хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, у больных НЭРБ и эрозивном эзофагите (ЭРБ) с оценкой тонуса НПС, эффективности перистальтики и клиренса пищевода.

5- Оценка возможностей лечебного воздействия на моторику пищевода у больных ГЭРБ.

6- Оценка значения ТАУЗИ пищевода в клиническом ведении больных ГЭРБ.

Обследование проводилось с помощью эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (кроме больных с острыми пероральными кислотными отравлениями и 37 больных ГЭРБ, имевших типичную клиническую картину ГЭРБ, у которых по разным причинам эндоскопия не была произведена). В ряде случаев проводилась рентгеноскопия пищевода и суточная рН-метрия.

Всем больным проведено ультразвуковое исследование дистальной части пищевода методом эхоконтрастирования и оценка моторной функции пищевода.

Всего обследовано 30 здоровых людей (группа контроля), 45 больных с острым кислотным ожоговым эзофагитом, 148 больных с клинической симптоматикой ГЭРБ. Среди 111 больных, которым было проведена эндоскопия пищевода, у 61 больного диагностирована НЭРБ, у 50 больныхэрозивный эзофагит, А и В степени, у 4х — степени С.

Результаты, характеризующие структурные и функциональные параметры пищевода у больных разных групп, сопоставлены между собой. При этом использовались параметрические и непараметрические методы статистического исследования.

Научная новизна работы.

Впервые разработана методика ультразвукового исследования пищевода с использованием эхопозитивного контраста (сульфата бария), расширяющая возможность исследования моторики пищевода (определение времени пассажа стандартного болюса контрастного вещества через пищевод, качественная и временная оценка первичной и вторичной перистальтики) и научное обоснование её.

На основании изучения моторики пищевода с помощью УЗИ методики, впервые определена частота изолированных нарушений перистальтики пищевода, тонуса нижнего пищеводного сфинктера и их сочетаний у больных НЭРБ и ЭРБ, влияние на них прокинетика мотилиума и комплексного лечения ГЭРБ. Установлена взаимосвязь между тонусом НПС и перистальтическими нарушениями.

Впервые произведена визуализация первичной и вторичной перистальтики методом эхографии и оценено качество пищеводного выброса у здоровых лиц и больных ГЭРБ.

Практическое значение.

Полученные на основе приведенных исследований данные позволяют рекомендовать эхоконтрастное ультразвуковое исследование для диагностики структурных и функциональных нарушений пищевода при рефлюксной болезни, оценке на этой основе качества лечения рефлюксной болезни, изучения действия лекарственных препаратов, влияющих на моторику пищевода.

Эхоконтрастное исследование пищевода может применяться для диагностики различных видов нарушений моторики пищевода при ГЭРБ и на этом основании строить дифференцированную терапию, учитывать прогноз и необходимость профилактических мероприятий.

Предложенная методика может быть применена в амбулаторных условиях и в условиях стационаров.

Апробация работы.

Апробация обсуждалась на заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням Нижегородской государственной медицинской академии и на заседании Президиума Нижегородской областной ассоциации гастроэнтерологов.

Автор апробировал методику в условиях ряда крупных лечебных учреждений города (Нижний Новгород): клинической больнице № 33 (главный врач — заслуженный врач РФ Козлов В.И.), диагностическом областном центре (главный врач — Тарасов В.И.), МСЧ № 153 (главный врач — Жарков B.C.).

Публикации.

По материалам работы опубликовано 4 работы, из них 1 в зарубежных информационных материалах и 5ое пособие для врачей находится в печати.

Материалы работы докладывались на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Бангкоке (стендовый доклад) в 2002 и опубликованы в материалах этого конгресса (электронная версия).

Материалы также докладывались на республиканской конференции военных врачей пограничных войск (2000, Н. Новгород), на региональных конференциях врачей — терапевтов.

Выводы.

1- Предложенный и апробированный метод эхоконтрастирования пищевода с помощью бариевой взвеси расширяет возможности ТАУЗИ в оценке моторной функции пищевода.

2- Установлены основные параметры эхоконтрастного исследования пищевода у здоровых людей, характеризующие нормальную его функцию:

— время пассажа болюса по пищеводу — 8,5 ± 0,46 сек.

— время первичной перистальтики — 11,42± 0,9 сек.

— время вторичной перистальтики — 6,4 ±1,1 сек.

— диаметр абдоминальной части пищевода — 6 мм.

— толщина стенок пищевода- 2- 3 мм.

3- Метод ТАУЗИ у больных острым кислотным ожоговым эзофагитом выявляет утолщение стенок, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (увеличение диаметра абдоминальной части пищевода) и значительные нарушения перистальтики, проявляющиеся удлинением пищеводного пассажа и изменением характера выделения эхоконтраста.

4- С помощью ТАУЗИ выявляется различие в показателях моторики пищевода между больными НЭРБ и ЭРБ, заключающееся в снижении тонуса НПС, повышении длительности клиренса, а также более частом и выраженном поражении стенок при ЭРБ.

5- Проведение теста с прокинетиком мотилиумом у больных ГЭРБ с первично-нарушенной моторикой показало, что мотилиум эффективно повышает перистальтику пищевода и укорачивает на 3050% длительность пищеводного пассажа.

6- Применение ТАУЗИ в практике ведения больных ГЭРБ дает врачу важные данные о структурно-функциональном статусе пищевода и его НПС, что следует учитывать при дифференциации лечения, диагностике, оценке результатов лечения, прогнозировании дальнейшего течения ГЭРБ.

Практические рекомендации.

Метод ТАУЗИ с применением эхоконтрастирования со стандартным болюсом сульфата бария является простым и доступным методом, позволяющим проводить функциональную оценку сократительной силы пищеводной мускулатуры и устанавливать признаки её недостаточности.

Метод может быть рекомендован для диагностики нарушения клиренса пищевода и степени восстановления его моторной функции в результате лечения.

Отсутствие восстановления моторики пищевода может означать высокий риск рецидивирования обострения ГЭРБ, необходимость лечебно-профилактического лечения.

Расширение диаметра пищевода в абдоминальной его части предлагается учитывать в качестве маркера пониженного тонуса НПС, что часто встречается у больных с эзофагитом.