Современные формы финансирования здравоохранения: опыт зарубежных стран и России

Актуальность темы

исследования. На современном этапе правительства развитых стран придают большое значение социальным вопросам, ключевым из которых является организация оказания медицинской помощи населению. С вопросами организации системы здравоохранения сталкивается не только любая отдельно взятая страна, но и мировое сообщество в целом. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль: постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако, все это приводит к удорожанию медицинских услуг. Демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются ростом ожидаемой продолжительности жизни, а также снижением смертности и рождаемости. Результатом данных процессов является старение населения и рост коэффициента демографической нагрузки, что, в свою очередь, также приводит к дополнительной нагрузке на бюджет соответствующего государства, поскольку требует ежегодного увеличения средств, выделяемых на социальное обеспечение и, в частности, на медицинское обслуживание. В данной ситуации особую актуальность приобретают вопросы повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.

Правительства большинства развитых стран осознают невозможность бесконечного увеличения государственных расходов на здравоохранение, поскольку ресурсы даже самых богатых и наиболее экономически развитых стран ограничены. Вместе с тем, в развитых странах невозможно также и сокращение государственных гарантий в данной сфере, поскольку определенный уровень медицинского обслуживания населения стал неотъемлемой частью общественной жизни и его ухудшение вызовет резкий протест со стороны населения. Результатом описанных выше процессов стало то, что развитые страны столкнулись с необходимостью реформирования системы финансирования здравоохранения, направленного прежде всего на повышение эффективности расходования средств и сокращения общих затрат. Подобное реформирование происходит в ведущих западных державах на протяжении последних десятилетий.

Несмотря на то, что степень обеспечения населения медицинским обслуживанием отличается в разных странах, что связано не только с различными моделями организации системы здравоохранения, но и, прежде всего, с уровнем экономического развития стран, в той или иной степени любое государство обес3 печивает население медицинским обслуживанием. В меньшей степени это относится к наиболее отсталым странам, где медицинская помощь в основном обеспечивается усилиями таких международных общественных организации, как ООН и входящими в ее структуру институтами «Красный Крест» и «Врачи без границ».

Разные государства по-разному подходят к формированию системы здравоохранения. В одних странах, например в Великобритании, медицинские услуги, являющиеся бесплатными для всех граждан страны, оплачиваются из государственного бюджета за счет общих налоговых сборов. В других государствах, например в Германии, получила развитие практика выделения специального налога, за счет которого оплачивается медицинское обслуживание населения. Подобная модель получила название государственного или обязательного медицинского страхования. Кроме того, в разных странах устанавливаются различные порядки уплаты взносов на медицинское страхование. В одних, например, в Германии, обязательства по оплате взносов разделяются между работником и работодателем, в других, например, в России, взносы полностью оплачиваются за счет средств работодателя.

Особый интерес представляет рассмотрение трех наиболее распространенных форм организации и финансирования систем здравоохранения, которые в наиболее чистом виде получили развитие в Великобритании, Германии и США, соответственно, и в той или иной степени они присущи и остальным странам. Выбор автором для исследования именно этих стран обусловлен несколькими причинами. Во-первых, для них характерны принципиально разные формы финансирования здравоохранения: в Великобритании основным источником финансирования являются средства общего налогообложения, нет выделения целевого налога на здравоохранения, в Германии финансирование осуществляется за счет института государственного медицинского страхования, взносы на которое перечисляют работники и работодатели, а в США в принципе не существует единой государственного системы финансирования здравоохранения, за счет государственных программ оплачивается медицинское обслуживание престарелых и малоимущих, а остальные категории граждан получают медицинскую страховку через работодателя или за счет собственных средств, либо не имеют доступа к медицинским услугам. Во-вторых, все три исследуемые страны входят в Большую Семерку наиболее развитых стран мира. При этом, по объему ВВП США занимает первое место, Германия — четвертое и Великобритания — пятое. Более того, Германия среди европейских стран занимает второе место (после Швейцарии) по расходом на здравоохранения как доли в ВВП страны (11,1%)1, а США, несмотря на особенности финансирования здравоохранения, занимает по данному показателю первое место в мире (15%)2.

В большинстве развитых стран государство гарантирует своим гражданам доступ к медицинскому обслуживанию. Однако, это не относится к США, поскольку там фактически отсутствуют государственные гарантии предоставления медицинской помощи. Общим является то, что на данном этапе многие страны, в том числе и западные державы, столкнулись с серьезными трудностями в финансировании системы здравоохранения.

На современном этапе медицинская наука развивается стремительными темпами. Постоянно появляются новые лекарственные препараты, методы лечения различных заболеваний, высокотехнологичное медицинское оборудование. Исследования и новые разработки в медицине, как и применение новых методов лечения, требуют затрат значительных средств. Тенденции удорожания медицинского обслуживания усугубляются еще и тем, что в большинстве развитых стран имеет место процесс старения населения, который сохранится и в будущем, а, как известно, пожилые люди являются основными потребителями медицинских услуг. Все это приводит к тому, что установившийся уровень финансирования здравоохранения перестает отвечать потребностям населения в охране здоровья. Таким образом, во многих странах назревает необходимость в реформировании системы.

Вышеперечисленные проблемы характерны отчасти и для России. Необходимость в реформировании российской системы здравоохранения на данный момент очевидна. Демографическая ситуация в стране достигла критической точки — сокращается ожидаемая продолжительность жизни, растет смертность и снижается рождаемость, соответственно сокращается численность населения. Более того, улучшение имиджа страны в мировом сообществе, к которому стремится России, невозможно без соответствия международным стандартам социальных условий жизни в стране, что в значительной мере связано с реформированием системы здравоохранения.

Существуют различные сценарии реформирования системы здравоохранения в России. Однако, ни один из них сейчас не реализуется на практике. В последние годы была предпринята попытка реформирования системы здравоохра.

OECD Health Data 2005. Официальный сайт Организации Экономического Сотрудничества и Развития www.oecd.org.

2 Ibid нения и обязательного медицинского страхования, тем не менее, на настоящий момент соответствующее законодательство так и не принято.

По мнению автора, опыт западных стран в области управления и реформирования системы здравоохранения представляет интерес для России при разработке стратегии развития отрасли. В особенности это актуально по причине того, что Россия сталкивается отчасти с теми же проблемами, что и развитые страны Запада, в частности, с удорожанием медицинского обслуживания и ростом демографической нагрузки.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является анализ моделей организации и финансирования системы здравоохранения ведущих западных держав и России, этапов становления данных систем, их сильных и слабых сторон, а также направлений реформирования.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

• Исследовать основные концепции регулирования и финансирования системы здравоохранения, реализуемые в развитых странах мира;

• Рассмотреть микроэкономические факторы, лежащие в основе функционирования отрасли и влияющие на современные модели организации системы здравоохранения;

• Выявить тенденции развития здравоохранения и медицинского обслуживания на современном этапе с учетом демографических изменений последних десятилетий;

• Исследовать основополагающие экономические и правовые факторы, влияющие на развитие отрасли в целом, а также на положение отдельных ее составляющих в частности;

• Определить основные проблемы, стоящие перед системой здравоохранения в Российской Федерации;

• Предложить возможные стратегии реформирования отрасли в России.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования выступает организация системы финансирования здравоохранения, а также пути и методы ее реформирования в развитых странах и в России.

Предметом исследования является система экономических и правовых отношений между участниками системы здравоохранения — гражданами, государством и другими заинтересованными субъектами по поводу медицинского обслуживания населения.

Теоретические и методологические основы исследования. Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили работы британских, американских и немецких специалистов как в области экономики в целом, так и в области страхования (в том числе медицинского) и здравоохранения, таких как Стиглиц Д., Уолл А., Оуэн Б., Вестерфилд Д. Л., Шпеке X., Сатман Р. Б., Фигейрас Дж., Акерлоф Дж., Хаен Л.

При написании работы автор опирался на нормативно-правовые документы Великобритании, США, Германии и России, материалы периодической печати, в т. ч. журнал «Сигма» (Sigma), издаваемый компанией Свисс Ре (Swiss Re), официальную статистическую информацию, материалы социологических исследований.

Изучение и обобщение специальной литературы, трудов российских ученых и специалистов Бабича A.M., Бояринцева Б. И., Гладышева А. А., Егорова Е. В., Жильцова Е. Н., Нуреева P.M., Шишкина С. В., а также трудов сотрудников Независимого института социальной политики позволили провести анализ современных тенденций развития здравоохранения в России и других государствах.

В процессе работы применялись общие методы научного познания: анализ и синтез, индукция и дедукция, сравнения и классификации, абстрагирование и моделирование.

Научная новизна диссертации представлена следующими положениями и выводами:

• в результате исследования особенностей финансирования здравоохранения (на примере Великобритании, Германии и США) и их сравнительного анализа выявлены основные тенденции в развитии систем здравоохранения в ведущих западных странах на современном этапе, обусловленные прежде всего удорожанием медицинской помощи и соответствующим постоянным ростом расходов, в том числе и государственных, на медицинское обслуживание населения. Это вынуждает государственные органы проводить реформы системы, нацеленные на повышение эффективности расходования средств и сокращение таким образом общих затрат;

• предложен метод оценки результативности функционирования и финансирования здравоохранения, базирующийся на анализе основных статистических показателей, таких как смертность населения (в том числе по основным классам причин смерти), ожидаемая продолжительность жизни и уровень расходов на здравоохранение. Обоснованы преимущества использования данных показателей при оценке эффективности здравоохранения, обусловленные прежде всего высокой степенью их достоверности и доступности;

• в результате анализа основных фаз эпидемиологического перехода и современных показателей смертности и заболеваемости сделан вывод о значительном отставании России по степени развития отрасли здравоохранения от развитых зарубежных стран, выражающемся в том, что Россия еще не перешла на современную (четвертую) фазу эпидемиологического перехода, характеризующуюся высокой степенью развития сферы медицинского обслуживания населения;

• на основе проведенного анализа определены направления в развитии систем финансирования здравоохранения в трех рассматриваемых западных странах и в России, обусловленные в первую очередь дальнейшим удорожанием медицинского обслуживания и необходимостью повышения рациональности использования средств;

• выявлены ключевые проблемы в развитии здравоохранения в России, характеризующиеся ухудшением демографической ситуации, несоответствием государственных гарантий объемам финансирования отрасли, нерентабельностью медицинских учреждений и отсутствием четкой координации в деятельности отдельных субъектов системы;

• на базе проведенного исследования опыта зарубежных стран и России разработаны рекомендации по стратегии реформирования системы здравоохранения в России, связанные с сужением круга лиц, на которых распространяются государственные гарантии, ростом общественного финансирования здравоохранения, реструктуризацией системы и повышением ее управляемости, изменением статуса медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования, распространением добровольного медицинского страхования.

Практическая значимость. Опыт наиболее развитых стран в области организации, управления и реформирования здравоохранения имеет практическую значимость для органов государственной власти России, в частности, для Министерства здравоохранения и социального развития при разработке стратегических направлений реформирования отрасли и их последующей реализации, а также фондов обязательного медицинского страхования при принятии решений относительно целевого использования средств.

Материалы работы могут быть использованы в учебном процессе высших учебных заведений при чтении курсов, посвященных основам финансирования здравоохранения, практике организации системы финансирования здравоохранения в развитых странах и в России.

Структура работы обусловлена целью и задачами исследования и состоит из введения, 3 глав, заключения и библиографии.

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, его практическая значимость, новизна, ставятся цели и задачи.

Первая глава посвящена рассмотрению основных факторов, влияющих на состояние здоровья населения, концепций регулирования и финансирования здравоохранения, анализу микроэкономических основ функционирования отрасли. В данной главе описаны основополагающие подходы к организации финансирования здравоохранения.

Во второй главе на примере трех зарубежных стран — Великобритании, США и Германии — рассмотрены различные системы организации здравоохранения, выявлены их сильные и слабые стороны, изучен опыт реформирования системы в каждой из стран.

Третья глава посвящена анализу системы здравоохранения в России. В ней рассматривается история развития системы здравоохранения со времени создания Советского Союза, выявляются основные проблемы, с которыми столкнулась отрасль после распада СССР, анализируются основные демографические показатели, характеризующие качество и уровень медицинского обслуживания в стране, рассматриваются основные возможные стратегии реформирования системы, а также возможность применения в российских условиях опыта западных держав, в частности, Великобритании, Германии и США.

В заключении сформулированы основные выводы диссертационного исследования.

Заключение

.

Обеспечение населения медицинским обслуживанием стало неотъемлемой частью любого современного государства. Несмотря на то, что в отдельных странах различается уровень и объем государственных гарантий в области здравоохранения, в той или иной степени государство регулирует вопросы охраны здоровья граждан. Проблемы здравоохранения и обеспечения населения медицинскими услугами стали обязательной частью предвыборных кампаний во всех развитых странах.

Система здравоохранения представляет собой сложную структуру, состоящую из организаций с различными задачами, формами собственности и типами организации. Опыт развитых стран показывает, что эффективность работы системы во многом зависит от того, удается ли избежать дублирования функций различными структурами, поскольку их наличие не только утяжеляют систему и делают ее менее гибкой, но также требует затрат дополнительных ресурсов, что приводит к их неэффективному использованию средств и возникновению дефицита в финансировании.

Кроме того, идет постоянный рост расходов на здравоохранение, связанный как с удорожанием медицинских услуг и необходимостью вкладывать средства в дорогостоящие исследования, так и с изменением демографической ситуации, в частности, с ростом коэффициента демографической нагрузки.

Мировой опыт свидетельствует о значительной роли государства в регулировании рынка медицинских услуг. Необходимость в данном регулировании обусловлена наличием так называемых провалов рынка. Без вмешательства государства рынок медицинских услуг и медицинского страхования в отдельных случаях не в состоянии обеспечить свою эффективную работу. Однако, масштабы и формы государственного регулирования этого рынка отличаются в разных странах, что обусловило развитие различных моделей организации и финансирования системы здравоохранения. По мнению автора, в мире на данный момент сложились три основополагающие системы, получившие развитие, в частности, в Великобритании, США и Германии соответственно, которые в той или иной степени присущи другим государствам.

Интерес к изучению трех данных моделей вызван, прежде всего, тем, что принципиально различны подходы к их финансированию. В Великобритании — это полностью бесплатное здравоохранение, оплачиваемое из государственного бюджета за счет общих налоговых поступлений. В Германии здравоохранение в.

136 основном финансируется за счет системы государственного медицинского страхования, созданной еще в конце XIX века. При этом взносы на медицинское страхование разделены в равных долях между работником и работодателем. В США государство не предоставляет гражданам гарантий получения медицинской помощи, за исключением пенсионеров и американцев, живущих за чертой бедности. При этом Правительство США всеми силами старается переложить груз финансовой ответственности за обеспечение населения медицинским обслуживанием на работодателей, обязывая их оплачивать медицинскую страховку всем категориям работников и членам их семей. Это, в свою очередь, ведет к значительному утяжелению налогового бремени и нежеланию работодателей нанимать дополнительных работников.

В то же время в Германии и Великобритании правительства всячески поощряют развитие добровольного медицинского страхования, стремясь таким образом облегчить давление на бюджет со стороны системы здравоохранения.

Следует отметить, что современный этап эволюции систем обеспечения населения медицинским обслуживанием в рассмотренных западных странах характеризуется некоторой тенденцией их сближения.

Проведенное автором исследование позволяет сделать следующие выводы:

• Современный этап развития здравоохранения характеризуется постоянным ростом расходов на медицинские услуги, обусловленным как увеличением стоимости лечения и существенным удорожанием лекарственных средств, так и с ростом заработной платы работников отрасли.

• Данная тенденция, а также современные демографические процессы, связанные, прежде всего, с постоянным старением населения, привели к тому, что развитые страны столкнулись с необходимостью реформирования отрасли. Основные изменения, происходящие сейчас в сфере финансирования здравоохранения в развитых странах, характеризуются повышением эффективности использования средств и повышением качества управления.

• Исследование основных стадий эпидемиологического перехода дало возможность предложить наиболее рациональный с точки зрения автора подход к оценке эффективности системы финансирования здравоохранения, базирующийся на сопоставлении динамики показателей смертности, ожидаемой продолжительности жизни, смертности по основным классам причин смерти и уровня расходов на здравоохранение.

• Переход России в начале 90х годов на страховою форму финансирования здравоохранения не дал ожидаемых положительных результатов — объем государственного финансирования здравоохранения уменьшился, а основные показатели, характеризующие состояние здоровья и уровень смертности населения достигли за последние годы критического уровня.

• Возникшая ситуация связана, в частности, с тем, что в России получила развитие своеобразная система финансирования здравоохранения, сочетающая бюджетную и страховую составляющие. Более того, степень развития системы и формы сочетания бюджетного и страхового финансирования отличаются в зависимости от региона, что приводит к серьезным трудностям в развитии системы здравоохранения и медицинского страхования, связанным с:

1. недостаточностью финансирования системы, что еще более усугубляется в условиях дотационности ряда регионов;

2. несоответствием государственных гарантий в сфере здравоохранения реальным объемам финансирования системы;

3. установлением низкого уровня страховых взносов в систему, не соответствующему реальным затратам на медицинское обслуживание, а также недостаточной степенью собираемости платежей в фонды ОМС.

4. отсутствием четкой координации между различными субъектами системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования;

5. недостаточным положительным эффектом от перехода на рыночные принципы работы отрасли, в частности, недостаточно эффективной деятельностью страховых медицинских организаций;

6. нерентабельностью большого числа медицинских учреждений в стране.

• Возможными путями решения проблем, назревших в системе обязательного медицинского страхования с учетом опыта западных стран, являются:

1. реструктуризация системы медицинского обслуживания в пользу менее затратных и более эффективных видов медицинской помощи;

2. пересмотр государственных гарантий в части объема бесплатных услуг и круга лиц их получающих;

3. развитие добровольного медицинского страхования и его сочетание с обязательным;

4. пересмотр административных принципов организации системы ОМС;

5. создание системы с едиными механизмами финансирования;

6. предоставление большей независимости медицинским учреждениям в системе ОМС.

• При дальнейшей разработке стратегии реформирования системы здравоохранения в России необходимо:

1. Осознать необходимость не только в лечении, но и в профилактике и предотвращении заболеваний. Это связано, прежде всего, с активной пропагандой здорового образа жизни, широким распространением программ по борьбе с алкоголизмом, наркоманией и табакокурением. Государство должно вести активную борьбу с социально опасными заболеваниями.

2. В целях облегчения нагрузки на государственный бюджет в рамках финансирования системы здравоохранения представляется уместным использовать опыт западных стран в сфере стимулирования развития добровольного медицинского страхования, прежде всего, путем предоставления налоговых льгот компаниям и частным лицам, приобретающим страховые полисы.

3. Расширить практику добровольного медицинского страхования, что предполагает развитие так называемого классического, т. е. несущего рисковую составляющую, медицинского страхования, а не просто практику прикрепления застрахованного лица к определенному медицинскому учреждению.

То, что в настоящее время объемы финансирования системы здравоохранения в РФ так сильно отличаются от объемов Германии, Великобритании и США вовсе не означает, что следует отвергать их опыт, как положительный, так и отрицательный, в том числе в сфере организации управления и взаимодействия между различными структурами, обеспечивающими бесперебойную работу отрасли. В свою очередь, изучение рассматриваемых в настоящее время путей реформирования здравоохранения в России возвращают к мысли о необходимости борьбы с излишней многоступенчатостью системы управления и финансирования, которая ведет к неэффективному использованию средств.

Необходимость дальнейшего глубокого реформирования системы здравоохранения РФ очевидна. Представляется, что в краткосрочной перспективе необходимо увеличение объема бюджетного финансирования отрасли, которое позволит предотвратить ее дальнейший распад. В то время как в долгосрочной перспективе, по мнению автора, следует придерживаться выбранной страховой модели финансирования здравоохранения, что предполагает существенный рост объема страховых взносов при сокращении доли бюджетного финансирования. Это, безусловно, возможно лишь в условиях установления величины данных взносов на уровне, адекватном реальным расходам на медицинское обслуживание населения, и высокой степени их собираемости. Данный процесс должен носить поэтапный характер и соответствовать общему курсу реформирования экономической системы страны.