Клиническая картина и показатели гемопоэза у детей идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в процессе лечения альфа2-интерфероном и горным климатом

Актуальность темы

Тромбоцитопении (ТП) — это группа заболеваний, характеризующихся снижением числа тромбоцитов в крови менее 150 ООО /мкл. Наиболее распространенное и известное заболевание в группе иммунных ТП — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) или первичная аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (АИТП) (З.С.Баркаган, 1988; Е. К. Донюш, 1999; P. Imbach et al., 1995; J. Freedman, 1998; D. Medeiros, G. Buchanan, 2000; A. Jorge, R. George, 2002).

Тромбоцитопении наиболее часто (40% случаев) являются причиной геморрагического синдрома в гематологической практике. Ранее диагноз ИТП считался в значительной степени диагнозом исключения других патологий с аналогичной симптоматикой, однако в настоящее время доказано, что ИТП представляет собой классическое аутоиммунное заболевание (В.Г.Савченко, 1982; O. Eden, J. Lilleyman, 1992; D. Nugent, 1999; R. McMillan, 2000; A. Sutor et al., 2001).

ИТП характеризуется изолированной тромбоцитопенией (менее 150 000 /мкл) при нормальном или повышенном числе мегакариоцитов в костном мозге и присутствием на поверхности тромбоцитов и сыворотке крови больных антитромбоцитарных аутоантител, вызывающих повышенную деструкцию тромбоцитов (Л.Э.Колчина и соавт., 1999; A. Riberia et al., 1983; J. Browning, D. James, 1990; H. Tamary et al., 1994; E. Miller et al., 2001).

В тех случаях, когда показано лечение ИТП предполагается рассматривать возможность использования следующих методов лечения: а) глюкокортикоидной терапии, б) внтуривенного введения иммуноглобулина, в) комбинированного назначения глюкокортикоидов и иммуноглобулина, г) спленэктомии, д) введение антирезус-О-сыворотки, е) переливания тромбоцитарной массы (И.Н.Бокарев, 1999; J. George et al., 1996; V. Blanchette et al., 1994; J. Adams et al., 2002). Следует иметь в виду, что до настоящего времени ни один из данных способов лечения не имеет серьезного подтверждения его эффективности в многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях (И.Н.Бокарев, 1999).

Оправданным считается поиск новых подходов к лечению ИТП. В этом отношении следует указать на использование препаратов интерферона (ИФ) и горного климата. Изучение клинической эффективности модификаторов биологического ответа и, в частности, ИФ — один из самых развивающихся разделов современной онкогематологии (Д.О.Никитин, 1998). ИФ являются важной частью естественной защитной системы человека и обладают противоопухолевой, иммунорегуляторной и противовирусной активностью. Использование интрона, А при хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуре (ХИТП) у больных, рефрактерных к общепринятой терапии, основывается на раннем опыте S. Proctor и соавт. (1988). Первые результаты, несмотря на всю их парадоксальность, так как ИФ сам оказывает тромбоцитопеническое действие, показали увеличение количества тромбоцитов вплоть до полной нормализации у больных, не отвечавших на другие методы лечения (Т.Ф.Ващенко и соавт., 1999; Н. А. Торубарова и соавт., 1999). Но до сих пор остается открытым вопрос о показаниях, дозах и длительности терапии.

Что касается использования условий высокогорья для лечения гематологических больных, следует указать на многолетние исследования ученых Киргизии (М.М.Миррахимов, А. Р. Раимжанов, 1968;1998), которые доказали эффективность высокогорной климатотерапии у взрослых больных с цитопеническими синдромами. Совершенно не изученным до настоящего исследования оставалась проблема использования горного климата для лечения детей ИТП.

Цель исследования.

Изучить клиническую картину, изменение тромбоцитопоэза и иммунологического статуса у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в процессе терапии интерфероном — 012, а также оценить эффективность высокогорной климатотерапии в период сорокадневного лечения на перевале Туя-Ашу (3200 м над уровнем моря).

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину у детей ИТП в процессе лечения интерфероном — схг и в отдаленном периоде через 3, 6 мес и 1 год исследования.

2. Исследовать особенности гемопоэза и иммуннологический статус у больных ИТП в процессе лечения интерфероном — ссг и в отдаленном периоде через 3, 6 мес и 1 год исследования.

3. Оценить эффект воздействия горного климата на клиническую картину детей ИТП в процессе их лечения в условиях высокогорья.

4. Провести исследование периферической крови и костного мозга у больных ИТП в процессе горноклиматического лечения.

5. На основании полученных данных, дать сравнительную оценку эффективности применения интерферона — аг и высокогорной климатотерапии.

Новизна научных исследований.

Впервые получены комплексные данные об изменении клинической картины у больных ИТП в процессе лечения интерфероном — аг и высокогорной климатотерапией.

В работе дана клинико-гематологическая характеристика о количественных и качественных изменениях тромбоцитопоэза у больных ИТП дои после назначения интерферона — аг и горноклиматического лечения.

Впервые доказана целесообразность назначения интерферона — аг и высокогорной климатотерапии у детей идиопатической трмобцитопенической пурупрой, особенно в том случае, когда развивается резистентная и хроническая формы заболевания, не поддающие лечению общепринятыми лекарственными средствами.

Практическая ценность.

Результаты проведенных исследований обосновывают эффективность применения аг-интерферона и горного климата у детей с рефрактерной хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Применены наиболее, оптимальные дозы роферона-А, длительность терапии, способствующие достижению без каких либо побочных эффектов хорошей клинико-гематологической компенсации у больных ИТП. Показано, что использование роферона-А является более дешевым по сравнению с внутривенным введением иммуноглобулина, хорошо переносится детьми, это позволяет вести детям активный образ жизни, который невозможен при других методах терапии, учитывая проблемы гемостаза.

Использование горноклиматического лечения оказалась эффективным у всех больных ИТП, даже в том случае, когда спленэктомия дает лишь частичное клинико-гематологическое улучшение или вовсе не приносит никакого эффекта.

Внедрение полученных результатов.

Основные результаты исследования внедрены: в лечебную деятельность Кыргызского научного центра гематологии и отделения гематологии Ошской объединенной областной больницыв практику высокогорного стационара на пер. Туя-Ашу (3200 м над уровнем моря) — в учебный процесс медицинского факультета Кыргызско-Узбекского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование роферона-А компенсирует заболевание у детей ИТП с хроническим, рефрактерным течением. Полный гематологический ответ во время проведения терапии рофероном-А был достигнут у 17% детей, частичный — у 50%.

2. Нормализация числа тромбоцитов у детей ИТП в процессе назначения роферона-А происходила на фоне снижения уровня антител, ассоциированных с поверхностью тромбоцитов.

3. У больных ИТП горноклиматическое лечение способствует повышению уровня тромбоцитов в периферической крови и, как следствие этого, уменьшению проявлений геморрагического синдрома. Доказательством в пользу данного факта послужило исследование тромбоцитограммы и костного мозга, показавшие качественные сдвиги со стороны тромбоцитов и мегакариоцитов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 5 статей и 1 методическая рекомендация.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на: региональной научно-практической конференции «Наука-высокогорью» (Бишкек, 2−4 ноября 1999 г.), Международной конференции гематологов «Нарушение гемопоэза и окружающая среда» (г.Чолпон-Ата, 27−30 апреля 2000 г.), совместном межкафедральном совещании медицинского факультета и расширенном ученом совете Кыргызско-Узбекского университета, ученом совете Кыргызского научного центра гематологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Объем и структура диссертации Содержание диссертации изложено на 105 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, одной главы собственных данных, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 8 рисунками в виде диаграмм.

Список литературы

содержит 56 отечественных и 172 иностранных источников.

ВЫ воды.

1. Использование роферона — А у детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой способствовало значительному увеличению количества тромбоцитов в периферической крови и, как следствие, полному или частичному купированию геморрагического синдрома.

2. У большинства обследуемых детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой выявленная тромбоцитопения была ассоциирована с высоким уровнем антитромбоцитарных антител. В процессе лечения рофероном-А наряду с повышением числа тромбоцитов происходило снижение уровня тромбоцит-ассоциированных антител.

3. Горноклиматическое лечение способствовало повышению уровня тромбоцитов и уменьшению проявлений геморрагического синдрома у детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, что наглядно подтвердилось исследованием тромбоцитограммы.

4. Однократные и повторные курсы высокогорной климатотерапии вызвали длительную и стойкую ремиссию заболевания у большинства детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, в том числе у больных после неэффективной спленэктомии.

5. В сравнительном аспекте, как назначение роферона А, так и применение высокогорной климатотерапии показали достаточно высокую эффективность у детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, позволяющую продлить ремиссию заболевания и отсрочить операцию спленэктомии, которая является нежелательной в детском возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Препарат а2-интерферона — роферон-А является ценным препаратом в лечении детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, который позволяет улучшить течение, удлинить продолжительность ремиссии заболевания и отсрочить операцию спленэктомии.

2. При использовании роферона-А предлагается следующая дозировка препарата, в зависимости от возраста ребенка: 500 тыс. МЕ/сут детям до 5 лет- 1 млн. МЕ/сут детям от 5 до 12 лет и 2 млн. МЕ/сут детям старше 12 лет.

3. Целесообразно использовать высокогорную климатотерапию как один из методов лечения больных детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, которая также позволяет улучшить течение, вызвать ремиссию заболевания и отсрочить оперативное вмешательство.

4. При рецидиве заболевания показаны повторные курсы роферона-А, которые по эффективности не уступают основному лечению. При неэффективности однократного пребывания в условиях высокогорья показаны последующие курсы лечения горным климатом.