Хирургическое лечение больных с диафизарными переломами костей голени стержневыми аппаратами внешней фиксации

Актуальность проблемы Переломы голени встречаются достаточно часто и составляют от 23% до 35,5% от общего числа повреждений опорно-двигательной системы [166], и от 18 — 30,3% [93] до 42,0% [184] - 61,5% [21] среди всех переломов длинных трубчатых костей, причем среди открытых переломов длинных трубчатых костей в мирное время доминируют переломы костей голени (65,3% - 77,8%) [96]. Лидирующую позицию по локализации занимают диафизарные переломы костей голени на долю которых приходится от 84,4% [166] до 87,9% [21], из них переломы верхней трети диафиза составляют до 7,9%, средней трети — до 33,3% и нижней трети — 46,7% [21]. По характеру перелома наиболее распространены по результатам наблюдения некоторых авторов закрытые спиральные переломы болынеберцовой кости — 24,7 — 56% от диафизарных переломов костей голени [170].

Одной из характерных черт в лечении рассматриваемой патологии по-прежнему является относительно большой процент несращений переломов, который составляет 25% неудовлетворительных исходов лечения. Необходимо также отметить, что среди лиц, получивших инвалидность в результате переломов длинных трубчатых костей, 43,9% случаев составляют пострадавшие с диафизарными переломами голени [101], из которых у 15,6% причинами первичной инвалидности служат использование нестабильного остеосинтеза и недостаточная репозиция костных отломков [166]. Значительную часть инвалидов (до 30%) составляют больные трудоспособного возраста с переломами и дефектами болынеберцовой кости, осложненными остеомиелитом [4- 204].

Необходимо отметить, что выше указанные данные не меняются уже несколько десятилетий, что подтверждает клиническую значимость повреждений диафизов костей голени [101].

Проблема улучшения результатов лечения пациентов с диафизарными переломами костей голени обусловлена и сохраняющимся большим числом осложнений после лечения традиционными методами [13- 123- 126 и др.]. Несомненными преимуществами по мнению многих отечественных и зарубежных авторов обладают системы внешней фиксации [1- 12- 17- 18- 19- 22- 25- 33- 42- 50- 60- 69- 71- 88- 97- 101- 109- 122- 136- 141- 156- 164- 184- 202- 210- 211- 228- 229- 233- 252-, 259], среди которых наибольшее распространение и внедрение получил спицевой аппарат Илизарова [7- 212- 226- 227- 233- 237]. Метод чрескостного остеосинтеза имеет широкий спектр показаний для пациентов любого возраста, любого травматического повреждения, особенно тяжелого [104- 121- 122- 136- 202- 204]. Однако большой процент специфических для метода осложнений при использовании спицевой фиксации (от 12 до 61% - О. В. Бейдик и соавт., 2002) сдерживают применение метода и приводят специалистов к поиску более совершенных систем остеосинтеза.

В литературе описаны пути оптимизации чрескостного остеосинтеза путем создания комбинированных спице-стержневых [25- 33- 34- 35 и др.] и стержневых аппаратов [22- 23- 50 и др] и способов остеосинтеза (комбинация погружного остеосинтеза и чрескостного аппаратом Илизарова, поэтапный остеосинтез с помощью аппарата с последующим выполнения открытой репозиции [112- 113- 114] и т. д.

В литературных источниках описаны множество способов и методов, авторы которых предлагают различные направления решения проблемы улучшения результатов лечения пациентов с диафизарными переломами костей голени: создание репонирующих устройств [6- 151 и др.], использование' фиксаторов с покрытием [63] и др. Само их количество свидетельствует о необходимости продолжения поиска более совершенных, доступных, в экономическом аспекте, систем фиксации костных фрагментов, которые позволили бы сохранить достоинства известного метода и максимально сократить его недостатки.

Необходимо отметить, что голень, как и любой другой сегмент опорнодвигательной системы, является частью целого организма с различными структурными компонентами, анатомо-функциональное состояние которых взаимозависимо от анатомо-функционального состояния костной ткани и надкостницы и наоборот. Поэтому в процессе любого остеосинтеза необходимо оценивать состояние периферических кровообращения и иннервации [54- 55- 56- 120- 168- 169- 170]. Однако среди исследованных нами литературных источниках данных о подобных исследованиях голени при остеосинтезе стержневыми аппаратами обнаружено не было.

Объективное динамическое наблюдение за процессом консолидации можно проводить путем определения оптической плотности зоны перелома с использованием цифровой обработки изображений рентгенограмм. Подобное исследование позволяет объективизировать степень консолидации и сроки фиксации перелома, но учитывая различные качественные характеристики рентгенограмм, для корректной интерпретации данных необходимо дальнейшее совершенствование метода.

Таким образом, научное обоснование и дальнейшая разработка рациональной методики стержневой внешней фиксации диафизарных переломов костей голени, которая позволила бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений является актуальной задачей современной травматологии и ортопедии.

Исходя из выше изложенного, была сформулирована цель настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени путем разработки оригинальных схем стержневой внешней фиксации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести компьютерное моделирование способов внешней фиксации диафизарных переломов костей голени с использованием оригинальных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.

2. Разработать методику лечения больных с диафизарными переломами костей голени с применением разработанных стержневых аппаратов внешней фиксации.

3. Дать оценку динамики состояния периферического кровообращения и функциональной активности нервно-мышечного аппарата поврежденной голени при диафизарных переломах в процессе остеосинтеза предложенными стержневыми аппаратами внешней фиксации.

4. Провести анализ ошибок и осложнений, отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза с использованием оригинальных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В ходе компьютерного моделирования с использованием метода конечных элементов впервые дана сравнительная оценка чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени с использованием трёх оригинальных типов стержневых аппаратов внешней фиксации, состоящих из кольцевых, полукольцевых и дуговых внешних опор, а также различного числа консольных и сквозных стержней.

Впервые исследованы функциональные состояния периферического кровообращения и мионеврального аппарата поврежденной голени в процессе хирургического лечения с использованием разработанных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации.

Предложены способы фиксации дистального отдела голени (патент РФ 2 225 179 от 10.03.2004 и приоритетная справка № 2 005 108 872 на изобретение РФ от 22.03.2005), которые позволяют достичь стабильной фиксации за счет введения сквозного стержневого фиксатора или двух консольных, соответственно, с максимальным погружением резьбовой части в костную ткань.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Предложены методики хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации в зависимости от характера повреждения.

Использование разработанных рациональных методик хирургического лечения позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами костей голени, сократить сроки их медицинской и социальной реабилитации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанные методики лечения диафизарных переломов костей голени с использованием разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза внедрены в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университетав учебный процесс курсов повышения квалификации по травматологии и ортопедии при Саратовском государственном медицинском университетев работу травматологического отделения Саратовского военно-медицинского институтаа также в работу городских клинических больниц № 2 и № 9 г. Саратова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты исследований доложены на:

• 65-й юбилейной итоговой весенней научно-практической конференции «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2004);

• Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, март 2005);

• 66-й итоговой весенней научно-практической конференции «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2005);

• заседании общества ортопедов — травматологов Саратовской области (Саратов, апрель 2005).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 2 — журнальные статьи и 9 — тезисы в материалах, сборниках работ научно-практических конференций регионального и межрегионального уровня, симпозиумов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Разработанные оригинальные схемы стержневой внешней фиксации для выполнения чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных фрагментов.

Применение разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза в лечении больных с диафизарными переломами костей голени не приводит к усугублению посттравматического состояния регионарной макрогемодинамики и мионеврального аппарата сегмента, позволяет эффективно добиться большинства положительных анатомо-функциональных исходов лечения и снизить число специфических осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени с использованием оригинальных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации позволяет провести сравнительное исследование жесткости и возможных деформаций схем фиксации, а также определить их оптимальное применение в зависимости от характера перелома.

2. Разработанные методики стержневого чрескостного остеосинтеза позволяют дифференцированно подходить к выбору методики остеосинтеза, обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных отломков минимальным количеством остеофиксаторов, обеспечивают условия для проведения ранней функциональной и социальной реабилитации больных.

3. Предложенные методики чрескостного остеосинтеза с использованием разработанных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации не ухудшают функциональное состояние регионарной макрогемодинамики и периферической иннервации.

4. Применение разработанных методик стержневого чрескостного остеосинтеза позволяет снизить число специфических осложнений в 1,3 раза по сравнению со спицевыми способами внешней фиксации, добиться 100% положительных исходов лечения и тем самым улучшить результаты лечения в 1,4 раза по сравнению с использованием спицевых аппаратов внешней фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей голени целесообразно выполнять с помощью стержневых циркулярных и рамочных аппаратов внешней фиксации с введением консольных и (или) сквозных остеофиксаторов на уровне метафизов и диафиза болыиеберцовой кости.

2. Для улучшения функционального состояния регионарного кровообращения поврежденной голени в течение периода иммобилизации разработанными аппаратами внешней фиксации целесообразно использование препаратов «TPEHTAJI» в дозировке 100 мг 3 раза в сутки и «ДЕТРАЛЕКС» в дозировке 500 мг 2 в сутки в течение всего периода фиксации в аппарате.

3. С целью улучшения функционального состояния периферического мионеврального аппарата травмированной голени целесообразно применение препарата «БЕРЛИТИОН» в дозировке 300 мг 2 раза в сутки в течение всего периода фиксации и курс препарата «КОРТЕКСИН» в дозировке 10 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 дней.