Профилактика и лечение поздних осложнений кишечной пластики мочевого пузыря

Актуальность темы

Одним из главных направлений развития современной хирургии является реконструктивно — пластическое (Петровский Б.В., 1991″ '- Савельев B.C., 2004; Федоров В. Д., 2005; Воробьев Г. И., и др., 2005; Тимербулатов В. М., 2006). Особое место в структуре восстановительной хирургии, занимает проблема замещения функции и структуры мочевого пузыря, утраченного вследствии ряда причин. Основной. операций выполняемой по данному поводу является кишечная пластика мочевого пузыря. Однако, если летальность, связанную с осложнениями кишечной пластики мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде, по данным ведущих зарубежных и отечественных клиник, удалось в последние годы снизить до 1−3%, то при развитии поздних осложнений уровень летальности составляет по данным разных авторов до 10% и более (Даренков С.П., Коган М. И., Русаков И. Г., Галеев Р. Х., 1999 — 2006; Studer U.E., 1997; Hautmann R.E., 2000).

В связи с этим, комплексная профилактика и лечение поздних послеоперационных осложнений после формирования искусственного мочевого пузыря остаются актуальной проблемой абдоминальной хирургии и урологии (Лоран О.Б., 2000).

Основным заболеванием, по поводу которого выполняется кишечная пластика мочевого пузыря, является рак мочевого пузыря. Этот метод деривации мочи также выполняется при туберкулезном поражении мочевого пузыря, интерстициальном цистите, нейрогенных расстройствах, экстрофии и др. В последние годы возросло количество' клиник, владеющих данным видом оперативных вмешательств, и накопивших достаточных клинический материал (Петров С.Б., 2003, Коган М. И., 2004; Лоран О. Б., 2003).

По результатам одиннадцатилетнего наблюдения частота развития поздних послеоперационных осложнений, связанных с искусственным мочевым пузырем, достигает 23,4% (Hautmann R.E., et al., 2000).

По данным других авторов, поздние послеоперационные осложнения составляют 11−70%. Наиболее часто встречается пиелонефрит — до 10%, в сочетании с гидронефрозом, либо по отдельности, приводящие к развитию хронической почечной недостаточности (Русаков И.Г., 2005, Herr H.W., 1999).

Сложность проблемы лечения больных с кишечной пластикой мочевого пузыря объясняется тяжелым течением инфекционных процессов, расстройствами водно — электролитного баланса, снижением иммунореактивности организма (Лопаткин Н.А., Даренков С. П., 2005). По признанию многих авторов, существующие методы лечения часто оказываются малоэффективными, и возникает необходимость разработки новых методов диагностики и лечения осложнений с использованием последних научных достижений (Аляев Ю.Г., 2004; Лопаткин Н. А., и соавт., 2000).

Особое внимание, в последнее время, уделяется исследованиям функционального состояния необладдера, которое определяет как характер осложнений, так и качество жизни больного. Вмести с тем, остаются неизученными вопросы взаимосвязи микроциркуляции кишечной стенки мочевого пузыря с расстройствами уродинамики, бактериальной обсемененностью, развитием гнойно — воспалительных осложнений со стороны верхних мочевых путей, метаболических расстройств (Дональд С., 2005).

Основным патогенетическим фактором развития поздних осложнений кишечной пластики мочевого пузыря, является бактериурия. Традиционные методы ее лечения основаны на применении длительной антибиотикотерапии, что может вызывать развитие дисбактериоза и прогрессирование иммунодефицита (Бухарин О.В., 1996). Поэтому, представляется актуальным f поиск методов профилактики и лечения бактериурии, вторичного уролитиаза с использованием растительных препаратов-.

Целью данного диссертационного исследования является профилактика и лечение поздних послеоперационныхосложнений кишечной пластики-мочевого пузыря.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и характер поздних послеоперационных осложненийу. больных с кишечной пластикой мочевого пузыря.

2. Изучить взаимосвязь между микроциркуляцией кишечного мочевого? пузыря и основными? поздними? инфекционно воспалительными осложнениями, метаболическимацидозом, мочекаменной болезнью, формированием стриктур анастомозов;

3. Разработать тактику профилактики: диагностикиэтапного обследования и комплексного г лечениям поздних послеоперационных осложненийкишечнойпластики мочевого пузыря.

4. Разработать методыпрофилактики осложнений кишечной? пластики мочевого пузыря с использованием растительных препаратов для? коррекции микробиоценоза и микроциркуляции в комплексном лечении:

5. Оценить-качество жизни пациентов после кишечной пластики мочевого пузыря.

Научная новизна.

Впервые, в клиническихисследованиях получены^ количественные данные о состоянии-микроциркуляторного русла кишечного мочевого пузыря, в отдаленныесроки-' после оперативноговмешательства методом лазерной? допплеровской флоуметрии:

Установлена взаимосвязь между вариантаминарушений I s микроциркуляции и дисфункцией кишечного мочевого пузыря. Изучена.

I- .

U '.

Г •. ¦ ' '.

I : — - - ¦ ¦¦.. — ¦. • зависимость между состоянием микроциркуляторного русла кишечного мочевого пузыря и развитием основных осложнений — пиелонефритом, мочекаменной болезнью, метаболическим ацидозом, формированием стриктур анастомозов.

Впервые изучена микроциркуляция и бактериальная обсемененность необладдера на фоне применения растительного препарата «Пролит», содержащего экстраты листьев шелковочашечника курчавого (Strobilanthes crispa L.), папаий (Carica papaya L.), осота огородного (Sonchus oieraceus L.), филлантус нирури (Phyllantus niruri L.), плодов перца кубебы (Piper cubeba L.), корневищ императы цилиндрической (Imperata cylindrica L.), травы почечного чая (Orthossiphon stamineus Benth.), и установлено, что применение фитопрепарата после кишечной пластики улучшает показатели микроциркуляторного русла и уменьшает степень бактериальной обсеменённости мочи.

Теоретическая и практическая значимость.

Теоретическая значимость работы обусловлена внедрением нового метода исследования микроциркуляции кишечного мочевого пузыря для прогнозирования развития поздних осложнений илеоцистопластики. Исследованы показатели микроциркуляторного русла и проведен анализ частотных и амплитудных гармоник составляющих капиллярного кровотока необладдера в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

Изучены частота и характер поздних послеоперационных осложнений после кишечной пластики мочевого пузыря. Показано, что в структуре осложнений преобладают пиелонефрит, дисфункция необладдера, стриктура уретровезикального анастомоза, мочекаменная болезнь, ночное недержание мочи и метаболический ацидоз.

В практическом плане материалы работы позволили улучшить результаты лечения больных с илеоцистопластикой. Разработаны и внедрены в клиническую практику методы консервативной терапии и послеоперационного ведения больных после кишечной пластики мочевого пузыря. Разработана тактика этапного обследования и комплексного лечения поздних послеоперационных осложнений кишечной пластики мочевого пузыря, на основе изменений органной микроциркуляции, бактериальной обсеменённости, кислотно-основного состояния. крови и показателей урофлоуметрии.

Показано, что включение в комплексную профилактику и лечение растительных препаратов и средств, улучшающих микроциркуляцию, уменьшает количество поздних послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни больных после кишечной пластики мочевого пузыря.

Положения, выносимые на защиту.

1. Исследование микроциркуляции при илеоцистопластике методом лазерной допплеровской флоуметрии позволяет достоверно оценить степень выраженности нарушений кровообращения в микроциркуляторном русле кишечного трансплантата.

2. Предложенная тактика диагностики, профилактики и лечения поздних послеоперационных осложнений кишечной пластики мочевого пузыря позволяет предупреждать и выявлять осложнения в более ранние сроки.

3. Коррекция микробиоценоза и микроциркуляции в кишечном трансплантате с использованием растительных препаратов в комплексном лечении позволяет уменьшить количество поздних послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни больных.

Внедрение результатов работы.

Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИПО, методы исследования апробированы и вошли в клиническую практику Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова, Республиканского клинического онкологического диспансера, городской клинической больницы № 1 г. Стерлитамака, МУЗ ГБ г. Белебея и ЦРБ г. Белорецка.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях Башкирского регионального общества урологов, на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии», Абзаково, 2003, 2005.

Публикации.

Основные положения работы отражены в 6 опубликованных работах, из них 3 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунком. Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, включающих 4 главы, заключение, выводы и практические рекомендации, указателя литературы, содержащего 247 источников (отечественных и иностранных).

ВЫВОДЫ.

1. В структуре поздних послеоперационных осложнений у больных с кишечной пластикой мочевого пузыря преобладают острый и хронический пиелонефрит (24,9%), дисфункция необладдера (33,3%), стриктура уретеровезикального анастомоза (8,3%), мочекаменная болезнь (5,5%), ночное недержание мочи (47,2%) и метаболический ацидоз (5,5%).

2. Дисфункция необладдера является пусковым моментом нарушений микроциркуляции, которые в группе сравнения, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, составилипоказатель микроциркуляции -2,5±0,3, коэффициент вариации — 12,20±0,03, частота флаксмоций — 1,4±0,1, амплитуда флаксмоций — 0,41±0,02, сосудистый тонус — 1,5±0,3 и сопровождались развитием метаболического ацидоза, мочекаменной болезни и пиелонефрита.

3. Расстройства микроциркуляции кишечного мочевого пузыря сопровождаются увеличением степени бактериальной обсемененности St. aureus в 2,8 раз, Proteus mirabilis — в 1,6 раз, Klebsiella spp. — в 1,4 раз, Ps. aeruginosa — в 1,7 раз, Candida — в 1,8 раз, E. coli — в 1,6 раз и микст-инфекции — в 5,2 раз;

4. Включение в комплекс профилактики осложнений пластики мочевого пузыря растительных препаратов и средств, улучшающих микроциркуляцию, позволило снизить количество осложнений: острого и хронического пиелонефрита с 24,9% до 9,2%, мочекаменной болезни с 5,5% до 2,3%, дисфункции мочевого пузыря с 33,3% до 9,3%, метаболического ацидоза с 5,5% до 2,3% и предотвратить развитие стриктуры уретровезикального анастомоза.

5. Предложенные методы профилактики и лечения поздних осложнений кишечной пластики мочевого пузыря, достоверно улучшали показатели качества жизни больных: общее состояние здоровья (General Health), физическое функционирование (Physical Functioning), ролевое функционирование (Role-Physical), ролевое эмоциональное функционирование (Role-Emotional), социальное функционирование (Sotial Functioning), интенсивность боли (Bodily Pain), жизнеспособность (Vitality), психическое здоровье (Mental Health).

6. Разработанная тактика профилактики и этапного лечения больных в позднем послеоперационном периоде, с включением минимально инвазивных и эндоскопических способов хирургической коррекции приводит к снижению послеоперационных осложнений с 50% до 20,8%, и летальности, не связанной с прогрессированием онкологических заболеваний, с 8,3% до 4,3%.

Ill.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные после кишечной пластики мочевого пузыря подлежат длительному многолетнему наблюдению с проведением программных мероприятий. В комплекс мероприятий по диагностике поздних осложнений рекомендуем применение урофлоуметрии, бактериологического исследования, изучение показателей микроциркуляции и кислотно-основного состояния. Обследование в течение 1-го года проводится 1 раз в 3 месяца, в последующем 1 раз в 6 месяцев.

2. Для профилактики поздних послеоперационных осложнений рекомендуем применение растительного препарата содержащего экстракты листьев шелковочашечника курчавого (Strobilanthes crispa L.), папаий (Carica papaya L.), осота огородного (Sonchus oieraceus L.), филлантус нирури (Phyllantus niruri L.), плодов перца кубебы (Piper cubeba L.), корневищ императы цилиндрической (Imperata cylindrica L.), травы почечного чая (Orthossiphon stamineus Benth.), обладающего противовоспалительным, бактериостатическим и литолитическим действием.