Оценка эффективности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в послеоперационном периоде у больных с митральными пороками сердца

Среди сердечно-сосудистой патологии приобретенные пороки сердца занимают третье место по распространенности после артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Из них первое место по распространенности занимают поражения митрального клапана, а именно — стеноз (48,2% всех приобретенных пороков) [43].

Современное состояние сердечно-сосудистой хирургии открыло возможности эффективной помощи больным со всеми приобретенными пороками сердца при своевременном выявлении и направлении их в кардиохирургическую клинику [184].

Протезирование клапанов сердца приводит к коренному улучшению показателей центральной гемодинамики. В частности, при протезировании митрального клапана (МК) у больных с митральным стенозом в послеоперационном периоде отмечено снижение систолического и диастолического артериального давления (АД) в легочной артерии и в правом желудочке (ПЖ), среднего давления в правом и левом предсердиях, давления в легочных капиллярах, градиента давления между левым предсердием (ЛП) и желудочком, а у пациентов с недостаточностью митрального клапана снижается также систолическое и диастолическое давление в левом желудочке (ЛЖ), т. е. осуществляются процессы нивелирования «ремоделирования миокарда» [34].

Вместе с тем, даже после адекватного протезирования клапана сердца у пациентов в послеоперационном периоде сохраняется комплекс структурных изменений миокарда (изменение взаиморасположения кардиомиоцитов, геометрии и размеров полости ЛП и ЛЖ), что повышает вероятность сохранения явлений недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца и снижает качество жизни [110].

По современным представлениям, медикаментозная терапия способна оптимизировать процесс сердечно-сосудистого послеоперационного ремоделирования и нейтрализовать последствия избыточной нейрогормональной активации, и, таким образом, замедлить прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН), повысить качество и увеличить продолжительность жизни больных с приобретенными пороками сердца [141].

Применяемая с давнего времени традиционная терапия сердечными гликозидами и мочегонными препаратами оказывает в большей степени симптоматическое лечение и не влияет на патогенетические процессы формирования сердечной недостаточности [113].

Появление понятия о «ремоделировании миокарда» позволило по-новому взглянуть на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и их роль в лечении сердечной недостаточности у пациентов с приобретенными пороками сердца в послеоперационном периоде.

Эффективность ИАПФ у больных ИБС с низкой фракцией выброса (ФВ) или клиническими симптомами сердечной недостаточности в настоящее время достаточно хорошо изучена (SAVE, CONSENSUS-11, ISIS-4, AIRE). Доказано, что раннее медикаментозное вмешательство с помощью ИАПФ у этой категории пациентов может благоприятно влиять на процесс ишемического или постинфарктного «ремоделирования миокарда», улучшать прогноз и качество жизни.

Вместе с тем, до сих пор не оценена эффективность применения ИАПФ у больных с приобретенными пороками сердца, в частности в послеоперационном периоде после протезирования клапанов. Учитывая присущие ИАПФ нейрогуморальные и гемодинамические эффекты, данная группа препаратов может занять одно из главных мест в медикаментозной послеоперационной реабилитации обсуждаемой группы пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента — эналаприла на толерантность к физической нагрузке и процессы послеоперационного ремоделирования миокарда у больных после протезирования митрального клапана.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить клиническую эффективность (толерантность к физической нагрузке) эналаприла в послеоперационном периоде у пациентов с приобретенными пороками митрального клапана.

2. Изучить влияние эналаприла на показатели центральной гемодинамики в послеоперационном периоде у пациентов после протезирования митрального клапана.

3. Выявить различия в эффективности ИАПФ — эналаприла в послеоперационном периоде с фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом.

4. Оценить различия эффективности эналаприла в послеоперационном периоде у больных в зависимости от объема оперативного вмешательства (сохранности подклапанных структур).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в том, что на основании комплексного анализа периоперационной динамики клинико-функциональных характеристик у больных с приобретенным митральным пороком сердца впервые обоснована необходимость включения ИАПФ в комплекс медикаментозной реабилитации после протезирования митрального клапана.

На основе анализа клинических характеристик и гемодинамических показателей у больных после протезирования митрального клапана показана зависимость влияния ИАПФ на данные показатели от ритма сердца и сохранения во время оперативного вмешательства подклапанных структур. Эффект эналаприла у пациентов с приобретенными митральными пороками и послеоперационной ХСН проявляется только в группе пациентов с наиболее выраженными процессами ремоделирования миокарда. Так, эффект эналаприла преобладает в группе пациентов с митральной недостаточностью, по сравнению с пациентами с митральным стенозому пациентов с фибрилляцией предсердий, по сравнению с пациентами имеющими синусовый ритм.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ настоящего исследования заключается в том, что оценена роль и влияние ИАПФ на клинические и гемодинамические показатели сердца у больных с разными видами митрального порока (стеноз и недостаточность) в зависимости от вида ритма сердца и сохранности подклапанных структур, что позволяет определить подходы к ведению пациентов после протезирования МК. Целесообразность включения в комплекс реабилитационной терапии ИАПФ у больных с протезированием МК наибольшая у пациентов с наличием митральной недостаточности и с ФП.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Присоединение к традиционной послеоперационной терапии ИАПФ — эналаприла в дозе 2,5−20мг/сут позволяет повысить толерантность к физической нагрузке у пациентов с недостаточностью митрального клапана.

2. Независимо от вида порока применение в послеоперационном периоде ИАПФ эналаприла оптимизирует показатели послеоперационного ремоделирования миокарда. Наибольший эффект эналаприла реализуется у пациентов с митральной недостаточностью.

3. Наибольшее преимущество включения в комплекс послеоперационного лечения ИАПФ эналаприла проявляется у пациентов с предоперационной фибрилляцией предсердий, по сравнению с синусовым ритмом.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: основные положения диссертации доложены на научно — практических конференциях: IX всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 2003) — II съезд специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (г.Новосибирск, 2003) — региональная III научно-практическая конференция «Актуальные вопросы здравоохранения» (г.Кемерово, 2005) — XI всероссийский съезд сердечно — сосудистых хирургов (г.Москва, 2005) — региональный I Съезд кардиологов сибирского федерального округа (г.Томск, 2005) — межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики, лечения, профилактики и реабилитации» (г.Кемерово, 2005).

Были представлены публикации в материалах перечисленных конференций, всего 6.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: включение ИАПФ в схему послеоперационной реабилитации больных внедрено в практику отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУ НППЛ РХСС СО РАМН, в амбулаторный этап наблюдения больных Кемеровского кардиологического диспансера.

Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 28 таблицы и 23 рисунка. Библиографический указатель включает 202 источника, из них — 89 отечественных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с приобретенной митральной недостаточностью присоединение к традиционной терапии ХСН (мочегонные препараты и сердечные гликозиды) ингибитора АПФ эналаприла в среднесуточной дозе 10,5 мг в течение 17 месяцев после протезирования митрального клапана увеличивает толерантность к физической нагрузке. Данный эффект не проявляется у пациентов, оперированных по поводу митрального стеноза.

2. Включение в послеоперационный комплекс терапии ингибитора АПФ эналаприла у пациентов после протезирования митрального клапана обеспечивает оптимизацию показателей внутрисердечной гемодинамики независимо от вида порока.

3. Эффект влияния ингибитора АПФ эналаприла на показатели внутрисердечной гемодинамики проявляется у пациентов как с сохранившимся в послеоперационном периоде синусовым ритмом, так и с фибрилляцией предсердий. Вместе с тем преимущества использования эналаприла больше у пациентов с фибрилляцией предсердий.

4. Применение ИАПФ в послеоперационном периоде у больных с митральной недостаточностью при сохранении в ходе операции подклапанных структур в 2 раза более эффективно снижает давление в легочной артерии, по сравнению с терапией только мочегонными средствами и сердечными гликозидами. Преимущества применения эналаприла у данных пациентов без сохранения в ходе оперативного вмешательства подклапанных структур проявилось лишь в тенденции к уменьшению линейных и объемных показателей ремоделирования.

5. У больных с митральным стенозом при сохранении в ходе оперативного вмешательства подклапанных структур использование в послеоперационном периоде эналаприла более эффективно снизило показатели объемной нагрузки на левый желудочек (КДР, КДО), по сравнению с пациентами без использования эналаприла. Преимущества применения эналаприла у данных пациентов без сохранения в ходе оперативного вмешательства подклапанных структур проявилось лишь в тенденции к уменьшению линейных и объемных показателей ремоделирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У пациентов с приобретенными пороками митрального клапана в послеоперационном периоде целесообразно включение в комплекс медикаментозной терапии ингибитора АПФ эналаприла в средней дозе 11,7мг/сут для коррекции клинических проявлений хронической сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Длительное 17-месячное профилактическое назначение эналаприла обеспечивает в послеоперационном периоде у больных с исходной недостаточностью митрального клапана регресс размера ЛП на 16,7% (р<0,01), КДР — на 12,9%(р<0,001), КДО — на 31,6%(р<0,001), ДЛА — на 39,5%(р<0,001), способствует повышению толерантности к физической нагрузке на 186,9%(р<0,001) — у больных с исходным стенозом митрального клапана регресс размера ЛП на 6,3% (р<0,01), ДЛА — на 61,7%(р<0,001) способствует повышению толерантности к физической нагрузке на 121,5%(р<0,001).