Разработка и совершенствование методов внеочагового остеосинтеза при лечении больных с переломами нижней челюсти

Актуальность проблемы.

По мнению большинства ученых, работающих в области практической травматологии, от общего числа травматических поражений на долю челюстно-лицевой области приходится 3,2−3,8% случаев. [15]. С 1965 по 1986 годы частота травм рассматриваемой анатомической зоны возросла с 3-х до 6-ти случаев на 10 000 жителей [99]. Следует также отметить, что, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения повреждений костей лицевого скелета, в частности, переломов нижней челюсти, число осложнений увеличивается [27,123,124]. Это происходит вследствие того, что до настоящего времени отсутствует строго унифицированный подход к лечебным мероприятиям, направленным на реабилитацию больных. Применяемые консервативные хирургические и комбинированные методы лечения зачастую производятся без должных показаний и основываются лишь на аппаратном обеспечении данной клиники, которое, как правило, является несовременным и не отвечающим требованиям научно-технического уровня.

Как известно, в 75−80% случаев лечение переломов нижней челюсти проводится консервативно с применением различных вариантов зубного шинирования [57]. Этот метод зачастую не обеспечивает четкую репозицию костных отломков с последующей их устойчивой стабилизацией в правильном анатомическом положении. Все это в совокупности вызывает развитие известных осложнений и пролонгирование сроков реабилитации больных [35].

Открытые хирургические методы лечения травматических повреждений нижней челюсти, такие как костный шов, накостные и внутрикостные фиксаторы и т. д., чаще применяют в тех клиниках, где имеются подготовленные специалисты и соответствующие средства и условия для проведения операции. Однако не оставляет сомнений то, что открытые хирургические методы все же увеличивают степень травматизации кости, которая и без того повреждена, поэтому во избежание посттравматических воспалительных осложнений следует их применять по строгим медицинским показанием.

Таким образом, мы убеждаемся в том, что методы лечения, рассматриваемые в данной работе, требуют дальнейшего развития, которое, по мнению многих авторов, должно идти по пути разработки щадящих методик операций и создания малотравматических устройств, аппаратов, отвечающих требованиям практической травматологии .

В настоящее время существуют внеочаговые аппараты для лечения переломов костей лицевого черепа, [24,29,33,72,89,106,123] однако многие из них не отвечают всем требованиям, предъявляемым к ним, и не лишены недостатков, к тому же их до сих пор нет в наличии в клиниках страны по причине отсутствия серийного производства и наличия лицензии.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является разработка и совершенствование методов внеочагового компрессионного остеосинтеза при лечении больных с переломами нижней челюсти, повышение эффективности лечения путем создания оптимальных условий для репаративной регенерации.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. По данным литературы провести оценку эффективности оперативных методов лечения переломов нижней челюсти.

2. Провести систематизацию существующих аппаратов на основе механо-кинематических свойств, выявить их достоинства и недостатки, разработать медико-технические требования к подобным устройствам.

3. Разработать и внедрить в лечебную практику новые аппараты для внеочагового остеосинтеза репозиционно-компрессионно-дистракционного действия.

4. Определить показания и противопоказания к применению компрессионно-дистракционного внеочагового остеосинтеза при лечении переломов нижней челюсти и их осложнений.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведен анализ литературных данных и архивного материала по результатам лечения 147 больных с переломами нижней челюсти, без применения КД аппаратов, а также собственные исследования 63 больных, которым производился внеочаговый остеосинтез аппаратами собственной конструкции. Методы исследования включали: клинико-лабораторные исследования, R-логическое исследования (образное R-графия костей лицевого черепа в анфас, ортопонтомография, баковая R-графия нижней челюсти), денситометрический анализ рентгенограмм компьютерной лазерной денситометрей. Статистическая обработка полученных данных.

Научная новизна полученных результатов.

— Разработан оригинальный аппарат репозиционно-компрессионно-дистракционного действия, а также оригинальное устройство к прямому стоматологическому наконечнику для проведения спиц в костные отломки нижней челюсти (ав. св. № 1 509 057 от 25 мая 1989 г., выданное Государственным комитетом по изобретениям и открытиям СССР. Удостоверение на рац. предложение № 427 от 02.03.1989 г., выданное Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии г. Москвы).

— Разработаны показания и противопоказания к применению аппаратов репозицонно-компрессионно-дистракционного действия для лечения больных с переломами нижней челюсти.

— На основании клинико-лабораторных исследований и лазерного денситометрического анализа рентгенограмм больных с переломами нижней челюсти показана эффективность и динамика заживления костной ткани переломов нижней челюсти при внеочаговым остеосинтезе.

— Аппарат для внеочагового остеосинтеза. Заявка на патент № 235 от 10.04.2007 г. Имеется разрешение НИИЭВТИН на открытую публикацию от 10.04.2007 г. (соавт. Таиров. У.Т., Сафаров С.А.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Анализ литературных и архивных данных и собственные исследования показали существование многочисленных способов остеосинтеза, требующих дифференцированного лечения с учетом максимального сохранения элементов сосудисто-регенерационного комплекса и функции поврежденного органа.

2. Разработанные на основе механо-кинетических свойств и используемые с учетом клинико-рентгенологических данных аппараты комбинированного репозиционно-компрессионно-дистракционного действия позволяют проводить жесткую и стабильную фиксацию нижней челюсти в правильном анатомическом положении.

3. Анализ всей проблемы в целом показывает необходимость развивать аппаратурно-хирургические методы лечения переломов нижней челюсти, сочетающих в себе достижения современной травматологии и аппаратной коррекции.

Практическая значимость работы.

Практическая ценность работы заключается в применении аппарата нового типа, позволяющего одновременно надежно фиксировать и проводить дозированную компрессию и дистракцию костных отломков в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях.

Внедрение.

Предложенный способ остеосинтеза с помощью аппаратов репозиционно-компрессионно-дистракционного действия для репозиции и иммобилизации костных отломков применяется в работе стоматологического отделения ГКБ № 5 г. Душанбе, отделения пластической и реконструктивной хирургии РНКЦ «Стоматология», окружном госпитале ПВ НГБ РФ, дислоцированных в г. Душанбе.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации должны и обсуждены на: конференции. стоматологов (Худжанд 1999) — I-Съезде (Конгрессе) стоматологов Республики Таджикистан, (Душанбе, 2006) — заседаниях ассоциации стоматологов РТ (Душанбе, 2004, 2006) — на объединенном заседании научно-практической конференции РНКЦ «Стоматология» и кафедры челюстно-лицевой хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Республики Таджикистан, (Душанбе, 2005, 2006).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 196 источников, из которых 123 на русском языке и 73 источников на иностранных языках. Материалы диссертации изложены на 120 страницах, иллюстрированы 32 рисунками и 17 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. На основании механо-кинематическ'их свойств наружные внеочаговые аппараты, предназначенные для лечения больных с переломами нижней челюсти, можно разделить на:

— стабилизирующие;

— компрессионно-дистракционно-стабилизирующие- -репозиционно-компрессионно-дистракционно-стабилизирующие;

— репозиционно-компрессионно-дистракционно-ротационно-стабилизиру-ющие.

2. Оптимальными кинёматическим параметрами обладают разработанные нами репозиционнокомпрессионнодистракционноротационно стабилизирующие аппараты, позволяющие перемещение костных отломков в трех взаимоперпендикулярных плоскостях до 2-х см, а также их радиальные и вращательные движения до 45 градусов.

3. Применение каждого из видов внеочаговых аппаратов должно проводиться по строгим показаниям в зависимости от исходного (до операции) положения фрагментов переломанной нижней челюсти. Причем весьма важно, насколько умело владеет врач имеющимся в наличии аппаратом для внеочагового остеосинтеза.

4. Разработанное устройство для введения фиксирующих спиц в костную ткань позволяет предотвратить инерционное вращение спиц после их установки в костном отломке, тем самым обеспечивает более устойчивое положение в костном фрагменте.

5. При использовании предложенных компрессионно-дистракционно-ротационно-стабилизирующих аппаратов консолидация костной ткани нижней челюсти наступает в следующие сроки после операции:

— при неосложненном одностороннем переломе на 21−25 сутки;

— при неосложненном двухстороннем переломе на 30−33 сутки;

— при осложненном переломе на 35−55 сутки.

6. Использование предложенных аппаратов при лечении больных с переломами нижней челюсти позволяет восстановить функцию нижней челюсти практически в первый день после операции, а также снизить количество послеоперационных осложнений, ускорить сроки реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая разнообразные виды переломов нижней челюсти, наличие сопутствующих заболеваний, комбинированных и, сочетанных повреждений, необходимо, чтобы арсенал челюстно-лицевых клиник был оснащен, наряду с накостными, и внутрикостными средствами остеосинтеза, а также устройствами для внеочагового остеосинтеза.

2. Метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза является наиболее щадящим способом остеосинтеза, так как при этом максимально сохраняются элементы сосудисто-регенерационного комплекса, и способ может быть рекомендован в случаях замедленных ' процессов регенерации, связанных с общесоматическими заболеваниями и старческим возрастам.

3. Ввиду многочисленности разновидностей компрессионно-дистракционных аппаратов необходимо применять в своей практике внеочагового остеосинтеза те способы, которыми владеешь и имеешь практический опыт работы с конкретным видом компрессионно-дистракционного аппарата. j.