Особенности кардиоинтервалографических показателей и общей физической работоспособности у детей с бронхиальной астмой в зависимости от периода и тяжести заболевания

Бронхиальная астма у детей является в настоящее время одной из важнейших медицинских проблем современности. В различных регионах мира этим заболеванием страдает в среднем от 3 до 12% детской популяции /31/. Учитывая и дальнейший продолжающийся рост распространенности данного заболевания и утяжеление его течения, с каждым годом эта проблема становится все более актуальной.

Вышесказанное объясняет резко возросший интерес исследователей к данной теме в последнее время. Считается, что бронхиальная астма, начавшаяся в детском возрасте, в 60−80% случаев сопровождает человека во взрослом состоянии /145, 226, 234, 252, 258/.

В последнее время в лечении бронхиальной астмы достигнут значительный прогресс, что связано преимущественным пониманием бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и обоснования фармакотерапии, основанной на применении противовоспалительных препаратов. При этом целью лечения бронхиальной астмы, в соответствии с международными согласительными документами (GINA 2002), является достижение контроля над симптомами заболевания /214/. Считается, что у большинства больных контроль заболевания может и должен достигаться и поддерживаться, но, в то же время, по данным GINA — 2002, только у 5% пациентов астма хорошо контролируется. По результатам исследования GOAL /210/, целью которого было достижение полного контроля бронхиальной астмы на основе применения оптимальных доз пролонгированных В2-агонистов, доля больных с полным контролем БА при данном варианте терапии может приближаться к 50%, и доля пациентов с хорошим контролем — к 80%. Таким образом, даже применение наиболее оптимальных, по современным представлениям, вариантов терапии не обеспечивает необходимого контроля заболевания у больных с БА. Поэтому очень актуальным на сегодняшний момент остается определение глубины достигаемой ремиссии у пациентов.

В настоящее время в клинической практике глубина ремиссии при бронхиальной астме у детей оценивается в подавляющем большинстве случаев по клиническим признакам (отсутствие кашля, одышки и физикальных изменений в легких) и функциональным показателям внешнего дыхания /18, 96, 165, 152, 212, 214/. Однако, данные методы позволяют проанализировать лишь функционирование респираторного тракта пациентов, в то время как целостное состояние организма оказывается неучтенным. Кроме того, проводимая фармакотерапия может нивелировать клинические проявления глубинно протекающих патологических процессов и нарушений.

Перспективным в этом плане нам видится анализ состояния вегетативной нервной системы методом кардиоинтервалографии, являющимся достаточно простым и доступным в применении, и в то же время — объективно отражающим состояние организма в различные периоды заболевания /14, 15, 89/, в его взаимосвязи с оценкой общей физической работоспособности (отсутствие ограничений физической активности — один из современных критериев контроля БА) /214/.

Однако, подобных научно обоснованных разработок для детей с бронхиальной астмой в настоящее время не существует. Литературные данные о функциональном состоянии вегетативной нервной системы у пациентов с бронхиальной астмой достаточно противоречивы, что связано, с одной стороны, со сложностями, возникающими при определении параметров вегетативной нервной системы, которые могут меняться у одного и того же больного в динамике заболевания, с другой — с различиями в методических подходах, используемых при изучении данной проблемы /4850,56, 61, 68, 123, 144−146, 152, 157, 161, 184, 185/. '.

В то же время, существуют подобные разработки, касающиеся, главным образом, взрослых больных с сердечно-сосудистой патологией и детей с вегето-сосудистой дистонией /9, 13, 27, 72, 100, 111, 112, 200, 208/. Оценка функционирования вегетативной нервной системы в этом случае предлагается не в качестве жесткого критерия, позволяющего поставить точный диагноз заболевания, а в качестве критерия, дающего возможность врачу-практику, наряду с клиническими симптомами, более объективно и детально оценить состояние организма пациента, а также более четко контролировать ход индивидуальных реабилитационных программ.

Исследование взаимосвязи изменения вегетативных параметров и общей физической работоспособности с особенностями тяжести течения бронхиальной астмы у детей позволит не только более точно и объективно оценивать глубину достигаемой ремиссии при бронхиальной астме, но и определять (в перспективе) степень готовности пациентов к реабилитации с применением того или иного уровня физической нагрузки, стратифицировать их по группам риска.

Цель научного исследования.

На основании изучения кардиоинтервалографических показателей и общей физической работоспособности разработать объективные критерии глубины ремиссии у детей с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести течения заболевания.

Задачи научного исследования.

1. Изучить особенности кардиоинтервалографических показателей у детей с бронхиальной астмой в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.

2. Исследовать уровень общей физической работоспособности в зависимости от периода и тяжести бронхиальной астмы в детском возрасте.

3. Изучить изменение кардиоинтервалографических показателей под действием субмаксимальной физической нагрузки, с учетом периода и тяжести заболевания.

4. Разработать критерии диагностики глубины ремиссии у детей с различной тяжестью течения бронхиальной астмы на основе оценки кардиоинтервалографических показателей и уровня общей физической работоспособности.

Научная новизна.

1. Впервые показано влияние проб с субмаксимальной дозированной физической нагрузкой на изменение кардиоинтервалографических показателей у детей, страдающих бронхиальной астмой, в зависимости от периода и тяжести заболевания.

2. Впервые установлена зависимость общей физической работоспособности у детей с бронхиальной астмой от исходного вегетативного тонуса.

3. Впервые разработаны критерии диагностики глубины достигнутой ремиссии на основе оценки кардиоинтервалографических показателей и уровня общей физической работоспособности у детей с бронхиальной астмой различной тяжести.

Практическая значимость.

1. Оценка кардиоинтервалографических показателей и общей физической работоспособности может быть дополнительным диагностическим критерием при объективной оценке тяжести течения бронхиальной астмы, а также при назначении и проведении индивидуальных реабилитационных программ.

2. Интегральная оценка кардиоинтервалографических показателей и уровня общей физической работоспособности может быть использована в качестве объективного критерия глубины ремиссии у детей с бронхиальной астмой.

3. Динамика кардиоинтервалографических показателей, регистрируемая в результате пробы с субмаксимальной физической нагрузкой, может быть использована в качестве критерия для определения готовности пациента к реабилитации с использованием интенсивных физических нагрузок.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на Международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения A.M. Уголева (Санкт-Петербург, март 2001 г.), XIУ национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, июнь 2004 г.), на заседании кафедры акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ВМИ ФСБ России 25.02.2005 г.

Публикации, внедрение результатов работы.

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ.

Результаты исследования внедрены в практику работы аллергологических отделений МЛПУ «Городская детская клиническая больница № 1» и «Городская детская клиническая больница № 27» г. Н.Новгорода.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Обострение бронхиальной астмы у детей сопровождается повышением симпатических влияний вегетативной нервной системы и снижением общей физической работоспособности, более выраженными у больных с тяжелым течением астмы.

2. Субмаксимальная физическая нагрузка в период обострения бронхиальной астмы у 50% детей, независимо от тяжести течения заболевания, вызывает сдвиг кардиоинтервалографических показателей в сторону парасимпатикотонии за счет понижения активности симпатического звена и повышения активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

3. Индекс напряжения и общая физическая работоспособность выступают в качестве объективных критериев при оценке глубины достигаемой ремиссии у детей с бронхиальной астмой.

Выводы.

1. В периоде обострения бронхиальной астмы у детей отмечается повышение симпатических влияний вегетативной нервной системы, проявляющееся: повышением значений индекса напряжения, амплитуды моды, снижением вариационного размаха. Нормотония, отмечающаяся у 65% детей в периоде ремиссии, в значительной части случаев связана не с нормализацией вегетативных реакций, а с их перераспределением: повышением доли парасимпатических на фоне нормализующихся или сохраняющихся симпатических, независимо от тяжести течения заболевания.

2. По мере утяжеления течения заболевания возрастает процент детей, у которых в периоде ремиссии сохраняется исходная симпатикои гиперсимпатикотония (с 6,3% при легкой астме до 34,8% при тяжелой БА), наряду с повышением доли детей, имеющих асимпатикотонический тип вегетативной реактивности (с 9,4% при легкой астме до 34,8% при тяжелой БА), что свидетельствует об истощении адаптационных резервов у данной категории больных.

3. Уровень общей физической работоспособности при бронхиальной астме у детей в периоде ремиссии достоверно выше, чем в периоде обострения. В периоде ремиссии уровень ОФР зависит от тяжести течения БА, снижаясь по мере утяжеления заболевания, а также от исходного вегетативного тонуса (снижается при значениях ИН, соответствующих симпатикои гиперсимпатикотоническим вариантам исходного вегетативного тонуса).

4. Динамика кардиоинтервалографических показателей под действием субмаксимальной физической нагрузки является тестом для диагностики истощения адаптивных резервов организма. При проведении пробы с субмаксимальной физической нагрузкой в период обострения у 51,1% детей отмечается парадоксальная реакция на нагрузку в виде сдвига вегетативных показателей в сторону парасимпатикотонии. В период ремиссии у 71% детей субмаксимальная физическая нагрузка приводит к активизации симпатической нервной системы.

5. Ориентируясь на кардиоинтервалографические показатели и общую физическую работоспособность, у детей с бронхиальной астмой можно оценивать глубину достигаемой ремиссии. Сохранение исходной симпатикои гиперсимпатикотонии, гиперсимпатикотонического, и особенно — асимпатикотонического типа вегетативной реактивности, наряду с низким уровнем общей физической работоспособности и парадоксальным вариантом ответа на пробу с субмаксимальной физической нагрузкой, являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими об отсутствии полноценной ремиссии. Значения индекса напряжения, соответствующие вагои нормотоническим, при бронхиальной астме легкого течения свидетельствуют о достижении глубокой ремиссии практически у 100% больных, при астме среднетяжелого течения — у 85,7% больных. При бронхиальной астме тяжелого течения уровень ОФР более 65 Вт свидетельствует о достижении глубокой ремиссии у 69,2% больных.

Практические рекомендации.

1. Для верификации тяжести течения бронхиальной астмы у детей, наряду с оценкой клинических признаков и функций внешнего дыхания, следует оценивать кардиоинтервалографические показатели и уровень общей физической работоспособности.

2. Для диагностики глубины ремиссии у детей с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения оценивается индекс напряжения, с бронхиальной астмой тяжелого течения — индекс напряжения и общая физическая работоспособность.

3. При бронхиальной астме легкого и среднетяжелого течения благоприятными в плане наступления глубокой ремиссии являются значения индекса напряжения, соответствующие вагои нормотоническим, при бронхиальной астме тяжелого течения — значения индекса напряжения, соответствующие вагои нормотоническим, и уровень общей физической работоспособности более 65 Вт.

4. Оценка динамики кардиоинтервалографических показателей под действием субмаксимальной физической нагрузки у детей с бронхиальной астмой может использоваться в качестве теста для диагностики истощения функциональных резервов организма. При наличии парадоксальной реакции на нагрузку в виде сдвига кардиоинтервалографических показателей в сторону парасимпатикотонии проведение реабилитационных мероприятий в интенсивном режиме может привести к обострению бронхиальной астмы.