Чрескостный остеосинтез в косметической коррекции формы и длины нижних конечностей: оптимизация методик, клиническая безопасность и перспективы практического применения

Изменение менталитета и системы ценностей современного человека меняет представление о психологическом комфорте и самореализации его ЛИЧНОСТИ, определяя их ведущие позиции в обретении качества жизни [42]. Важной составляющей этих понятий является оценка и самовосприятне личности собственного внешнего облика в целом и отдельных его составляющих, Внутренний конфликт, возникающий на почве отрицательной самооценки внешности при наличии того или иного косметического дефекта, является одним из ключевых факторов астснизацин личности и, нередко, депрессивных расстройств [12, 45. 97], Депрессия по данным ВОЗ [89] - одна из значимых причин заболеваемости и инвалидности, Она обусловливает серьезный регресс качества жизни человека и его ближайшего окружения, В этой связи необходимость эффективной помоши пациентам с косметическими дефектами следует рассматривать актуальной медико-социальной проблемой.

Поиск путей разрешения этой проблемы стал одной из причин расцвета пластической хирургии на рубеже XX и XXI веков, граничащего с настоящим бумом, с конца 1980;х годов все большее число людей обращаются к хирургам с целью исправления иеустранваюшей их формы или длины ног, увеличения роста [6, 20,46, 59,132].

В реабилитации таких пациентов хирурги отдают предпочтение чре-скостиому остеосинтезу (ЧО). представляющему новый раздел реконструктивной хирургии [8, 47, 72, 127, 133]. Убежденность авторов основана на большом положительном коллективном опыте его использования в ортопедии, в частности — при устранении деформаций нижних конечностей и удлинении их отдельных сегментов по показаниям. Однако существующие публикации по этой проблеме [110, 189. 261, 267] касаются отдельных, большей частью эстетических аспектов ее решения. Вместе с тем требуют дальнейшей разработки систематизация видов дефектов и основанное на этом определение показаний и тактических подходов к их коррекции с учетом законов симметрии строения тела человека. Дтя повышения эффективности операций и остеосннтеза существует необходимость разработки прецизионных методов управления фрагментами, а аппарате, в том числе с использованием программного обеспечения планирования и проведения коррекции.

Широко известные методики, а большинстве своем предложены для исправления ортопедических дефектен и не ориентированы на особенности и требования косметического применения. Отсутствует программа послеоперационного ведения и реабилитаций этих пациентов. Необходимы рекомендации по организационным вопросам стационарною и амбулаторного этапов ведения оперированных больных.

Эффективность коррекции, оценка сс результатов у пациентов рассматривается главным образом в косметическом плане [7. 17, 84. 125, 126, 148″ 173, 200. 260}, Актуальным и малоизученным остается ее клиннко-биологический и психоэмоциональный эффекты. Нет единства мнений по вогтросу обоснованности и оправданности сложных операций с целью исправления косметических дефектов с точки зрения клинической безопасности. Тем более, что в отечественной и зарубежной литературе имеются отдельные скептические сообщения о резул ьтатах косметических вмешательств на скелете. Выдвигается тезис и о высоком рнскс отрицательного клинического эффекта коррекции 1262, 285]. В этой связи требует изучения влияние проводимой коррекции на различные сферы жизнедеятельности оперируемых, в частности: на их психологическую сферу, иммунорезнстентность, биомеханику ооормо-ллнгательной системы. Существующие методы исследования иммуностатуса у ортопедических больных, оперированных с применением аппарата Илиэароаа громоздки, дорогостоящи и нуждаются в усовершенствовании [40, 98, 100, 108]. Обоснованной представляется разработка набора (скрининга) доступных нммунолабораторных тестов, позволяющих Отследить резистентность организма и оценить влияние на него косметической коррекции.

Слабо ос вешена проблема ошибок н осложнений ЧО при его косметической реализации. Необходимо их детальное изучение н разработка эффективных способов устранения. С позиций клинической безопасности требует изучения риск их влияния на здоровье пациента и последующее качество его жизни. Все это послужило основанием для определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования — научно-практическое обоснование лечебных возможностей и клинической безопасности чрескостного остеосинтеза (ЧО) в косметической коррекции формы н длины нижних конечностей на основе изучения биомеханического, иммунологического, эстетического и психоэмоционального статуса пациентов.

Задачи исследовании Определить показания, разработать классификацию косметических дефектов формы и длины нижних конечностей, предложить тактические подходы и программное обеспечение эстетической коррекции форм нижних конечностей н ростовых параметров человеческого тела.

2. Используя возможности ЭВМ, разработать новые биомеханически обоснованные методики коррекции формы нижних конечностей аппаратом Нлизарова, Предложить хирургический инструментарий для снижения трав-матичности оперативного вмешательства,.

3. Разработать объективную систему оценки исходов косметической коррекции формы и длины нижних конечмосгей, основанную на интегральном анализе самооценки результата пациентом и клинических критериев исхода коррекции.

4. Создать и внедрить скриннинг-методику исследования иммунорсак-тнвности у пациентов с косметическими дефектами формы и длины нижних конечностей, обосновать критерии оценки и провести мониторинг иммунологических, биомеханических и психоэмоциональных параметров пациентов до и после проведения коррекции.

5. По результатам мониторинга и интегральной оценки исходов хирургической коррекции формы и длины нижних конечностей оценить ее лечебный эффект и обосновать клиническую безопасность.

6. Изучить осложнения при использовании ЧО, а косметической костнопластической хирургии, предложить тактические приемы и способы их профилактики и лечения.

Основные дмтиш, выносимые на защиту.

1. Биомеханический, иммунологический и психоэмоциональный мониторинг пациентов до и, а процессе косметической коррекции, совершенствование типичных и разработка новых методик чрескостного остеосннтеза, инструментов и программных продуктов позволяют оптимизировать лечебную тактику н объективно оценивать результат лечения,.

2, Чрескостный остсосннтез в косметической ортопедии является клинически безопасным и перспективным направлением в плане профилактики ятрогенных комплексов н социальной несостоятельности пациентов.

Научная новизна исследования.

— Впервые проведено комплексное клнннко-теоретическое исследование проблемы возможностей и клинической безопасности ЧО, а ортопедической косметологии.

— На основании анализа антропометрических параметров и пропорций тела человека впервые разработаны показания к косметической коррекции формы нижних конечностей и увеличения субъективно низкого роста. Предложена интегральная методика расчета оптимальной и максимально допустимой величины коррекции роста пациента в зависимости от его индивидуальных антропометрических данных с обязательным сохранением физиологической пропорциональности параметров тела.

— Разработаны и внедрены новые способы хирургической эстетической коррекции, обоснованы варианты их применения в зависимости от вида деформации (патенты РФ № 2 236 191 и Jft 2 236 192). Создано компьютерное обеспечение планирования методик косметической коррекции в форме программы для ЭВМ (свидетельство РФ № 2 005 610 005), которая с успехом может быть использовала при лечении больных с любыми осевыми деформациями нижних конечностей различной этиологии.

— Предложен и внедрен хирургический инструментарий — остеотом (патент РФ № 33 304) и ранорасширитель (патент РФ № 36 957) — для снижения травматичностн и улучшения эстетики результатов коррекции формы нижних конечностей.

— Обоснована концепция реабилитации пациентов с косметическими дефектами на основе использования малоинвазивных вариантов ЧО, сокращения стационарного этапа лечения без послеоперационного пребывания больных в отделении (палате) интенсивной терапии,.

— Впервые с позиций биомеханики определены и изучены ответные реакции опорно-двигательной системы на реконструктивные вмешательства у пациентов с косметическими дефектами формы и длины нижних конечностей. Комплексно изучен психоэмоциональный эффект косметической коррекции формы нижних конечностей, который позволил управлять лечебным процессом,.

— Предложена интегральная система оценки исходов косметических методик чрескостного остеосннтсза, интерпретирующая субъективный (мнение пациента) и объективные (клинические) критерии (сроки лечения, степень достижения поставленных лечебных задач). На основе этой оценки и с учетом динамики клинических, психоэмоциональных, иммунологических и биомеханических параметров у 218 пациентов обоснована клиническая безопасность предложенных косметических методик, рекомендуемых к практическому применению.

— Проведено детальное исследование причин и механизмов ошибок и осложнений при ЧО с косметической целью. Разработана система тактико-технических мер профилактики и борьбы с осложнениями {заявка на патент РФ № 2 004 136 535, устройство (аппарат) наружной фиксации — патент РФ № 47 259).

— Комплексное обоснование показаний, тактики и технологий оперативных методик, обеспечивающих эстетический, биомеханический, профилактический и психоэмоциональный эффект ЧО, а также анализ возникающих при этом ошибок и осложнений позволили впервые создать целостную концепцию применения этого метода в эстетической ортопедической косметологии.

Практическая значимость работы.

Впервые подвергнут научному анализу опыт применения чрескостного остеосинтеза с косметическими целями у здоровых людей в условиях регионального специализированного центра. Результатами косметической коррекции формы и длины нижних конечностей у 218 больных подтверждены эффективность и безопасность метода Илизарова. Воздействие силовых факторов сдавления, растяжения и их комбинации в оптимизированных нами методиках и компоновках аппаратов для чрескостного остеосинтеза позволили достичь 100% положительных результатов.

Изучены и систематизированы виды и варианты косметических антропометрических дефектов нижних конечностей и роста тела, предложена их рабочая классификация, которая легла в основу разработки тактики реконструктивного вмешательства. Тактические подходы коррекции обоснованы оценкой особенностей имеющегося косметического дефекта и математическим анализом возможных вариантов коррекции. Тактико-технические принципы применения типичных методик чрескостного остеосинтеза адаптированы для косметических целей, при этом оптимизированы компоновки аппарата и варианты остеосинтеза.

Предложены алгоритмы рационального удлинения голеней и программный продукт «Орто-Косметолог», позволяющие существенно повысить результативность оперативных методик коррекции формы и дины нижних конечностей.

Заложена основа психосоциальной реабилитации пациентов с косметическими дефектами. Впервые на основе тестирования выявлен психоэмоциональный эффект косметической коррекции формы и длины голеней. Предложены новые подходы к организации ведения стационарного и амбулаторного этапов реабилитации пациентов методом чрескостного остеосинтеза.

С целью профилактики возможных осложнений в процессе корригирующего чрескостного остеосинтеза внедрены способ и устройство предотвращения опасности некоторых видов осложнений.

Показана предпочтительность использования 40 в специализированных стационарах (отделениях, центрах) с соответствующим кадровым и технологическим обеспечением.

Реализация и внедрение результатов исследования Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр травматологии и ортопедии с курсом ВПХ Волгоградского государственного медицинского университета, Смоленской медицинской академии, курса травматологии и ортопедии Сургутского университета, используются в клинической практике отделений травматологии и ортопедии Волгоградской областной клинической больницы, МУЗ «Городская клиническая больница» № 3 и № 25, центральной районной больницы г. Урюпинска Волгоградской области и отделения детской ортопедии и травматологии МУЗ «Городская клиническая больница» № 7 г. Волгограда, МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, Ханты-Мансийской окружной больницы, а также Атырауской областной больницы (Республика Казахстан).

Апробация работы и публикация результатов исследования Результаты исследования доложены на 11 совместных заседаниях Волгоградского областного общества ортопедов-травматологов и кафедры травматологии и ортопедии Волгоградской медицинской академии, на областном научно-практическом семинаре (г. Архангельск, 1987), областной конференции травматологов-ортопедов (г. Тамбов, 1988), на 44-й и 45-й научных сессиях Волгоградской медицинской академии (г. Волгоград, 1989, 1990), на проблемной комиссии «Ревматизм и болезни суставов» Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1990), на международной конференции, посвященной памяти академика Илизарова (Курган, 1993), на совместном заседании проблемной комиссии по хирургии с травматологией и ортопедией Волгоградской медицинской академии и Волгоградской ассоциации трав-мтологов-ортопедов (Волгоград, 2003).

По теме диссертации опубликовано 37 работ, в т. ч. 7 в центральной печати, изданы монография (О.А.Каплунов, 2002) и главы в 2 монографиях (Г.Н.Акжигитов, Я. Б. Юдин, О. А. Каплунов, 1998; Л. Н. Соломин, А. А. Артемьев, О. А. Каплунов, 2005). Получены 6 патентов РФ, свидетельство РФ на официальную регистрацию программ для ЭВМ и приоритет по заявке на патент РФ.

Апробация диссертации проведена на проблемной комиссии РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова (25 мая 2006 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 142 отечественных и 145 иностранных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 51 рисунком.

Выводы:

1. Использование чрескостного остеосинтеза в косметическом разделе хирургии позволило существенно влиять на эстетнху внешнего облика с учетом мнения пациента. Возможности косметической трансформации антропометрических параметров обоснованы нами системным подходом, объединяющим разработанную классификацию косметических дефектов и тактико-технические решения реабилитации пациентов с гарантией клинической безопасности.

2. Предложенная клиническая классификация косметических дефектов формы и длины нижних конечностей, включающая четыре их основных вида и два типа, позволяет определить конкретные тактические подходы к устранению каждого из них.

3. Разработанные в процессе исследования новые способы коррекции осевых косметических деформаций нижних конечностей (патенты РФ № 2 236 191 н St 2 236 192), преложенные остеотом н ранорвснгнритель (патенты РФ 33 304 и 36 957) обеспечивают возможность одномоментной или постепенной нормализации оси с целенаправленным устранением дефектов медиального контура голени, снижают травматнчность оперативного вмешательства и двукратно уменьшают размер послеоперационного рубца,.

4. Удлинение конечности с косметической целью не должно превышать 17% ее исходной длины для сохранения пропорциональности фигуры и функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата.

5. Софт-обеспечение процесса коррекции косметических осевых деформаций в форме предложенного программного продукта «Орто-Косметодог» (свидетельство РФ № 2 005 610 005) на 23% повышает точность исправления оси нижних конечностей и тем самым позволяет расчетно планировать продолжительность лечебного процесса, ориентируя хирурга н пациента на конкретные сроки восстановительного пернода.

6. Новые способы и устройство для профилактики н ликвидации контрактур коленного сустава и смещения отломков в аппарате (приоритет.

2 004 136 535 н патент РФ № 47 259} способствуют сокращению числа ятро-генных ошибок до разряда случайного события (2,15%).

7. Внедренные новации, повысившие эффективность коррекции при одновременном снижении ее травматнчности и количества осложнений, позволили в 3,7 раза сократить сроки стационарного лечения пациентов без отрицательного эффекта на его общую продолжительность и результативность коррекции.

8. Методика интегральной оценки исходов косметической коррекции по субъективному {мнение пациента) и объективным (клиническим) критериям ласт возможность объективизировать суждение о результате коррекции, выразив его в баллах. V изученных нами пациентов на основании интегральной оценки выявлено 100% положительных неходов при абсолютном преобладании отличных и хороших результатов (96,8%).

9. Положительное влияние разработанных методик коррекции на психоэмоциональный статус пациентов подтверждено повышением индекса «ВОЗ Качество жизни — 100» на 23% н снижением уровня ситуативной н личностной тревожности ив 27,7%. Сохранность нормальных показателей иммунореактнвностн и биомеханики пациентов свидетельствует об отсутствии отрицательного воздействия коррекции на резистентность, статику и ло-комош1Ю организма,.

10. Полученные 100%-но положительные исходы коррекции с низким процентом осложнений, позитивная динамика психоэмоционального статуса при сохранности бномехоннкн и нмму нореэнстеитностн оперированных позволяют обоснованно считать разработанные методики косметической коррекции клинически безопасными и рекомендовать их к практическому применению.

Прашчкш рекоченланин.

1. Ортопедическая косметология является новой сферой применения чрескостного остеосинтеза, где его можно эффективно использовать в следующих направлениях: моделирование формы голеней, коррекция Оили Xобразной формы йог по предложенным нами методикам" увеличение роста и коррекция пропорций тела у низкои среднерослых субъектов. Косметическая коррекция деформаций конечностей и увеличение роста пациентов должны проводится с учетом исходных н прогнозируемых антропометрических параметров и пропорций человеческого тела.

2. Технология чрескостного остеосинтеза в косметическом разделе использования предусматривает медицинский и технический аспекты реализации. Технический аспект объединяет условия и последовательность проведения остеосинтеза: конфигурацию опор, направление н порядок воздействия сил. Медицинский аспект включает меры для достижения надежного результата и предупреждения ятрогенных расстройстврациональный выбор показаний, определение вида и уровня сечсння кости, сохранение функции смежных суставов н нагрузки конечности.

3. При исправлении осевых косметических деформаций нижних конечностей весьма результативны предложенные способы одномоментной либо постепенной коррекции, реализуемые на этапе планирования и проведения на основе разработанного программного продукта «Орто-Косметолог».

4. Величину удлинения нижних конечностей для увеличения роста следует планировать" используя предложенные нами математические алгоритмы расчета. Для сокращения общих сроков лечения и возможных осложнений прн коррекции ростовых параметров не следует удлинять сегменты конечностей более чем на 17% за один этап.

5. Методику удлинения целесообразно проводить на одноименных сегментах одновременно для профилактики разновеликой прибавки при развитии осложнений н необходимости повторной коррекции. Основным прави" лом следует считать «удлинение не, а ущерб пропорциональности и физиологичное&trade-«.

6. Использование новых ранорасширителя и остеотома с защитником мягких тканей послужит сокращению наркозного периода, риска операционных осложнений и повышению эстетики результата коррекции.

7. В борьбе с возможными осложнениями при оперативной коррекции косметических антропометрических дефектов наряду с выполнением базовых требований и приемов остсоеннтеза эффективно использование разработанного деротационного устройства и способа устранения разгибательной контрактуры коленного сустава.

8. Сокращение травматнчностн вмешательств, достижение оптимальных условий управления и фиксации отломков позволяет шире использовать возможности амбулаторного лечения этих категорий больных и сокращает экономические затраты на проведение коррекции.

9. Повышению результативности чрескостного остсосинтеза в косметическом разделе работы способствует проведение таких вмешательств в условиях специализированных отделений (центров), имеющих большой опыт реконструк-тнино-восстановительного лечения с использованием различных вариантов и способов чрескостного остеосшггеза и хорошо обученный персонал как стационарного, так н амбулаторного звена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

На рубеже конца XX и начала XXI веков заметно меняется менталитет н системы ценностей современного человека, Проблемы его психологического комфорта и самореализации смело выхолят на первые позиции в обретении качества жнзнн [42,202,255].

Важной составляющей этих понятий является оценка н самовосприятие личности собственного внешнего облика в целом и отдельных его составляющих, Внутренний конфликт, возникающий на почве отрицательной самооценки облика является серьезным фактором регресса качества жнзнн вследствие глубоких психоэмоциональных переживаний н. зачастую, формирования комплекса неполноценности [ 12, 78, 131,256,278].

Эти проблемы стали одной на основных причин расцвета пластической хирургии, граничащего с настоящим бумом. Большую часть обращений по вопросам косметической коррекции составляли до последнего времени просьбы пациентов изменить облик (черты лица, форму грудных желез, передней брюшной стенки и бедер). С конца 1980;х годов все большее число людей видят необходимость коррекции формы или длины ног, увеличения роста, исправления осевых деформаций. Возраст н социальное положение обращающихся имеют широкий диапазон [6,45, 59, 72].

Реабилитация этих больных становится в ряд не только медицинских, но и социальных задач, формируя, таким образом, социальный заказ современного общества [65],.

Возникла необходимость выбора н лечебного метода, с помощью которого можно было бы эффективно и достаточно безопасно решать существующую проблему, Формируется новое понятие и новое направление в развитии реконструктивной костно-пластнческой хирургии, именуемое ортопедической косметологией Наиболее перспективным в развитии этого направления является по глубокому нашему убеждению, основанному на опыте лечения многих сотен ортопедических больных, является метод управляемого чрескостного компрссснонно-листракционного остеосинтеза Созданный на основе учения Г, А Илнзарова. он продолжает свое эволюционное развитие н совершенствование в самых различных областях медицины. В руках многочисленных исследователей он проливает свет на понимание новых закономерностей формообразования костных структур по заданным программам, сообразно клиническим задачам и желаниям пациентов [49, 54,118,137,142,162, 237],.

Однако в использованию его в косметических целях многие авторы относятся настороженно, считая контингент пациентов практически здоровыми людьми и аргументируя свою позицию тем, что метол не застрахован от осложнений. И если е этим обстоятельством можно как-то мириться в случаях лечения калечащей патологии, когда нет другого выбора, то при хирургической коррекции здоровых людей операционный риск переводит их в ранг больных на время желаемой для них реконструкции.

Наиболее распространенным аргументом в цепи сомнений является отсутствие информации о системном подходе к решению проблемы, который бы представлял единый алгоритм действий, начиная с обследования пациента, определения четких показаний и противопоказаний, организацию всего процесса реабилитации и контроль за восстановительным лечением и, естественно, выбор методик чрес костного остеосинтеза с учетом их безопасности на всех этапах ведения послеоперационного периода Поэтому, подходя к решению этой проблемы, мы сосредоточили свои усилия на следующих направлениях: I) организационно-методологическом- 2) нниовацнонно-технологнческом. Первое предусматривало систематизацию и создание клинической классификации косметических дефектов формы и длины нижних конечностей, определение тактических подходов к их устранению, адаптируя при этом широко известные (классические) методики ЧО к задачам космето-логической костно-пластнчеекой хирургии, а также обеспечение ее безопасности и прогнозирование исходов. Второе включало разработку и внедрение новых способов диагностики, хирургических способов косметической коррекции элементов опорно-дангательной системы, создание инструментов и устройств для повышения эффективности 40 при его целенаправленном использовании. Решалась также задача создания программного обеспечения планирования и контроля хирургической коррекции деформаций нижних конечностей с учетом сохранности симметрии тела человека путем точных расчетов углов осевых деформаций, подлежащих коррекции, и величин удлинения конечностей.

Клиническая часть работы представлена результатами косметической коррекции формы и длины нижних конечностей 218 пациентов в возрасте 1549 лет, оперированных в Волгоградском ортопедическом центре с 3985 по 2005 гг. При выборе методик исследования придерживались таких критериев, как высокая информативность и свободная интерпретируемость их результатов в динамике, позволяющая возможно более объективно судить о степени влияния коррекции на определенные, наиболее важные сферы жизнедеятельности оперированных.

Для этого использовали:

— Метод определения косметической деформации оси нижней конечности, учитывающий, что в пределах нормы тнбно-феморальный угол имеет отклонение от своего нулевого положения (7−8″ вальгусной позиции голени) в интервале от 8° вальгусногой до 10* варусной девиации.

— Дтя оценки ростовых параметров использовали данные ВОЗ [89], согласно которым принято считать объективно низким рост мужчин менее 158 см, женщин — менее 148 см. Рост превышающий эти пределы, но считающийся пациентами недостаточным, мы расценивали как субъективно низкий (СНР). Такой же терминологии или близкой к ней придерживаются и другие (немногочисленные) авторы [103,110,111,125),.

— При определении понятий «косметический дефект нижних конечностей» (не только рост) нами, на основе собственных наблюдений и анализа литературных данных, разработана классификация видов н вариантов осевых деформаций в чистом виде и в сочетании их с низким ростом. При зтом выделены 4 основных группы косметическая осевая деформация нижних конечностейнизкий ростсочетание осевой деформации и низкого роста и де-фнцит объема (гипотрофия мягких тканей) одной из голеней.

• Исследование статико-локомоторных параметров проводили на тен-зометрнческой платформе в предложенной нами модификации. Значения исследуемых показателей биомеханики кореллировали с определяемыми известным в литературе способом [112,114J. Важную роль придавали сравнительной оценке состояния иммуно-реактивностн организма оперированных в динамике. Состояние иммунитета оценивали по разработанной скрининг-схеме лабораторных проб у каждого исследуемого.

— Для оценки нсихо-эмоционального статуса обследуемых, выявления мотивировки их обращения за реконструктивной коррекцией, а также объективизации полученного у них психологического эффекта использован контент-анализ, исследование уровня ситуативной и личностной тревожноеЛ1 по методике Спилберга-Ханина. Характеристики и качества жизни оценивались с использованием тсстов ВОЗКЖ-ЮО.

— Статистический анализ результатов исследования проводился на уровне программного средства Excel версии 97, 2000 под операционной системой Windows 98, 2000, ХР с расчетом средних значений (М), среднего квадратнческого отклонения (а) и достоверности раглнчнй при сравнении данных с использованием t-крнтерня Стьюдента при уровне значимости Р<0,05. Оценку влияния того или иного фактора на исследуемый объект проводили с использованием однофакторного дисперсного анализа.

Распределение всех изучаемых пациентов по ранговым местам можно представить следующим образом: на I месте ! 78 наблюдений {В 1,7%) — лица с косметической осевой деформациейна II Месте — 26 пациентов (И, 9%) с низким ростомна III — 9 (4,1%) пациенты низкого роста в сочетании с осевыми деформациями голеней н самую малочисленную группу — IV ранговое место занимали лица с выраженным дефицитом объема (окружности) одной из голеней вследствие гипотрофии мягких тканей нейрогенной природы с сохранной функцией стопы. В структуре общей совокупности они составили 2,3% (5 наблюдении). В каждой из изучаемых грутгп превалировали женщины. составляя в целом 81,7% (из 218 изученных пациентов).

Выбор способов коррекции перечисленных деформаций определялся на основе згой классификации с учетом задач пациента в каждом конкретном случае.

На первом этапе работы нспользовалнсь классические (широко известные в литературе) методики 40 для устранения и осевых деформаций и увеличения ростаИзучение отдаленных результатов типичных методик коррекции и замеченное при этом сохраняющееся «запаленне» медиального контура голени ниже коленного сустава несмотря на все предусмотренные приемы коррекции варусной деформации (Тип IX привело нас к разработке новых, более совершенных методик коррекции. Последними предусматривалась реконструкция верхней трети голени после подмыщелкоаой остеотомии боль-шеберцовой кости путем постепенной (первый способ) или одномоментной (второй способ) медналиэацнн проксимального конца днетального отломка на величину кортикального слоя. Перемещение проксимального конца отломка ккутрн обеспечивает медиальное смещение мягкоткаиевого футляра, уменьшая тем самым западенне контура мягких тканей. Таким образом достигается необходимый косметический эффект.

Эта манипуляция требует максимально точного управления отломками. С этой целью разработан и внедрен в практик)' получивший государственную регистрацию программный продукт *Орто-Косметолоп>, обеспечивший расчет необходимой компоновки аппарата, а также величину н темпы коррекцн-онных усилий в нем. Анализируя возможности и потенциал разработанного программного продукта, мы пришли к выводу, что его с успехом можно использовать как при устранении косметической варусной деформации нижних конечности, так и при устранении фронтальных оссвых деформаций сегментов нижних конечностей различного генеза, локализующихся на любом уровне.

Для снижения травматнчностн новых методик коррекции разработан специальный остеотом, конструкция которого обеспечила отказ от применения элеваторов и уменьшение почти в два раза размера оперативного доступа, С зтой же целью нами предложен ранорасширитель, гара1ггирующнй полноту остеотомии при малых разрезах доступа к кости.

При удлинении конечностей с целью увеличения роста пациентов проводился точный расчет величины прибавки роста в сантиметрах, учитывающий соотношение параметров (индекс) «рост ! длины нижних конечностей» для сохранения пропорциональности фигуры пациента. Расчет вели по преложенному и использованному иа практике математическому алгоритму, позволяющему определять оптимальную и максимально допустимую величины удлинения нижних конечностей, не нарушающие норм эстетических пропорций тела человека. При расчетах обязательно учитывали реакцию тканей на днетракпню [12, 55, 119, 226, 275, 287], не допуская отрицательного воздействия косметической коррекции на физиологию и биомеханику' нижней конечности. Учитывая известную из клинической практики тенденцию формирования сгнбательной контрактуры голеностопного сустава при удлинении голени свыше 5 см, аппарат изначально компоновали с опорой, фиксирующий пяточный отдел стопы в физиологическом положенни.

В результате исследования нами обнаружена следующая закономерность: удлинение любого сегмента нижней конечности до 17% исходной длины еще позволяет сохранить пропорции тела пациента в нормальном интервале изменчивости, но не выводит функционирование структур нижней конечности за пределы физиологических и биомеханических возможностей. В этом, по-видимому, кроется одно из частных проявлений взаимосвязи между эстетическим н биологическим началом сгроения человеческою тела.

Показанием для утолщения голени считали разницу в объемах больной нздоровой конечности на уровне средней трети на 3 см и более.

Известные преимущества чрескостного остеосннтеза (малая травма-тичность, возможность ранней активизации к самообслуживания пациента. нетрудоемкий уход за аппаратом) н предложенные новаинонные элементы его совершенствования позволили внести определенный прогресс в организацию ведения пациентов в послеоперационном периоде, В частности, существенно сокращен стационарный зтап лечения: средние сроки пребывания пациента в стационаре при коррекдионных методиках составили 19,12+1,1 сут., при методиках удлинения 46,7+4,45 сут., что в 1,5−1,7 раза меньше приводимых в литературных источниках [23, 53, 54,60,103, 120,212,222],.

Для объективной оценки результатов косметической коррекции формы н длины конечностей у всех изученных нами 218 пациентов использовался интегральный принцип. При этом в качестве субъективного критерия выступала оценка исхода пациентом, а в качестве объективных клинических критериев учитывался общий срок коррекции (в сут), погрешность достижения запланированного угла коррекции при устранении осевой косметической деформации {в градусах), процент достижения планируемого удлинения голеней при реабилитации пациентов с низким ростом, а также наличие или отсутствие осложнений, повлиявших на течение иди результат коррекции.

В основу интегрирования в оценке исходов субъективного и объективного компонентов был положен принцип математического нормирования критериев. Оно предусматривает градацию значений (или интервала значений) каждого из критериев оценки по общепринятым уровням «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно» с приравниваем нх к определенному количеству баллов. При этом лучшим показателям значений соответстэовал больший балл: «отлично» — 3 балла, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 1, «неудовлетворительно» — 0, Для каждой из применяемых методик (коррекция оси, удлинение, их сочетание) учитывались 1 субъективный и 2 объективных критерия. Максимальная сумма баллов интегральной оценки, соответствовавшая отличному исходу, достигала 9, Интегральная оценка результата коррекции «хороший» выставлялась соответственно при сумме критериальных базлов 7−8, «удовлетворительный» — 5−6 баллов, «неудовлетворительный» — менее 5 баалов.

Проведенная по описанным принципам опенка ближайших н отдаленных исходов коррекции формы и длины голеней в сроки наблюдения от 0,5 до 20 лет (в среднем 8,8+1,92 года) выявила 100% положительных неходов коррекции с преобладанием отличных и хороших результатов (48,2% и 48,6% соответственно) и отсутствием неудовлетворительных исходов. Полученные данные свидетельствуют о высокой результативности применяемых методик.

Предложенная методика опенки исходов позволила провести сравнение результатов в зависимости от применявшихся типичной и вновь разработанных технологий коррекции. Установлено, что внедрение предложешшх способов коррекции косметической варусной деформации нижних конечностей позволило существенно улучшить результаты: более чем в полтора раза сокращена погрешность устранения имеющейся деформации.

При срашеннн субъективной и клинической оценок полученных результатов в группе исследуемых с коррекцией роста самооценка неходов уступала клиническим оценкам (по интегральной системе). Причина такого несоответствия кроется, на наш взгляд, в том, что несмотря на предварительно согласованную с пациентом величину прибавки роста при сохранности нормальных параметров и пропорций его тела, у многих из них достигнутый рост остается в сознании недостаточным (не до конца реализованное желание).

Ошибки н осложнения при применении чрескостного остеосннтеза с косметическими целями наблюдались у 19,2% оперированных. Все они разделены на общехирургические (нагноение послеоперационной раны, краевой некроз раны и т. д.) и специфические, присущие собственно методу. Большая часть из них проявлялись в виде воспаления мягких тканей у спиц (9,6%>. Неинфекинонные осложнения (смещение фрагментов, контрактуры коленного и голеностопного суставов) не превышали 5% наблюдений. Все эти осложнения были устранены в ходе лечения.

Особого внимания заслуживают, на наш взгляд, такие осложнения как «низведение» (стягивание) надколенника при удлинении голеней с формнрованн ем стойкой разгнбательной контрактуры и ротационное смешение фрагментов при одновременной коррекции оси и удлинение голеней. Оба эти осложнения послужили основной причиной разработки целенаправленных мер профилактики. Результатом их поиска стали вновь созданные методика и аппарат для чрескостного остеосинтеза. Последний в силу особенностей своей конструкции н элементов управлении отломками, точности их установки и прочной фиксации в процессе всего периода лечения позволяет избежать упомянутых неприятностей. Предложенная методика устранения контрактуры колейного сустава и дислокации надколенника отличается малой травма-тнчностью и короткими сроками восстановления движений (приоритет на изобретение X* 2 004 136 535 от 20,12.04 и патент РФ X? 47 259).

Анализ всех встретившихся осложнений показал, что чрескостный ос-теосннтез, как и другие методы в косметической коррекции от ннх не застрахован. Однако знание биомеханических основ каждой используемой методики, причин и механизмов возникновения осложнений, адекватных мер и способов их профилактики н своевременного устранения позволяют избежать или до минимума сократить общий процент неудач.

Как указывалось, одной из важных задач исследования было обоснование клинической безопасности проведения по косметическим показаниям хирургических вмешательств на элементах оиорно-двиштельной системы у практически здоровых субъектов. Актуальность вопроса не вызываетсомнений, поскольку пациент и хирург должны быть с большой долей вероятности гарантированы от непоправимо неудачного исхода коррекции при условии адекватного исполнения оперативных методик.

Научные исследования, посвященные этому аспекту проблемы косметической коррекции формы и длины нижних конечностей, до настоящего времени не проводил и сь. В этой связи возникла необходимость создать методику оценки клинической безопасности косметической коррекции. Обратившись к литературе, в том числе к электронным сетевым источникам, в четвертом направлении протоколов Кокрановского сотрудничества обнаружили модель оценки безопасности лечебной хирургической методики, основанную на анализе ее исходов и осложнений. Однако специфика исследуемой проблемы заставила нас расширить спектр критериев безопасности Кокра-новской модели, дополнив его анализом эффекта оперативной коррекции на психоэмоциональный, биомеханический и нимунорезистентный статус пациентов.

Результаты изучения влияния проведенной коррекции косметических дефектов на организм пацнеитов по данным показателей иммунорезистент-костн, а также статики и локомоции пациентов до и после лечения отрицательной динамики их отклонений от нормы ни в ближайшие, ни в отдаленные сроки наблюдения (2−12 лет) не обнаружили. Что касается оценки воздействия коррекции на психоэмоциональную сферу оперированных, проведенную по методикам «ВОЗ Качество жнзнн-100» и Сп илберга-Хани на, то у всех оперированных пациентов индекс качества жизни повысился на 23%, в тоже время уровни ситуативной и личностной тревожности по Спилбергу-Ханину снизились на 27,7%, практически достигнув нормы.

Таким образом, интегральная оценка неходов и осложнений проведенной коррекции н изучение ее влияния на ряд важных сфер жизнедеятельности оперированных пациентов свидетельствуют о клинической безопасности предложенных методик >стстнчсской коррекции и целесообразности их практического внедрения,.

Анализ динамики психологического статуса оперированных обнаружил новые закономерности и перспективы развития костио-пластической хирургии. Установлено, что большая часть лиц, нуждающихся в этом виде помощи не имеют выраженных психологических противопоказаний. Лишь отдельные из них своему психологическому складу представляют «группу риска» для проведения операций, что должно непременно учитываться при принятии решения об оказании им косметической услуги.

Опенка психологической адекватности пациента должна быть закреплена за психологом, способным квалифицированно решить эту задачу. Соместные усилия хирурга и психолога — гарант благополучного исхода коррекции. Дело в том, что достижения современной психологии делают возможным в перспективе построение психологического профиля пациента на основе конкретных методик диагностики (определение качества жизни, измерение уровня тревожности, локус контроля и т. д.). Этот психологический профиль важен ятя принятия решения в пользу проведения или отказа от операции. Такой подход особенно оправдан с учетом постоянного роста юридической грамотности пациентов.

Подводя итоги исследования подчеркнем, что его результаты свидетельствуют о высокой результативности применяемых методик чрескостного остеосннтеза в косметической коррекции формы и длины нижних конечностей, подчеркивая еще раз отсутствие реальной альтернативы методу Илиза-рова в решении поставленных задач. Большой лечебный потенциал и трансформ нрусмость его методик открыли возможность использования его в новом разделе эстетической хирургии — ортопедической косметологии. Результативность коррекции косметических дефектов обеспечена систематизацией накопленного опыта и разработкой оперативных методик н инструментов, а также программных средств планирования лечебного процесса и отслеживания его результатовПредложенные в процессе исследования методики косметической коррекции, в основу которых положены нормы параметров пропорций человеческого тела, а также современные представления о методологии чрескостного остеосннтеза обеспечивают клиническую безопасность его применения с косметическими целями.

Однако «чисто» косметические вмешательства по коррекции формы и длины нижних конечностей с использованием чрескостного остеосннтеза и разработанных на его основе новых методик могут и должны быть рекомендованы к практическому использованию только в специализированных клиниках, имеющих большой опыт рскоиструктнвно-восствиовнтельного лечения ортопедической патологии с использованием различных вариантов и способов чрескостного остеосинтеза н хорошо обученный персонал как стационарного, так н амбулаторного эвена.