Лазерная коагуляция сетчатки

Широкое применение нашла лазерная коагуляция сетчатки в терапии экссудативной и экссудативно-геморрагической форм AMD (Ю.А. Иванишко 2004, J.D.M. Gass, 1976). При этом используются аргоновые, криптоновые и диодные лазеры. По мнению некоторых авторов (Л.А. Кацнельсон и соавт., 1990) целесообразно использовать криптоновый красный источник с длиной волны излучения 647 нм. Непосредственно перед лазеркоагуляцией необходимо проведение флюоресцентной ангиографии. Целью лазеркоагуляции при дисциформной разновидности AMD является уменьшение отека в макулярной зоне, отграничение экссудативных отслоек пигментного эпителия, разрушение субретинальной неоваскулярной мембраны (СНВМ). Основное условие процедуры — неприкосновенность фовеолы. Барьерную лазеркоагуляцию в виде «подковы», открытую в сторону папилломакулярного пучка, проводят при экссудативной отслойке ретинального пигментного эпителия. Экссудативную отслойку пигментного эпителия вне макулы «закрывают» коагулятами полностью. Распространенная экссудативная отслойка нейроэпителия требует проведения «решетчатой» лазерной коагуляции в центральной зоне сетчатки. При СНВМ тактика зависит от вида мембраны, ее распространенности и локализации по отношению к фовеоле. Лазеркоагуляция эффективна для хорошо определяемых классических мембран экстраи юкстафовеолярно расположенных (Macular Photocoagulation Study Group, 1991). Проводится жесткая коагуляция второй степени интенсивности с экспозицией не менее 0,2 с, не ближе 300−500 мкм от центра фовеолы. Неполная лазеркоагуляция зачастую приводит к резкой активизации неоваскуляризации с выраженными транссудативными проявлениями (в основном за счет субфовеолярной ее части). Использование фокальной лазеркоагуляции для лечения субфовеолярной неоваскулярной мембраны может уменьшить размер центральной скотомы (Macular Photocoagulation Study Group, 1994). Однако сразу же после лечения происходит снижение остроты зрения на 0,2−0,3. Ю. А. Иванишко (1992) предложен принцип, ориентированный на сохранение не фовеолы, нередко захваченной патологическим процессом, а новой точки фиксации взора, формирование которой является компенсаторной реакцией функции центрального зрения. Располагается новая точка фиксации взора, как правило, в наиболее сохранной части фовеолы. После как можно более точного ее определения (до 100 мкм) проводится радикальная лазеркоагуляция СНВМ, включая при необходимости и фовеолу, но не ближе 200 мкм от зоны новой точки фиксации взора. По данным автора, при использовании такой методики рецидивы и персистенция неоваскулярной мембраны через 2 года наблюдаются в 18% глаз, в сроки наблюдения более 10 лет — в 30% глаз (Ю.А. Иванишко, 2004). Другими авторами для облучения юкстаи субфовеолярных СНВМ предложено создание менее яркого «умеренного» ожога сетчатки, что в большинстве случаев позволяет эффективно облитерировать новообразованные сосуды и повысить функциональные результаты лазерного лечения при субфовеолярной локализации СНВМ (А.С. Измайлов, Л. И. Балашевич, 2001). Принцип состоит в растягивании во времени процесса создания лазерного ожога, в результате чего становится возможным управлять процессом коагуляции, произвольно меняя количество лазерных импульсов. Такая методика является промежуточной между стандартной методикой лазеркоагуляции и транспупиллярной термотерапией. Недостатком щадящей лазеркоагуляции СНВМ является возможное усиление неоваскуляризации, так как облучение субфовеолярной части СНВМ не является критическим. Этот факт делает необходимым постоянное наблюдение за процессом в послеоперационном периоде. Хотя после лечения больные не жалуются на снижение зрения, однако в 63,6% случаев авторы отмечают усиление неоваскуляризации.