Применение малоинвазивных эндоваскулярных методов в комбинированном лечении врожденных артериовенозных ангиодисплазий головы и шеи

Актуальность проблем и.

Фундаментальные научные исследования ¦ области хирургии н ангиологии. большой клинический еншт, накопленный в отечественным и зарубежных клиниках, высокие темпы развития лучевой диагностики н ректттапкдоваскулирной хирургам привели к широкому внедрению, а клиническую практику нпдоинвазниных задоваскулярных методов лечения рагпичны. ч видов сосудистой патологии.

Пороки развития периферических кровеносных сосудов -01ГПИШК1ГЛЗПИИ, или, сосудистые ылльформацни — до настоящего времени представляют собой Одни in сложных разделов клинической медицины. Большой удельный вес поражения лиц молодого, трудоспособного ютраста, неуклонное прогрессировали* заболевания, высокая частота рецидивов, возможность развития опасных осложнений, а также тенденция к увеличению числа наблюдений я последние десятилетия — подчеркивают актуальность и социальную значимость данной проблемы (Карыазанопекий Г Г, 1997; Дан B.II. Голомо ВВ., 1997; Гайллр Б. В., 2002; Ситников A.B., 2002; Вгочп R.D., 1996; Ogilvy CS., Stieg P.E. 2001. Wayne F., Yakes, 2001.

Частота встречаемости аргериошякпимх мальфорятаций с докшигншией в области головы и шеи по данным разных авторов колеблется от 5 — Я % до 14% от общего количества анпюднеплмий (Сипгнков А. В" 2002; Jain V. Singh S-, 2002). Значительные трудности в диагностике к лечении вызывают диффузные пртерновенозные анпюдисплазин с поражением глубоких областей лица и простриictH шеи. а также случаи рецидивов обширного аигиомотозного поражения после различных вариантов ранее проведенного лечения. Данные категории больных характеризуются выраженными функциональными и косметическими нарушениями, значительной социальной дезадаптацией. В связи с тем, что радикальное хирургическое иссечение аипюматозно измененных тканей в таких случаях не всегда возможно, а частот рецидивов заболевания высока, целесообразным является поиск альтернативных методов, а также применение комбинировали о го лечеш.

Многолетний ОПЫТ. течения артерновемотых оНГНОЭДсПлазий демонстрирует бесперспективность использования, в качестве самостояí-c.'ibHoiil метода лечения, изолированной змболнзацнн питающих сосуде" нольформаиии. дающей кратковременный клинический эффект, Проксимальные перевязки магистральных сосудов, в частности" наружной сонной артерии, резко затрудняют проведение повторных эндоваскуляриых исследований и цмсшптсльств, провоцируют развитие шпкрмиюгв кровотока в мальформадни за счет конкурентных артериальных бассейнов, и, следовательно, усугубляют клиническое течение заболевания. Данные факты обусловливают необходимость поиска комбинированных, наиболее радикальных м патогенетически обоснованных методе* лечений сосудистых мальформиинй, позволяющих добиться стойкой длительной ремиссии заболевания и, в ряде случаев, выздоровления.

Исходя из современных ирелстаиленкй о патогенетических механизмах формирования и прогрсссирования дртерно венозных мальформацнй, наиболее обоснованными н радикальными следа" считать методы лечения, позволяющие добиться не только выключения ангиоднеплазин из кровотока, но и ее тотального зндовяилыюго повреждения, что о полной мерс отвечает современным представлениям о иаточорфогеиезе данного заболевания (Б.В. Гайдар, 2002; Hatva Е. et al, 1996; Sonstein W. et al., 1996). В последние годы все большее внимание клиницистов уделяется разработке и внедрению и практику мцйшумртш методов лечения, основанных на зидовжилыгом использовании жидких агрессивных субстанций (склерозантов) (Дан В Н., Голома В. В, 1997, Дударев B.C., Акинфееи В В. Жол"крович ЕМ. 1998; Ynfcei W, F" 1990. Teiielbaum G.P. 1994. Chen M, T" 1996; Castaivcda-Zuniga WJL, 1997; Monin-Granizo R. et. al." 1998; Lewn J.S., 1999; Calvo W.J., 2001;

Wayne F. 2001; Ogilvy C.S., 2001, Jain V., 2002; Копе/. О. 2004). Развитие н становление эндо васку лярноЛ хирургии аигиодиеппдэнй тесно снятии с активным внедрением и практику пмоюо ммформдтмвкых метило" лучевой мпудлизаций, a ттжже с интенсивным к глубоким изучением морфологических аспектов заболевания (llnlvo Е, et а! 1996; Soratein W. et al, 1996; Flamme I." Frolich Т., 1997; Beek LJr, DAmorc P.A. 1997; CalvertS.Т. Rutcy TJ. e" а1. 1999; Ogilvy C. S-, 2001; Kooez O-, 2004). Подобный подход к лечению сосудистых М!1лифор"в"иЙ позволяет рассчитывать на повышение точности и безопасности вмешательств и осуществлять воздействие непосредственно на патогенетические звенья заболевания.

Тдеим обракм, на сегодняшний лет. актуальным и перспективным направлением о изучении сосудистых малъформоцнй является разработка патогенетически обоснованных эндояаскулярных методов, характеризующихся радикализмом, мало!) травматнчноетмо, позволяющих добиться хороших функциональны* н косметически* результатов* а также скниггь частоту рецидивов заболевания,.

Однако, несмотря на достижения последних лет и опыт, накопленный клиницистами, а диагностике и лечении дртертмкножых мальформаиий, частота рецидивов заболевания по-прежнему остается высокой. До настоящего времени среди специалнстов не существует единого мнения, но Поводу лечебной тактики, критериев отбора пациентов на тот или иной метод лечения. Таким образом, с учетом описанных представлений, становится очевидной необходимость дальнейшею углубленного юучеш возможностей маэоин&азивыого ЭМЛОваскуляpttoro лечения вргериовенозкых аигноднеплазий.

Исходя из выше изложенного, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель Mci-tr.niuniiMii.

Раэрвботлп. гютогенепмески обосновлнную поп? молоннвмивного эндоваскуляриото лечении больных с артерн овенош ими шпюдхошшмк головы н шсн.

Залачи исследования.

1. Изучить нйикчсшк, рентгенологические, функциональные особенности артсриовенозных мил i, формации головы и шеи, в зависимое ги от формы и ЛОШИМШШ патологического процесса, и определил, их аигмографическукэ семиотику. i Разработать и внедрить в клиническую практику методы селективной зндоваскулярной склерооблнтсрацнн, зхоскяерооблитерацнн к мнкроеклеротервпин и рамках этапного эндоискуляриого лечения артериовенозных лнгиоднеплазий головы и шеи.

3- Определить эффективность применения мдавяскулярных методом при лечении бодыеых с реомдаммн артермовенеяных мтгадиспявнй головы и шеи после ранее выполненного лнгировання наружной сонной лртерин.

А. Провести сравнительный анализ результатов этапного >ндоваскулярноп> лечения артсрионемочиых мальформйинй головы и шеи и традиционных методов лечения данной патологии.

Изучили паи н ни.

— Согласно результатам комплексного обследования больных с артериовсиошыми млльформщиями головы н шсн выделены основные лапы диагностических мероприятий, а также диагностические критерии заболевания, совокупность которых позволяет уточнить объем, локализацию н форму1 аигиоматояното норажеын я, На основании анализа анпюграфичсской семиотики лртермовенозных лнгиодисплазмй головы и шеи и данных ультразвукового исследования. выделены основные типы патологической афферентвцни мальфорыаций н варианты строения ¡-шгноматозных узлов:

— Разработан* патогенетически обоснованная тактика тпиого эвдоваскулярного лечения артерномношых МПЮДНСПМЗМЯ головы н шеи, основанная на последолатсл ьмоА щлошпдлмю"! склерооблнтераиии основных компонентов шльформлини в соответствии с показателями гемодннамнчсской октпвностн мпюматозного поражения;

Определяю эффеггивиость применения никинккулярыых методов при лскннн рецидивов артериомзмлкых мпльформаиий после ранее выполненного лнгирования наружной сонной артерии;

— Изучены непосрсдсгиенные и «даяенкые результаты этапного знловаскулярного лечения артериовенмиых ангиолисплвтнй головы и шеи;

— Проведен Срымкгешмый анализ результатов этапного знловаскулярного лечения н традиционных методов лечения артеркмкноэных.

Практическая ценность работы.

— Раннее выявление симптомов артерновенозных алгиоднсплашГс пммляет рассчитывать на своевременное оказание специализированной помощи. уменьшить число больных с диффузными нерезектвбельныын аиппоматозными поражениями, предотвратить возможные осложнения и снизить частоту рецидивов заболевания у данной категории нациагтов;

Комплексный подход к диагностике аргериовенопшх мальформацнй, включающий последовательное использование неннвазивнык и ннвачншшч методов обследования, позволяет с высокой ТОЧНОСТЬЮ опредеакть локализацию н объем аипюматозного поражения, выявить основные гемодинаыичеекие нарушения и. таким образом, виброть оптимальную лечебную тактику.

— Ни основании результатов изучений гемодчнамических нарушений необходимо осуществлять ^(фференщгровянный подход при определении показаний к выбору метода эндомекуляриого лечения в зависимости от активности кровотока «структуре мальформацни,.

— РдзраБотанная типика этапного зидомосуляриого лечения больных с артерновеноэнымн ангиодисштиями головы и шеи характеризуется радикализмом, «ллоЛ травматичностьк» и позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных Эндоваскулярные методы лечен няг основанные на экдепзалыюЙ склерооблнтсрацни, дают обнадеживающие результаты при лечении локальных н дмффуэмых форм пнгиомлтоэного поражения, а также являются метолом выбора при рецнливах артсриовенозиых МЫьфорЫйшА после ранее выполненного однопли двустороннего лмгироннмя наружной сонной артерии.

Реллиищич результатов работ.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику на базе отделения челюетно-лииевой хирургии н отделения ангиографии Московского областного прчтмкемдомзепбюго клинического института им. М. Ф, Владимирского, л также, а учебный процесс кафедры челюстио-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ.

Апробации диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Vllf международном конгрессе по пластической, -«ететичесиой, реконструктивной хирургии, о и колош и и дерматологии {Одесса, Украина 2005 год), а также на II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственна* ППОЯОПИ головы, лига Я шеи у детей: актуальные вопросы Комплексного лечения» (Москва, 1006 год),.

Д и ееерш ню н на* работа апробирована на солместной научной конференции сотруднике" отделения чеянстно-лнцемй хирургии, оториноларингологии, рентгенологии МОНИКИ, кафедры 1 елюепю-ди че во И хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ им М, Ф, Владимирского (Москва, 29 сентября 2006 года).

Публикапни.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структур* п объем диссертации.

ВЫВОДЫ.

1. При комплексном обследовании больных с артериовенозными вигиодисплазиями головы и шеи обязательным является соблюдение принципа последовательного использования Ненимливш Н ИННОВШ методов диагностики. Установление предварительного диагноза «артермо пен о 11 г ля мальформация» возможно нв этапе фискального обследования путем выявления основных клинических синдромов заболевания — «синдрома обкр%пыванмя» н «синдрома венозной гнпертсюни». Основой заключительною нозологического диагноза является совокупность выявленных синдромов и данных ультразвукового И авд-нографического обследования.

2. А|ггнограф"чесвое исследование являетсязавершающим этапом диагностики артерновенозных мальформаикй головы и шеи н обладает наибольшей информативностью. Анализ онгногряфнчсской семиотики сосудистых мальформацнй позволяет выявить основные 1емодикамичеекис нарушения, определить тип патологической аффереитанни и вариант строения аигноматозиых узлов, и. таким образом, является решающим фактором, как при установлении диагноза, так и при выборе лечеб1ЮЙ тактики.

3. Этапное зндовасху лярное лечение артерновенозных аигтюлисгомзнЯ головы и шеи. основанное на последовательном воздействии склеротаитов на зндотслидльную выстилку основных компонентов мальформацнй, представляет собой комплекс патоплитнчесхн обоснованных, малотравматичных лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты лечения данной категории больных. В случаях диффузного нсрсзектабсльиого ангиоматозного поражений этапное >цдоваеку, чярное лечение является методом выбора.

4. Бтмьные с рецидивами артерновенозных мальформаиий Головы и шеи после ранее выполненного одномлн двустороннего лнгироваиня наружной сошюй артерии представляют собой наиболее сложную группу клинических наблюдений, в связи с тем. что. актирование магистральных артериальных сосудов усугубляет гемодиивмическис нарушения за счет формирования межскстемных анастомозов, значительно затрудняет проведение повторных эндоваекуляряых исследований н вмешательств и ускоряет темпы прогрессировал.!!* онпюматознога поражения. Наиболее распространенным механизмом реваскуяхриэации мальформоиий, в случаях датированной наружной сонной артерии, является формирование межснстечных понюночно-затылочных анастомозов на стороне перевязки (72,72% наблюдений).

5. Сравнительный анализ результатов этапного зндовяскуляриого лечения вртериовенозных ангноднеплазий головы и шеи и традиционных методов лечения данной патологии позволил выявить существенные преимущества разработанной тактики: малая травматнчиость и. п то же время, высокий радикализм, высота* эффективность (73,074), низкий рнск эмболических и геморрагических осложнений зд счет прецизионности вмешательств, снижение частоты рецидивов заболевания (7,69%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1, Постоянный мониторинг патологической гсмодиниши в процессе эндоваскулярного лечения, осуществляем иЯ путем интрвоперацнсчсной ультразвуковой и рентгеноскопической визуализации, позволяет существенно повысить точность к безопасность выполнения вмеиштелымп, а также свести к минимуму рис* развития эмболических осложнений,.

2, В случаях рецидивов артерновеноэных мальфорыацнй головы и шеи после ранее выполненного лнгнровання наружной сонной артерии, необходимым условием проведения онгиографнческого исследования является выполнение вертебральной артерио1рафШ1 на стороне перевязки сосуда с целью исключении формирования мсжснстемных позвоночно-затылочных анастомозов. При ангнофофическом подтверждении функционирования указанных анастомозов, предпочтительным и патогенетически обоснованным, при проведении повторных эидоваскулярных вмешательств, следует считать ретроградный доступ к системе наружной сонной артерии, выполняемый путем чрезкожной или интраоперацнонной катетеризации затылочной артерии.

3, Эхосклерооблитсрация является эффективным методом лечения артсриовенозкых анпюдненлаэнй, сопровождающихся поверхностным н/илн глубоким кавернозным анпюматоэом мягких тканей, однако находит ограниченное применение при лечении артериойенозных мальформаций с преимущественно фнетулезиым типом строения анпюматозных узлов. Данный метод может использоваться в качестве самостоятельного пособия при венозных ангиоднеилвзиях,.

4, Необходимым условием при проведении мнкросклеротерапин является высокая точность выполнения процедуры, исключающая возможность экстравозального распространения склерозвита, Использование эффекта трансиллюмниашти как на днопюстнческом этапе, так и в качестве ннтраоперащюнного визуального контроля, применение сверхтонких микрокатетеров и микрон гл 1.290−300 > позволяют существенно повысить эффективность н безопасность вмешательства. Кроме того, эффект тралснллюминацин целесообразно использовать в качестве контроля эффективности лечения При анализе ближайших и отдаленных результатов ыикроекперотерапии,.

5. Регулярные контрольные осмотры больных с вртерновеиознымн мальформациями головы и пки в отдаленном периоде имеют важное клиническое значение к позволяют своевременно выявить ранние признаки рецидива заболевания. Интервал между осмотрами не должен превышать 3-х месяцев. Кроме фнзнкальиого обследования в качестве методов гемелинамического мониторинга целесообразно исподьювать ультразвуковую лоплерогряфию и ультразвуковое дуплексное сканирование.