Особенности применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста

Министерство здравоохранения Республики Татарстан Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального учреждения Республики Татарстан

«Зеленодольское медицинское училище» /техникум/

КУРСОВАЯ РАБОТА

Особенности применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста

Специальность 60 501 Сестринское дело Работу выполнила:

Вафина Зиля Халимовна Руководитель:

Дусаева Рузалья Галимулловна,

2014 г.

• ВВЕДЕНИЕ
• ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
• 1.1 Физиологические особенности организма при старении
• 1.2 Особенности фармакотерапии пожилых пациентов
• 1.3 Особенности применения лекарственных средств у лиц пожилого возраста
• 1.4 Фармакодинамика лекарственных средств у пожилых
• ГЛАВА 2. СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
• 2.1 Материал и методы исследования
• 2.2 Результаты исследования и их анализ
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
• ПРИЛОЖЕНИЯ

Процесс старения тесно связан с постоянным увеличением числа пациентов, страдающих различными заболеваниями, в том числе и присущими только пожилому и старческому возрасту. Наблюдается постоянный рост числа старых людей, тяжелобольных, нуждающихся в длительном медикаментозном лечении, опеке и уходе. Польский геронтолог Е. Пиотровский считает, что среди населения в возрасте старше 65 лет около 33% составляют лица с низкими функциональными возможностями, нетрудоспособные; в возрасте 80 лет и старше — 64%. В. В. Егоров пишет, что уровень заболеваемости с возрастом растет. В 60 лет и старше он превышает показатели заболеваемости лиц моложе 40 лет в 1,7 — 2 раза.

По данным эпидемиологических исследований, характерным является мультиморбидность, т. е. сочетание нескольких болезней, имеющих хронический характер, плохо поддающихся медикаментозному лечению. Так, в возрасте 50 — 59 лет 36% людей имеют 2−3 заболевания, в 60 — 69 лет у 40,2% обнаруживаются 4−5 заболеваний, а в возрасте 75 лет и старше 65,9% имеют более 5 заболеваний.

Демографические прогнозы свидетельствуют о том, что до конца текущего столетия численность населения в возрасте от 75 лет и старше, страдающего хроническими соматическими и психическими заболеваниями, увеличится вдвое. Это потребует больших усилий от медицинских и социальных служб для организации ухода и обслуживания этой возрастной категории населения, чтобы поддерживать как можно дольше физическое, психическое и социальное здоровье старых людей.

Высокий показатель потребности пожилых людей в медико-социальной поддержке, по мнению В. В. Егорова, — явление совершенно закономерное. В процессе старения снижаются адаптационные возможности организма, создаются уязвимые места в системе его саморегуляции, формируются механизмы, провоцирующие и выявляющие возрастную патологию. С увеличением продолжительности жизни возрастают заболеваемость и инвалидность. Болезни приобретают хронический характер с атипичным течением, частыми обострениями патологического процесса и длительным периодом выздоровления.

Для старческого возраста очень важным является определение функциональных показателей конкретных систем и органов, что обусловлено рядом причин. Из них в первую очередь нужно отметить тот факт, что в течение нашего столетия очень заметно изменился характер болезней. В настоящее время доминирующую роль играют хронические заболевания, причем во многих случаях они неизлечимы. У старых людей зачастую обнаруживается целый «букет» таких хронических болезней. В старости особенно важным и значимым является даже не само наличие той или иной болезни, а то, в какой степени оно ограничивает повседневную деятельность человека.

Общеизвестно, что нормально жить — это уметь удовлетворять насущные, интеллектуальные и социальные потребности, быть независимым в их исполнении. Но как, ни прискорбно, следует признать, что, в конце концов, наступает период, когда старый человек не способен удовлетворить свои потребности — физическое и психическое одряхление ставит его в полную зависимость от окружающих. Исследования показывают, что 80% лиц в возрасте 75 лет и старше не могут обходиться без посторонней помощи.

Общее состояние здоровья и физическое благополучие старых людей меняются в зависимости от возраста. По мере старения возрастает доля лиц с нарушенным здоровьем, а также лиц, прикованных к постели. Поэтому фармакотерапия лиц пожилого возраста имеет свои особенности.

Цель курсовой работы: изучение особенностей применения лекарственных средств лицами пожилого возраста в амбулаторных условиях.

Задачи:

1) Провести аналитический обзор литературы.

2) Определить частоту обращения лиц пожилого возраста в лечебные организации г. Зеленодольска и Зеленодольского района.

3) Установить гендерное соотношение пациентов.

4) Выявить основные заболевания обратившихся пациентов пожилого возраста.

5) Выявить группы лекарственных препаратов назначаемых, пациентам пожилого возраста в амбулаторных условиях.

6) Составить рекомендации по применению препаратов с учетом их фармакокинетики и фармакодинамики.

Методологической основой исследования в курсовой работе явились научные труды выдающихся отечественных медиков-новаторов: Калабин В. И «Проблемы пожилого возраста» Карельская государственная медицинская академия, психологов: Еникеев М. П. «Старость как новый этап жизни», методистов: Тюмин Ю. С «Заболевания пожилого человека», общественных деятелей, а также нормативно-правовые акты: «Государственная программа по выявлению статистики лиц пожилого возраста в Российской Федерации».

Для решения поставленных задач и проверки гипотезы в курсовой работе использовались следующие методы исследования:

1) Аналитический (теоретический анализ научно медицинской литературы).

2) Диагностические (анкетирование, беседа).

3) Статистический (анализ и обработка результатов исследования)

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Физиологические особенности организма при старении

По данным анкетирования медицинских работников было установлено, что 96% из них недостаточно знакомы с особенностями стареющего организма, а 92% - с медикаментозным лечением пациентов старческого возраста.

Организм пожилого человека характеризуется целым рядом физиологических особенностей, которые влияют на фармакокинетику лекарственных веществ у лиц старших возрастов:

1. Снижение функции почек служит основным фактором, обусловливающим повышение концентрации лекарственных средств в крови пожилых. После 30 лет средняя скорость почечного кровотока падает примерно на 1% в год, в связи, с чем у большинства пожилых людей этот показатель уменьшается на 30−40%. К 70 годам ослабляется функциональная активность почек вследствие изменения клубочковой фильтрации, всасывания в канальцах, диффузных изменений паренхимы почек и ухудшения их кровоснабжения. В почечной паренхиме пожилого человека гибнет до 1/3−½ части нефронов, формируется нефросклероз. Возрастная гибель почечных клубочков сопровождается гипертрофией оставшихся. В основе этого процесса лежат гиалиноз и склерозирование. Канальцевая часть нефрона также подвергается возрастным изменениям за счет уменьшения длины и объема проксимального канальца при старении. С возрастом изменяется и почечная сосудистая система: в ней развиваются процессы шунтирования, особенно на уровне приносящей и выносящей артериол почечного клубочка. Возрастная дегенерация сосудистой системы почек сопровождается отключением кровотока от коры к мозговой части и уплотнением артерий всех порядков за счет развития в их стенках гиалиноза. С возрастом изменяется и интерстиций почек; в мозговом веществе почек, особенно в пирамидах, увеличивается соединительная ткань, развивается «медулярный склероз». Все это сказывается на ухудшении выведения лекарственных препаратов у гериатрических больных.

2. Как известно, инактивация многих лекарств осуществляется путем их метаболизма под воздействием ферментов печени. Процессы дистрофии и атрофии паренхиматозной ткани при старении — один из важнейших факторов, изменяющих фармакодинамику лекарственных препаратов. Вследствие атрофии клеточных структур паренхимы печени и снижения ее кровоснабжения и уменьшения массы, а также содержания в ней гликогена и активности ферментативных систем наступает снижение белковообразовательной, антитоксической и других функций печени, что приводит к нарушению метаболизма антибиотиков, сердечных гликозидов, в-адреноблокаторов, противосудорожных и других средств. Это влечет за собой повышение концентрации препаратов в сосудистом русле при назначении их лицам старшего возраста в общепринятых дозах. Поэтому людям пожилого возраста приходится снижать разовую и курсовую дозы лекарственных средств и удлинять интервалы между их введениями.

3. При старении увеличивается содержание жировой ткани на 10−20%, и объем распределения жирорастворимых средств увеличивается. Многие лекарственные препараты обладают лиофильными свойствами (например, кордарон), и это удлиняет время их влияния на организм, поскольку возникает депонирование лекарственного препарата.

4. Для гериатрического пациента характерно также снижение общей и внутриклеточной жидкости, изменение соотношения между ними. В клетках постепенно снижается содержание калия и магния, а уровень натрия увеличивается. Изменение формы клеточных структур и состава клеточной жидкости приводит к изменению состава тела: мышечная масса к 60-ти годам уменьшается на 20%, после 75 лет содержание воды в организме уменьшается на 18−20%. В результате увеличивается количество препарата на единицу массы метаболически активных тканей, а объем распределения стандартной дозы водорастворимых средств уменьшается. Поэтому далеко не всегда масса тела может и должна быть критерием дозировки препаратов в пожилом и старческом возрасте.

5. Для лиц старшего возраста характерно уменьшение концентрации и связывающей способности белков плазмы. Вследствие снижения уровня сывороточного альбумина свободная концентрация многих лекарственных средств, связываемых белками, становится выше и соответственно увеличивается их активность. Возрастная альбумипемия особенно валена для лекарств, которые более чем на 80% связываются с белками плазмы (пропранолол, дигоксин, диазепам, салгщилаты). Их передозировка может наблюдаться у пожилых пациентов даже в тех случаях, когда лекарственные средства используются в обычных дозах (в расчете на лиц молодого и среднего возраста).

6. У лиц пожилого возраста происходят серьезные изменения и в желудочно-кишечном тракте с превалированием атрофических процессов. Даже для практически здоровых людей гериатрического возраста характерны снижение секреции слюнных желез, изменение жевательного аппарата, прогрессирование гипокинезии желудка и кишечника, снижение секреторной функции желудка, изменение состава микрофлоры кишечника. Почти у 50% пациентов старшего возраста выявляется гипои ахлоргидрия. Нарушение кислотообразующей функции желудка является причиной ухудшения всасывания барбитуратов, ацетилсалициловой кислоты и других лекарственных средств. Ухудшается кровоток, прогрессируют атрофические процессы слизистой желудка и кишечника, что приводит к снижению абсорбции многих лекарственных препаратов, назначенных внутрь. Вместе с тем пониженная перистальтика кишечника, главным образом вследствие увеличения рН содержимого желудка, способствует более полному всасыванию и, следовательно, повышению концентрации препарата в крови. Задержка желудочного опорожнения в результате гипокинезии может оказать также нежелательное действие на такие кислотонеустойчивые препараты, как синтетические пенициллины: они инактивируются еще до стадии всасывания. Таким образом, суммарный результат всех этих процессов может быть различным, поэтому на концентрацию большинства медикаментозных средств в крови пожилых людей изменение абсорбции влияет непредсказуемо.

7. Уменьшение массы сердца при нормальном физиологическом старении людей пожилого и старческого возраста обусловлено атрофическими и дистрофическими процессами, приводящими к кардиосклерозу и фиброзу миокарда. Функциональная активность сердца старого человека снижается, ослабевают компенсаторные способности миокарда и приспособления его к нагрузке. Атеросклеротические процессы коронарных артерий приводят к ухудшению коронарного кровотока и к расстройству метаболизма миокарда, значительным нарушениям баланса кардиомиоцитов. В результате этого у людей старше 60-ти лет снижены ударные и минутные объемы сердца. Сердечный выброс у людей старше 60 лет достигает только около 70% сердечного выброса 30-летнего человека. В результате понижения пропульсивной способности сердца страдает региональная гемодинамика, замедляется скорость кровотока на периферии. Возрастные изменения касаются и изменения микро циркулирующего русла. В старости уменьшается количество функционирующих капилляров, они становятся извитыми, с участками эктазий, некоторые капилляры полностью запустевают. Это сказывается на изменении распределения лекарственных препаратов в организме (в частности в связи с замедлением транспорта с кровью).

8. Значительно нарушается нейрогуморальная регуляция сердечнососудистой системы. Наряду со снижением чувствительности рецепторов к нейромедиаторам в старческом организме выявляется гиперчувствительность или парадоксальность реакций к вазопрессорным гуморальным факторам, что во многом определяет ответ стареющего организма на вводимые лекарственные средства.

9. Из-за возрастных изменений мозга его компенсаторные возможности снижаются и поэтому в тех случаях, когда в крови одновременно создаются высокие концентрации многих лекарственных веществ, это может с большей вероятностью привести к снижению интеллектуальных функций. Возрастает также и чувствительность тканей мозга к некоторым препаратам, что ведет к усилению эффекта стандартных доз.

Таким образом, у лиц гериатрического возраста все звенья, определяющие терапевтическую активность лекарственных средств, механизмы, ответственные за всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию поступающих в организм препаратов, нарушены в результате возрастных морфологических и функциональных изменений внутренних органов, и врач обязан иметь определенные познания в области физиологии, патологии и фармакологии, чтобы лечить больного, не причиняя ему вреда или с минимальным риском его здоровья.

1.2 Особенности фармакотерапии пожилых пациентов

Основная трудность при лечении больных старших возрастных групп заключается в подборе адекватной терапии (безопасной и эффективной), учитывающей множественность патологии данной категории пациентов.

Следует помнить, что существует три основных подхода в применении лекарственных препаратов:

* для излечения (например, при бактериальной инфекции);

* для подавления болезни или устранения симптомов. При этом препарат применяют непрерывно или прерывистыми курсами для поддержания состояния здоровья; но это не приводит к излечению от болезни (например, при гипертонической болезни, сахарном диабете);

* для профилактики заболевания или его осложнений (например, для профилактики инвалидизирующих осложнений ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, остеопороза).

Наиболее часто в гериатрической практике используется второй подход, хотя в последнее время все чаще говорят и о профилактике осложнений специфических гериатрических заболеваний.

Цель проводимой терапии пациентов пожилого и старческого возраста — сохранить их способность к самообслуживанию в предстоящий период жизни.

Основными принципами лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста являются:

1. Назначение лекарственных средств с доказанной эффективностью и безопасностью.

2. Назначение минимального количества лекарственных препаратов (не более 2−3 наименований). При сомнении в отношении назначения лекарственного препарата пожилому пациенту, который может обойтись и без него, следует избегать лечения. Принятие решения о назначении лекарственного препарата пожилому больному с несколькими заболеваниями хронического течения должно быть оправдано не столько ожиданием «сиюминутного» эффекта, сколько рассчитано на облегчение основных проявлений, нарушающих качество жизни пожилого человека, и на дальнейшие перспективы медикаментозной терапии, в том числе и на ее безопасность.

3. Уменьшение назначаемых доз фармакологических препаратов в 1,5−3 раза по сравнению с общепринятыми средними терапевтическими дозами. Важнейшим правилом гериатрической фармакологии является индивидуализация доз.

4. Оптимальная кратность приема назначаемых лекарственных средств — 1−2 раза в сутки.

5. Назначение таблетированных форм лекарственных препаратов, так как жидкие лекарственные формы могут быть неверно дозированы пожилыми пациентами с нарушенной координацией движений, страдающими плохим зрением, плохой памятью.

6. Коррекция лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп должна производиться не реже двух-трех раз в год, а также после каждой консультации «узкого» специалиста. Первостепенное значение при этом приобретает умение врача выделить определяющий синдром, требующий коррекции в данный момент.

7. Назначенное лечение не должно нарушать активность и социальные контакты больных.

8. Назначенное лечение должно быть направлено на коррекцию нарушенного гомеостаза. Для этих целей можно использовать биоактивные пептидные и белковые вещества, выделенные из тканей животных. Эти вещества способны контролировать процессы синтеза белка, что препятствует возрастному накоплению тех количественных структурных и функциональных изменений, которые определяют переход биологической системы от нормального состояния к патологическому. Установлено, что нарушение пептидной биорегуляции может снижать устойчивость организма к дестабилизирующим факторам внешней и внутренней среды и является одной из причин ускоренного старения.

1.3 Особенности применения лекарственных средств у лиц пожилого возраста

Особенности всасывания лекарственных средств:

Большинство лекарственных средств в пожилом возрасте принимают через рот. Однако при назначении лекарственных средств в этой возрастной группе следует учитывать, что у пожилых людей, даже не страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, отмечается с возрастом гипокинезия. Желудок у пожилых людей приобретают форму «крючка». Такое расположение желудка приводит к замедлению выведения лекарственных средств из желудка в тонкий кишечник. Всасывание лекарственных средству пациентов пожилого возраста, особенно лиц 80 лет, замедляется при п/к и в/м введении. В этом случае замедление абсорбции лекарственных средств связано как с замедлением скорости кровотока, так и с уменьшением проницаемости стенок капиляров. Поэтому при использовании этих способов введения лекарственных средств следует учитывать что их эффект может настать позже.

Особенности распределения лекарственных средств:

С возрастом как правило уменьшается масса и емкость паренхиматозных органов (печень, почки, легкие и др.), но в то же время возрастает масса жировой ткани. Избыточное содержание жировой ткани в организме пожилых людей способствует появлению дополнительных депо, поэтому необходимо помнить о том, что пожилым пациентам стерческого возраста нельзя рассчитывать дозу лекарственного препарата на основании их массы тела.

Особенности биотрансформации лекарственного средства:

С возрастом в значительной степени изменяется кровоснабжение ткани печени, что влечет за собой снижение ряда ее функций в частности, белковообразующей и дезинтоксикационной.

Особенности экскреции лекарственных средств:

Большинство лекарственных средств из организма выводятся почками, а у пожилых людей функция почек значительно снижается.

1.4 Фармакодинамика ЛС у пожилых

Изменение всасываемой функции тонкого кишечника, замедляет прохождение препаратов и пищи по ЖКТ и снижение кровотока, в большинстве случаев не имеют существенного клинического значения, но иногда могут уменьшить эффект ЛС. Из-за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция веществ, всасывающихся или растворяющихся в кислой среде (кетоконазол, соли железа).

С возрастом снижается количество жидкости в организме, уменьшается мышечная масса и увеличивается жировая ткань. Этим объяснятся удлинение действие жирорастворимых препаратов (дигоксин, соли лития).

Снижение уровня альбумина у пожилых изменят действие фенитиона, оральных гипогликмических средств варфарина.

Изменение метаболизма может привести к снижению скорости очищения биологических жидкостей или тканей организма лекарственными средствами, что будет, проявляется устойчивым высоким сывороточными показателями и возможны токсическими эффектами. Возрастает биодоступность лекарственных средств, подвергающихся метаболизму при первом прохождении через печень (лабеталол, морфин, нифедипин, пропранолол), а также барбитуратов, диазепама, флурозепама, лидокоина, нитратов, теофиллина, варфарина.

У многих пожилых лиц наблюдается снижение концентрационной способности и экскреторной функции почек, что способствует проявлению побочных реакций лекарственных средств ингибиторов АПФ, аллопуринола, амантадина, аминогликозидов, дигоксина, лития, прокаинамида.

Основные особенности фармакодинамики препаратов различных групп у пожилых представлены в таблице.

Таблица 1.1. Изменения фармакодинамики некоторых ЛС у пожилых лиц

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

2.1 Материал и методы исследования

Объект исследования: пациенты, обратившиеся в лечебные организации

Метод исследования: анкетирование, метод устного опроса

Место проведение исследования: лечебные организации г. Зеленодольска и Зеленодольского района.

Время исследования: 2014 год

2.2 Результаты исследования и их анализ

По результатам исследования, проводимых в течение 10 дней выявлено следующее:

Таблица 2.2.1 Общее количество посещений

Ежедневно в поликлиники г. Зеленодольска и Б. Ключинскую и Айшинскую амбулатории Зеленодольского района обращаются в среднем 150 пациентов. Наибольшее количество обращений наблюдается в поликлинике № 1.

Рисунок 2.2.1. Общее количество посещений

Таблица. 2.2.2 Гендерное соотношение пациентов

Гендерное соотношение пациентов

Рисунок. 2.2.2 Гендерное соотношение пациентов

Исследования показали, что в лечебные организации чаще обращаются женщины, которые заботятся о своем здоровье больше, чем мужчины.

Таблица. 2.2.3 Количество посещений пациентами пожилого возраста

Из общего количества обратившихся большую часть составляют люди пожилого возраста — 62%, это объясняется демографической ситуацией в стране и наличием свободного времени у них.

Рисунок 2.2.3 Количество обращений в день (средний показатель)

Таблица 2.2.4 Частота заболеваний, у обратившихся пациентов

Рисунок 2.2. 4 Частота заболеваний у обратившихся пациентов

По частоте заболеваний преобладают пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы. Поэтому данной категории пациентов назначаются препараты следующих групп:

- сердечные гликозиды;

— нитраты;

— блокаторы кальциевых канальцев;

— диуретики.

лекарственный пожилой старение фармакотерапия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании вышеизложенного и результатов нашего анкетирования можно сделать выводы:

1. Чаще обращаются за помощью в лечебные организации пожилые люди, это объясняется демографической ситуацией в стране и наличием свободного времени у них.

2. Среди пациентов данной группы преобладают лица женского пола, которые заботятся о своем здоровье больше, чем мужчины.

3. По частоте заболеваний преобладают болезни сердечно-сосудистой системы.

4. Лечение данного контингента пациентов проводят с использованием следующих групп препаратов:

— сердечные гликозиды;

— нитраты;

— блокаторы кальциевых канальцев;

— диуретики.

Рекомендации по применению сердечнососудистых препаратов:

— назначать препараты с учетом физиологических изменений организма пожилого человека, его индивидуальных особенности и переносимость препаратов;

— дозы лекарственного препарата должны быть уменьшены во избежание токсического эффекта (т.к. у пожилых людей снижена экскреция лекарственных веществ из-за снижения функции почек);

— продумывать сочетание фармакологических препаратов, учитывая их эффективность и безопасность, особенности их фармакодинамики, а также особенности фармакокинетики стареющего организма;

— отдавать предпочтение препаратам с медленным высвобождением действующих веществ. К преимуществам этих лекарственных форм относят удобство применения за счет сокращения числа приемов, уменьшение токсического воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта;

— информировать пациентов о необходимости назначаемого лечения в доступной для них форме;

— не оставлять без внимания и экономический аспект проблемы. Стоимость назначенного курса лечения должна быть сопоставима с доходами конкретного пациента и его семьи. Если этот пункт оставить без внимания, пациент может полностью отказаться от лечения или заняться самолечением.

1. А. Н. Смирнов, А. М. Врановская-Цветкова «Гериатрия», — Москва, 2011.

2. В. И. Калабин «Проблемы пожилого возраста», 2011.

3. П. М Еникеев «Старость как новый этап жизни», 2010.

4. Р. А. Гордиенко, А. А. Крылов «Руководство по интенсивной терапии», — Ленинград, 2010.

5. Р. П. Органов «Чтобы защитить сердце…», — Москва, 2010.

6. С. А. Крыжановский Клиническая фармакология 2009.

7. Справочник акушерки и фельдшера, 2013

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Анкета

1) Какое количество пациентов к Вам обращаются ежедневно?

2) Из них люди пожилого возраста?

3) Выберите заболеваниями с которыми чаще всего обращаются пациенты пожилого возраста?

1) Заболевания органов дыхания (бронхиты, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмонии, плевриты, рак легких)

2) Заболевания сердечной сосудистой системы (ревматизм, пороки сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда)

3) Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, колит, гепатит, холецистит, цирроз печени, желчно-каменная болезнь)

4) Заболевания мочевыводящих путей (гломрулонефрит, пиелонефрит, почечно-каменная болезнь, почечная недостаточность, цистит)

5) Заболевания крови (анемии, лейкозы, геморрагические диатезы)

6) Заболевания эндокринной системы (эндемический зоб, гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение)

7) Заболевания костно-мышечной ткани (артриты, остеоартрозы)

8) Аллергозы (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок)

4) Укажите лица какого пола чаще обращаются за помощью?

1) Женщины

2) Мужчины