Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников у детей, больных инфекционным мононуклеозом

Актуальность исследования. В структуре инфекционной патологии у детей инфекционный мононуклеоз (ИМ) занимает одно из ведущих мест. Многие вопросы патогенеза, клиники и терапии этого заболевания относятся к числу важнейших проблем современной педиатрии (Поляков В.Е. и соавт., 1998; Помогаева А. П. и соавт., 1998; Маянский А. Н., 1999; Родионова О. В. и соавт., 2000; Тимченко В. Н. и Бабаченко И. В., 2001; Hadar Т. et. al., 1995). Большое внимание в инфектологии уделяется изучению роли инфекционно-токсических агентов в качестве «стрессорных» факторов, вызывающих мобилизацию систем неспецифической резистентности организма и развитие общего адаптационного синдрома. Исследованиями последних лет показано, что имеется четкая связь между состоянием эндокринной системы и тяжестью многих инфекционных заболеваний. Известно, что стресс и, в частности, повышение глюкокортикоидов (ГК), характерное для стресса, ингиби-руют иммунные реакции и увеличивают восприимчивость к инфекционным болезням (Маянский Д.Н., Урсов И. Г., 1997; Rohde W., Dorner G., 1986). Изменения в эндокринном гомеостазе имеют фазовый характер, нарушение кооперации гормонов и иммунокомпетентных клеток способствуют перси-стенции антигенов, приводя к затяжному или осложненному течению болезни (Казначеев В.П., 1980; Чечкова О. Б. и соавт., 1983; Чуднер В. З. и Нигма-тулин М.М., 1989; Зрячкин Н. И. и соавт., 1999).

Вместе с тем функциональное состояние важнейших гуморальных систем организма — гипофизарно-надпочечниковой (ГНС) и гипофизарно-тиреоидной (ГТС) у детей, больных различными формами ИМ, и его роль в патогенезе данного заболевания до настоящего времени остаются малоизученными. Вероятно, взаимосвязанные нарушения этих систем обусловливают развитие патологических реакций, характерных для инфекционно-аллергических процессов, однако исследования, освещающие эту проблему при ИМ, единичны (Кельцев В.А. и соавт., 2002).

Существует мнение, что регулирующее влияние стероидных и тирео-идных гормонов на процессы метаболизма проявляется, главным образом, тогда, когда происходит резкое нарушение гомеостаза и возникает необходимость адаптации к экстремальным условиям (Балаболкин И.И. и соавт., 1994). Вместе с тем, установление особенностей гормональной регуляции может дать ряд информативных лабораторных показателей в определении течения и исхода заболевания. Изучение функциональной активности коры надпочечников имеет большое практическое значение, т.к. актуальным остается вопрос о показаниях к назначению ГК больным ИМ, обоснование доз и длительности лечения. При тяжелой форме на протяжении многих десятилетий используется терапия ГК (Чирешкина Н.М., 1973; Нисевич Н. И., 1975; Родионова О. В., 2000; Labhart A., Martz G., 1978), однако она осуществляется без учета влияния гормонов на механизмы и фазы адаптации детского организма.

Цель исследования. Изучить функциональное состояние гипофизар-но-тиреоидной системы и надпочечников у детей, больных инфекционным мононуклеозом различной степени тяжести, для раннего прогноза развития заболевания и выбора рациональной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание кортизола у детей различных возрастных групп в динамике болезни и при различных степенях тяжести.

2. Определить содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в динамике инфекционного мононуклеоза, а также в зависимости от степени тяжести и возраста детей.

3. Исследовать функциональное состояние щитовидной железы с определением показателей тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в остром периоде болезни и в фазе реконвалесценции, а также с учетом степени тяжести и возраста.

4. Установить корреляционные связи между содержанием гормонов ги-пофизарно-тиреоидной системы и надпочечников и основными клиническими проявлениями заболевания с учетом степени тяжести.

5. На основании комплексной оценки гормонального профиля разработать критерии раннего прогноза развития заболевания.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников при инфекционном мононуклеозе у детей от года и старше. Показана зависимость гормональных сдвигов от степени тяжести заболевания и фазы инфекционного процесса.

Установлено, что у 93% больных с легкой формой инфекционного мо-нонуклеоза, у 80% - со среднетяжелой и у 65% - с тяжелой степенью тяжести в остром периоде возникает умеренная гиперкортизолемия. В период выздоровления происходит нормализация уровня кортизола.

Показано, что увеличение уровня ТТГ закономерно для легкой и среднетяжелой форм болезни. При тяжелой форме у 50% больных активации ТТГ не отмечалось.

Установлено, что умеренное повышение значений Т4 и Тз в первые дни инфекционного мононуклеоза соответствует легкой и среднетяжелой формам заболевания. Снижение функциональной активности щитовидной железы (ЩЖ) позволяет прогнозировать тяжелый вариант болезни.

Показано, что у больных с легкой и среднетяжелой формами существует баланс между функциональным состоянием гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников, проявляющийся повышением уровня кортизола, ТТГ, Т4 и Т3. В то же время при тяжелой форме инфекционного мононуклеоза наблюдается снижение уровня кортизола, ТТГ, Т4 и Т3.

Практическая значимость.

На основании изучения гормонального статуса у детей, больных инфекционным мононуклеозом, получено теоретическое обоснование для внедрения в клиническую практику новых методов раннего прогноза течения болезни. Выявленные изменения в гипофизарно-тиреоидной системе и надпочечниках могут служить прогностическими критериями формирования тяжелой формы инфекционного мононуклеоза (в случаях снижения уровней Т4, Т3, отсутствия повышения ТТГ и кортизола).

Умеренное повышение концентрации кортизола, ТТГ, Т4, Т3 в первые дни заболевания позволяет прогнозировать развитие благоприятных (легкой и среднетяжелой) форм инфекционного мононуклеоза.

Рекомендовать применение глюкокортикоидов в лечении детей с тяжелой формой инфекционного мононуклеоза можно только после предварительного определения уровней кортизола, ТТГ, Т4 и Т3 ввиду неоднородности данной категории больных по гормональному профилю.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей при инфекционном мононуклеозе в возрасте от года и старше изменяется функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников, что влияет на исход и прогноз заболевания. ч.

2. Тяжесть течения инфекционного мононуклеоза зависит от функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и коры надпочечников.

3. Содружественный ответ коры надпочечников и гипофизарно-тиреоидной системы в остром периоде инфекционного мононуклеоза в виде повышения уровней кортизола, ТТГ, Т4 и Т3 отражает благоприятное течение болезни с развитием легкой или среднетяжелой форм, дис-кордантный характер гормонального профиля со снижением концентрации исследуемых гормонов позволяет прогнозировать тяжелую форму инфекционного мононуклеоза.

104 ВЫВОДЫ.

1. У детей при инфекционном мононуклеозе в возрасте от года и старше выявлены изменения функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников, связанные с влиянием интоксикации и воспалительного процесса на гормональный профиль.

2. У 93% больных легкой, 80% - среднетяжелой и у 65% тяжелой формой инфекционного мононуклеоза зарегистрирована гиперкортизоле-мия по отношению к контрольной группе, что свидетельствовало об активации глюкокортикоидной функции надпочечников в ответ на действие вируса Эпштейна-Барр. В периоде выздоровления уровень кортизола снижался до нормы.

3. Тиреотропная функция гипофиза в остром периоде болезни выражалась в компенсаторном увеличении уровня ТТГ при легкой и средне-тяжелой формах. В периоде выздоровления при легкой форме происходила его нормализация, при среднетяжелой сохранялся подъем. Тяжелый вариант у половины детей не сопровождался повышением зна.

W ' I V Р| ч чении ТТГ.

4. Функциональное состояние щитовидной железы в остром периоде инфекционного мононуклеоза характеризовалось умеренно повышенной секрецией тироксина и трийодтиронина при легкой и среднетяжелой формах. У 29% детей с тяжелой степенью болезни установлена гипо-тироксинемия, а у 86% выявлялся синдром «низкого Тз», который носил транзиторный характер.

5.Содружественный ответ коры надпочечников и гипофизарно-тиреоидной системы в остром периоде, выражавшийся в повышении уровня кортизола, тиреотропного гормона, тироксина, трийодтиронина, позволяет прогнозировать благоприятное течение болезни с развитием легкой или среднетяжелой форм.

6. Разбалансированный характер гормонального профиля на ранних этапах болезни — низкие значения кортизола, тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронинапроявляется тяжелой формой инфекцион ного мононуклеоза с максимальной выраженностью и длительностью интоксикации и других ведущих синдромов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве нормативных показателей для здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет могут считаться следующие концентрации гормонов: кортизол — 358,8 — 408,4 нмоль/лТТГ — 1,4 -1,8 мМЕ/л;

Т4 — 102,1 -113,1 нмоль/лТ3- 1,7 -1,9 нмоль/л.

2. Определение концентрации кортизола, ТТГ, Т4 и Т3 в крови в остром периоде инфекционного мононуклеоза у детей может быть рекомендовано в качестве дополнительного критерия оценки тяжести заболевания. При концентрации кортизола ниже 520 нмоль/л, ТТГ — менее 1,9 мМЕ/л, Т4 — менее 109 нмоль/л, Т3 — ниже 1,3 нмоль/л наиболее вероятна тяжелая форма инфекционного мононуклеоза.

3. Дети, заболевшие тяжелой формой инфекционного мононуклеоза, в большинстве случаев не нуждаются в коррекции гипофункции щитовидной железы, т.к. последняя носит транзиторный характер.

4. Показания к гормональной терапии глюкокортикоидами при тяжелой форме инфекционного мононуклеоза должны быть резко ограничены. Необходимым условием к назначению глюкокортикоидов должно быть исследование гормонального спектра у больных с тяжелой формой. На начальном этапе в лечении пациентов с тяжелой формой в комплекс средств этиотропной и патогенетической терапии желательно включать наряду с антибактериальными препаратами противовирусные, например, виферон, неовир. Вопрос о терапии глюкокортикоидами необходимо решить позднее при отсутствии эффекта от лечения при условии выраженных дискордантных изменений значений ТТГ, Тз, Т4, кортизола.