Индивидуальное прогнозирование развития повторного инсульта и его вторичная профилактика

Ведущей причиной смертности в промышленно развитых странах являются инсульт и сердечно-сосудистые заболевания. Высокие показатели смертности и инвалидизации больных с инсультом обусловили особую значимость этой медицинской и социальной проблемы.

Инсульт ежегодно поражает в мире около 6 млн. человек, а в России — более 450 000. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям ежегодно в мире от инсульта умирает 4,7 млн. человек. В большинстве стран инсульт занимает 2−3 место в структуре общей смертности населенияв России — 2-е, уступая кардиоваскулярной патологии. Лишь 20% больных могут вернуться к прежней работе, то есть инсульт является основной причиной инвалидизации населения. [20].

По данным регистров смертность от инсульта в России колеблется от 1,10 до 0,78 на 1000 населения [28], что значительно превышает аналогичные показатели в экономически развитых странах (0,37−0,50 на 1000). Заболеваемость цереброва-скулярными расстройствами в России составляет 390 на 100 000 населения [8,4].

В Краснодарском крае отмечен рост смертности от цереброваскулярной патологии на 40% за 20 лет. Примерно 16 тысяч человек ежегодно погибает от сосудистых заболеваний головного мозга. Увеличилась доля данной патологии в структуре смертности от болезней системы кровообращения с 32% в 1978 г. до 39,8% в 1998 г. В связи с этим разработка лечебно-профилактических мероприятий по вторичной профилактике повторных инсультов имеет большое значение.

В соответствии с федеральной программой по борьбе с артериальной гипертонией и инсультами в 1997 г. на базе неврологического центра специализиро-вангного курсового амбулаторного лечения был создан городской отдел регистра мозового инсульта, который работает в одном из округов города Краснодара с населением в 223 000 человек.

В 2000 г. в неврологическом центре специализированного курсового амбулаторного лечения был открыт кабинет вторичной профилактики инсульта.

Поскольку повторные инсульты имеют более тяжелые исходы, чем впервые возникшие острые нарушения мозгового кровообращения, организация системы вторичной профилактики повторного инсульта позволит сократить заболеваемость и смертность от этой патологии.

Целью исследования явилось изучение факторов риска при первичном и повторном церебральном инсульте, определение вероятности развития повторного нарушения мозгового кровообращения и оптимальных методов его предотвращения.

Задачи исследования;

1. Получить объективные данные о заболеваемости, смертности, летальности у больных с первичным и повторным церебральным инсультом.

2. Определить вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения у больных, имевших в анамнезе ишемический инсульт.

3. Изучить представленность важнейших факторов риска развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения.

4. Индивидуализировать отбор больных для проведения вторичной профилактики церебрального инсульта.

5. Провести сравнительный анализ эффективности и экономической обоснованности общепринятых методов терапии больных, перенесших ОНМК, и комплексной вторичной профилактики, включающей применение антиагрегантных и антигипертензивных препаратов.

Научная новизна: Впервые в южном регионе Российской Федерации получены верифицированные данные об основных эпидемиологических характеристиках инсульта, оценка представленности важнейших факторов риска инсульта в зависимости от пола, возраста больных при первичном и повторном инсульте, изучена вероятность развития повторного инсульта и эффективность антиагре-гантной и антигипертензивной терапии при его профилактике.

Создана система прогнозирования, определяющая степень риска развития инсульта. Определена группа повышенного риска повторения нарушения мозгового кровообращения. Система прогнозирования развития повторного инсульта позволила разработать индивидуальную обоснованную систему вторичной профилактики данной патологии.

Доказана возможность достоверного эффективного снижения заболеваемости (на 35,2% за 4 года, р<0,01) и смертности (на 16,5% за 4 года, р<0,01) от инсульта вследствие внедрения экономически доступной системы профилактики.

Практическая значимость:

1. Полученные данные о заболеваемости и смертности от инсульта, а также сведения о качестве антигипертензивной и антиагрегантной терапии у больных с инсультом позволили оценить эпидемиологическую ситуацию в регионе и эффективность программы борьбы с артериальной гипертонией и инсультом.

2. Определены значимые факторы риска при первичном и повторном инсульте в регионе.

3. В процессе исследования разработана система прогнозирования развития повторного инсульта, необходимая для проведения обоснованной вторичной профилактики в группе больных повышенного риска по развитию повторного инсульта. Активная вторичная профилактика инсульта у этой категории больных сокращает экономические затраты и нерациональное использование времени большого количества медицинских работников.

4. Анализ данных, полученных при проведении вторичной профилактики инсульта в группе пациентов, перенесших первичных инсульт и наблюдаемых в неврологическом центре СКАЛ, показал эффективность постоянной антиагрегантной и антигипертензивной терапии.

Данное исследование выполнено на базе неврологического центра специализированного курсового амбулаторного лечения городской больницы № 2 г. Краснодара.

Выводы.

1. Высокая частота заболеваемости инсультом (3,05 на 1000 жителей в год) и смертности от данной патологии (1,28 на 1000 жителей в год) в Краснодаре диктуют необходимость организации специализированной службы вторичной профилактики инсульта в регионе.

2. Выделенные в регионе основные факторы риска инсульта (артериальная гипертония — 66%, стенокардия — 64,5%) определяют стратегию профилактики данного заболевания. Остальные ФР хотя не превышают 20% рубежа (инфаркт миокарда в анамнезе — 13,9%, фибрилляция предсердий — 19,7%, сахарный диабет — 14,1%, синдром перемежающейся хромоты — 16,2%, ТИА в анамнезе — 18,7%), но также должны учитываться в профилактическом лечении.

3. Разная представленность ФР при первичном и вторичном инсультах требует дифференцированного подхода к профилактике этих разновидностей инсульта. Среди больных с повторным ОНМК выявлено увеличение доли лиц со стенокардией (77,7%), с фибрилляцией предсердий (26,2%), с транзиторны-ми ишемическими атаками (50,6%) и церебральными гипертоническими кризами (50,7%).

4. Предложенный метод экспертных оценок позволяет прогнозировать развитие повторного церебрального сосудистого процесса и концентрировать усилия по вторичной профилактике на группе высокого риска, которая составляет не более трети из перенесших первичный инсульт.

5. Внедрение в городе для лечения больных, перенесших инсульт, и профилактики повторного развития заболевания службы СКАЛ позволило достоверно улучшить эпидемиологические показатели инсульта: снизить частоту развития повторного инсульта до 5,9%, по сравнению с 25,7% у лиц, не получавших профилактического лечения (р<0,01), уменьшить показатели заболеваемости (с 3,24 до 2,10 на 1000 населения, р<0,01), смертности (с 0,91 до 0,76 на 1000 населения, р<0,01), летальности (с 45,6% до 34,8%, р<0,01) в регионе.

6. Медико-экономический анализ вторичной профилактики повторного инсульта установил экономическую обоснованность и высокую эффективность вторичной профилактики церебрального инсульта, что позволяет рекомендовать отработанные схемы профилактики для внедрения в разных регионах Российской Федерации вместо дорогостоящих повторных стационарных курсов лечения больных, перенесших инсульт.

Практические рекомендации.

1. В условиях амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений необходимо проводить вторичную профилактику церебрального инсульта с обязательным включением методов немедикаментозной и медикаментозной коррекции основных сосудистых факторов риска повторения нарушения мозгового кровообращения.

2. Необходима идентификация больных с высоким риском развития инсульта на основе установления индивидуальных факторов риска и их сочетаний —для наиболее тщательного контроля и длительного лечения.

3. Для эффективности программы вторичной профилактики целесообразно обязательное и длительное применение антитромбоцитарных и антигипертен-зивных препаратов.