Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы

Актуальность проблемы Б структуре травм мирного времени повреждения живота составляют 1,5 — 4% [Козлов И.З., 1988]. Травматические повреждения поджелудочной железы являются одним из самых тяжелых видов травм органов живота и выявляются в 1 — 9% случаев [Васютков В.Я.Д989, Кулаженков С. А., 1992], а в последние годы отмечен неуклонный рост количества пострадавших данной группы [Ерамишанцев А.К. и соавт., 1994, Веронский Г. И. и соавт., 1999, Wisner, 1992]. Летальность при травме поджелудочной железы остается на высоком уровне, достигая 12 — 73% [Васютков В.Я. и соавт., 1989, Вашкалис В. Б. и соавт., 1989, Young P.R. et al., 1998] и не имеет тенденции к снижению [Молитвословов А.Б., 1994].

Появились новые методы диагностики повреждений ПЖ, такие как УЗИ, КТ, лапароскопия, панкреатография. Однако, показания к использованию тех или иных методов четко не определены. Большинство зарубежных авторов в качестве основного метода рекомендуют КТ [Wonq Y.C. et al., 1997, Bigattini D. Et al., 1999], однако имеются указания, что точность этого метода в диагностике травм поджелудочной железы ниже, чем других органов [Udekwu P.O. et al, 1996, Jobst M.A. et al., 1999].

Накопленный опыт консервативного лечения травм паренхиматозных органов живота, позволяет ряду авторов предлагать не оперировать пациентов с выявленным повреждением ПЖ [Shilyansky J. Et al., 1998, Wales P.W. et al., 2001]. Однако эти сообщения касаются преимущественно лечения детей, сопровождаются большим количеством осложнений и длительной госпитализацией. К тому же другие исследователи считают такой подход спорным [Meier D.E. et al., 2001].

Отсутствует единая общепризнанная тактика оперативного лечения травм железы. Так ряд авторов рекомендует шире использовать резекцию железы [Филин В.И., 1990], другие указывают на большое число осложнений после нее [Молитвословов А. Б, 1994]. Идут споры о сроках и способах дренирования зоны травмы [Lucas С.Е., 1977, Smego D.R., et al., 1985; Fabian T.C. et al., 1990, Wilson R.H., Moorehead R.J., 1991]. He получили окончательной оценки операции первичной пластики панкреатического протока [Протасевич И.П., Жук И. Г., 1987]. В тоже время появление современных методик (лапароскопия, внутрипротковая окклюзия железы) ведет к пересмотру уже устоявшихся взглядов на лечение травм поджелудочной железы [Сопия Р.А., 1986; Филин В. И. и соавт., 1987; Штофин С. Г., 1987, Сажин В. П. и соавт., 1999, Веронский Г. И., Штофин С. Г., 1999].

Травматический панкреатит возникает не менее чем у 75% больных с механическими повреждениями органа [Филин В.И., 1990], а тяжелые формы панкреатита наблюдаются у 31−50% пострадавших с травмой железы [Толстой А.Д., 1988, Селезнев С. А. и соавт., 2004]. В связи с появлением новых препаратов (синтетические аналоги соматостатина, иммуномодуля-торы, рибонуклеаза) некоторые вопросы лечения и профилактики данного осложнения нуждаются в пересмотре [Егорова В.Н., 1999, Иванов Ю. В. 1999, Толстой А. Д., 2001]. Использование методов экстракорпаральной детоксикации, парентерального питания, появление новых современных антибактериальных препаратов расширяет возможности лечения панкреатитов. В тоже время «хирургическая профилактика» остается основным способом при травматических панкреатитах и состоит в разработке рациональных оперативных приемов [Филин В.И., 1990].

Среди пострадавших с травмами поджелудочной железы преобладают люди молодого трудоспособного возраста [Молитвословов А.Б., 1994]. В тоже время, не смотря на все усилия, за последние 20 лет частота осложнений и уровень летальности при повреждениях ПЖ существенно не изменились [Bradley E.L. et al, 1998]. Это придает особое значение изучению проблем, связанных с лечением данного вида повреждений.

Учитывая все выше сказанное, вопросы хирургической тактики при травмах поджелудочной железы, определение путей снижения частоты осложнений и летальности у больных данной группы, требуют дальнейшего изучения.

Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения повреждений поджелудочной железы.

Задачи исследования.

1. Дать оценку различным методам диагностики у пострадавших с повреждениями поджелудочной железы и определить показания для их применения.

2. Провести анализ результатов хирургического лечения пострадавших с повреждениями поджелудочной железы и разработать показания к различным видам оперативных вмешательств при повреждениях поджелудочной железы.

3. Изучить особенности развития травматического панкреатита и панкреатических свищей при повреждениях поджелудочной железы.

4. Проанализировать причины летальных исходов при повреждениях поджелудочной железы Личный вклад автора Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертационной работе, осуществлялось на всех этапах. Автор работы проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по теме диссертации, собирал архивный материал (истории болезни, амбулаторные карты) исследовал отдаленные результаты. Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении и анализе клинических данных, результатов диагностики, непосредственном участии в операциях, послеоперационном ведении больных. Автором выполнялась обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.

Научная новизна.

• Выявлено, что специфических проявлений травмы поджелудочной железы нет. Клиническая картина обусловлена тяжестью развивающегося панкреатита и парапанкреатита, сопутствующими повреждениями.

• Впервые установлено, что при повреждении поджелудочной железы развитие воспалительных и деструктивных изменений в парапанкреа-тической клетчатке происходит одновременно с такими же изменениями в поджелудочной железе.

• Обоснована целесообразность раннего оперативного вмешательства при повреждениях поджелудочной железы.

• Впервые показано, что при развитии некротических форм панкреатита целесообразно широкое дренирование зоны травмы с формированием оментобурсостомы вне зависимости от тяжести повреждения поджелудочной железы Практическая ценность работы.

• Дана оценка информативности различных методов диагностики и разработаны показания для их применения.

• Разработаны критерии определения объема оперативного вмешательства в зависимости от степени травмы поджелудочной железы и тяжести травматического панкреатита.

• Определена роль поражения забрюшинной клетчатки в течение травматического панкреатита и обоснована необходимость мобилизации поджелудочной железы по типу «абдоминизации» .

Основные положения, выносимые на защиту.

• Основным этапом диагностики повреждений поджелудочной железы является операция. Задача дооперационного этапа — определение показаний к операции, выбор методов диагностики определяется состоянием пострадавшего.

• Выбор объема оперативного вмешательства определяется тяжестью повреждения поджелудочной железы и выраженностью явлений панкреатита, а также состоянием пострадавшего и локализацией травмы.

• Характерной особенностью травм поджелудочной железы является одновременное поражение забрюшинной клетчатки и развитие травматического панкреатита Реализация результатов работы Результаты исследований внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Мариинской больницы города Санкт-Петербурга, Центра по лечению хирургических инфекций, клиник Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы работы используются на занятиях со студентами, интернами, ординаторами, слушателями ФПК и ФУВ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Хирургического общества им. Пирогова, Санкт-Петербург, 2000 г.- на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы», Санкт-Петербург, 2000.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 5 рисунков, 2 схемы.

ВЫВОДЫ.

1. Клинических специфических признаков повреждения поджелудочной железы не выявлено. У 51,7% пациентов с травмой поджелудочной железы при осмотре выявляются признаки повреждения органов живота.

2. Травма поджелудочной железы выявляется до операции только у 11,7% пациентов. Выбор метода диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароцентез, лапароскопия) при подозрении на повреждение железы определяется состоянием пострадавшего. Основная задача на дооперационного этапе — определение показаний к лапаротомии, которая является заключительным этапом диагностики.

3. Отличительной особенностью повреждений поджелудочной железы является одновременное развитие воспалительных изменений в самой железе и парапанкреатической клетчатке. Рациональным оперативным приемом, позволяющим дренировать парапанкреатическую клетчатку, является мобилизация железы по типу «абдоминизации».

4. Главной задачей оперативного лечения при повреждениях поджелудочной железы является адекватное дренирование зоны травмы. При развитии некротических форм травматического панкреатита целесообразно формирование оментобурсостомы, что позволяет контролировать течение деструктивного процесса и избежать повторных операций.

5. Панкреатические свищи наблюдаются у 30% пострадавших с травмой поджелудочной железы. В большинстве случаев (77,7%) панкреатические свищи закрываются без оперативного лечения.

6. Ранняя летальность (до 48 часов) при повреждениях поджелудочной железы в большинстве случаев обусловлена сопутствующими повреждениями и кровопотерей. В позднем послеоперационном периоде причиной летального исхода чаще всего являются гнойно-септические осложнения, интоксикация, травматический панкреатит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При сквозном ранении желудка, печени, поперечноободочной или двенадцатиперстной кишки во время операции всегда необходимо осмотреть поджелудочную железу в связи с высокой вероятностью ее травмы.

2. У пациентов с травмой поджелудочной железы, поступивших в тяжелом состоянии объем оперативного вмешательства должен быть минимальным. Производится только широкое дренирование зоны травмы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки тампонами и дренажами.

3. При повреждении головки поджелудочной железы или при панкреа-тодуоденальной травме рациональным приемом является мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет адекватно дренировать забрюшинную клетчатку.

4. Швы на ткань поджелудочной железы должны накладываться только с целью гемостаза. Ушивание ран и разрывов с целью восстановления анатомической целостности нарушает кровоснабжение и препятствует естественному дренированию раневого отделяемого.

5. При наличии признаков гипертензии в желчевыводящих путях целесообразно наложение разгрузочной холецистостомы в дополнение к дренированию зоны травмы.

6. Для формирования оментобурсостомы целесообразно тампонировать сальниковую сумку. Первая смена тампонов производится через 5−6 дней после операции.

7. При распространении воспалительного процесса на отдаленные от поджелудочной железы отделы забрюшинной клетчатки (параколон, паранефрий) необходимо дополнительно выполнить вскрытие и широкое дренирование этих областей после удаления выпота. 8. При формировании панкреатических свищей необходимо обеспечить беспрепятственный отток панкреатического секрета. Закрытие наружного отверстия свища допускается после полного прекращения поступления отделяемого.