Эндометриоз: терминология, классификация, морфология

ОАО «РЖД»

НУЗ «Отделенческая больница на ст. Брянск-2»

Патологоанатомическое отделение РЕФЕРАТ На тему:

ЭНДОМЕТРИОЗ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, МОРФОЛОГИЯ Врач-патологоанатом Шишкин Виталий Николаевича

2007 г

Терминология, классификация, морфология эндометриоза

Патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз», были описаны около 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов. В научной медицинской литературе первое описание было дано Van Rokitansky (I860), который назвал патологическое образование, обнаруженное им в малом тазу женщины, «адено-миома». Термин «эндометриоз» впервые был предложен в 1892 г. Blair Bell.

Некоторые исследователи до настоящего времени определяют эндометриоз как «эктопическое расположение эндометрия». По мнению других авторов, однако, эндометриоз — это наличие вне матки не эндометрия, а тканей, гистологически подобных эндометрию.

Однако Б. И. Железное и А. Н. Стрижаков (1985) и ряд других исследователей подчеркивают, что эндометриоз — это эндометриоидные разрастания за пределами обычной локализации эндометрия, т. е. он может быть как в теле самой матки — «внутренний эндометриоз», так и вне матки — «наружный эндометриоз».

Многие авторы в последние годы высказывают мнение, что «внутренний эндометриоз матки» следует рассматривать как совершенно особое заболевание, причем следует не обозначать его термином «эндометриоз», а называть «аденомиозом» [Haney A.F., 1991].

В последние годы появились предложения обозначать термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; заболевание же, связанное с этим субстратом, называть «эндометриоидной болезнью».

Термины и синонимы, применяемые для обозначения отдельных вариантов эндометриоидных поражений

Эндометриоз Эндометриоидные поражения половых органов (генитальный эндометриоз)

· Эндометриоидное поражение (эндометриоз) матки — внутренний эндометриоз — аденомиоз

· Эндометриоидное поражение (эндометриоз) яичников, эндометриоидные кисты яичников

· Ретроцервикальный эндометриоз

· Эндометриоидный поражения (эндометриоз) брюшины малого таза в области половых органов Эндометриоидное поражение других органов (экстрагенитальный эндометриоз)

· Кишечника

· Мочевыводящих путей

· Лёгких

· Глаз

· Других органов В последние 50 лет предложено более 10 различных классификаций эндометриоза.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН на протяжении многих лет применяют клинические классификации внутреннего эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцерервикального эндометриоза, позволяющие выделить 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий.

Для внутреннего эндометриоза (аденомиоза) диффузной формы

стадия I — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

стадия II — патологический процесс переходит на мышечные слои;

стадия III — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;

стадия IV — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым

Гистологические разновидности эндометриоза яичников:

I. По распространенности:

Очаговый (внутрикорковый).

Диффузный (корково-мозговой).

Односторонний.

Двусторонний.

С экстраовариальной диссеминацией.

Без экстраовариальной диссеминации.

II. По морфологии:

Железистый.

Железисто-кистозпый.

Кистозный (микрои макрокистозный).

Стромальный.

III. По направлению развития:

Растущий (пролиферирующий).

Стабильный (фиброзный).

Регрессивный (дистрофический).

Малигнизированный.

Эндометриоз яичников и «шоколадные» кисты — гистогенетически единое новообразование, отличающееся лишь стадией развития. Поэтому лучше объединить их в общую морфологическую группу.

По биологическому содержанию эндометриоз яичников правильнее относить к опухолевидным процессам дисгормональной природы, способным к озлокачествлению

Для эндометриоидных кист яичников (эндометриоз яичников):

· стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

· стадия II — эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5 — 6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

· стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников (различной величины — диаметр кисты одного яичника более 5 —б см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетерогонии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

· стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Такое разделение, однако, является условным, поскольку истинная тяжесть заболевания определяется не размерами образования, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг шейки матки, мочеточников, кишечника, крестцово-маточных связок и той клинической картиной, которая характеризует течение конкретного заболевания.

Для эндометриоза ретроцервикальной локализации

стадия I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ретро-вагинальной клетчатки;

стадия II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки стенку влагалища с образованием мелких кист;

стадия III — распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;

стадия IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Классификация распространенных форм генитального эндометриоза по А. И. Ищенко (1993)

эндометриоз матка яичник аденомиоз По стадиям стадия I — стадия перитонеальной имплантации с мелкими дефектами бришины и эвдометриоидными очагами;

стадия II — эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами илкистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных трубяичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза;

стадия III — распространение эндометриоидного процесса на клеточные прсстранства, начинающиеся позади шеечной клетчатки, и соседние с гениталияморганы;

IIIa — поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальные отделы толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);

IIIб — поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;

IIIв — поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки параметрия с формированием стриктуры мочеточника;

*стадия IV — диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого тазасерозному покрову органов малого таза и брюшной полости, асцит либо мнежествеяное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.

Аденомиоз

Внутренний эндометриоз встречается как в репродуктивном возрасте, так и в менопаузе. Возраст больных аденомиозом колеблется в пределах от 25 до 64 лет. В отличие от других локализаций эндометриоза, развивающихся в основном из функционального слоя эндометрия, внутренний эндометриоз возникает из базального слоя эндометрия. Признается существование случаев врожденного аденомиоза. Провоцирующим моментом к появлению внутреннего эндометриоза считают различные внутриматочные вмешательства (аборты, ручное обследование полости матки и др.), приводящие к разрушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием.

Гетеротопическому смещению эндометрия предшествует нарушение межмолекулярных связей основного вещества и волокнистых структур соединительнотканного комплекса миометрия. Изменения подобного рода авторы объясняют активацией тканевых и лизосомальных протеаз, в том числе и коллагеназ фибробластических элементов пролиферирующей межмышечной соединительной ткани миометрия под влиянием дисгормональных нарушений (абсолютная или относительная гиперэстрогения) вокруг эндометриоидных гетеротопий, скопления тканевых базофилов, способных экспрессировать такие биологически активные вещества, как серотонин, гистамин и др.

Большое значение придаётся также нарушениям микроциркуляции, повышению проницаемости сосудов и развитию отека стромы миометрия, пораженного эндометриозом, что может приводить к сдавлению интрамуральных нервных стволов и поливалентных нервных окончаний. Этим авторы объясняют возникновение такого типичного для внутреннего эндометриоза клинического симптома, как альгоменорея.

До недавнего времени диагноз аденомиоза мог быть поставлен только при гистологическом исследовании материала после гистерэктомии. С развитием эндоскопического доступа при диагностике и лечении эндометриоза появилась возможность устанавливать диагноз на основании биопсий, подозрительных на аденомиоз участков миометрия (в том числе и при лапаротомии). Однако недостатком этого метода диагностики является ограниченная возможность взятия материала при выполнении биопсии миометрия.

Эндометриоз яичников

По морфологии различают следующие варианты эндометриоза яичников: железистый, железисто-кистозный, кистозный (микрои макрокистозный) и стромальный. Железистые структуры расположены в цитогенной или фиброзной строме и преобладают над опорной тканью, а также микрокистами. Клетки эпителия высокопризматические с крупными ядрами в центре, расположены в ряд па базальной мембране.

Железистый эндометриоз по распространенности чаще очаговый (внутрикорковый), железисто-кистозный эндометриоз яичников — наиболее частый и типичный вариант. Это гистологически смешанная группа. В одних случаях преобладали железистые трубки, в других — микрои макрокистозные структуры. Строма могла быть цитогенная и фиброзная с гнездами липоматоза, ксантомных клеток, гемосидерина и свежих кровоизлияний. Железисто-кистозный эндометриоз чаще располагался в виде очагов в корковой зоне.

Кистозный вариант эндометриоза бывает двух видов: микрокистозный и макрокистозный. В обоих из них железистые очаги обычно отсутствуют. Кистозный эндометриоз, в основном, очаговый (внутрикорковый). К макрокистозному эндометриозу относились обширные «шоколадные» кисты и кисты «без эпителиальной выстилки». В эти кисты превращается внутрикорковый эндометриоз всех типов. В уже сформировавшейся кисте могут появляться очаги пролиферации и малигнизации.

Стромальный эндометриоз морфологически представлял собой участки разрастания цитогенной ткани, среди которой встречаются зерна гемосидерина, свежие кровоизлияния и крайне редко в них можно было видеть остатки дистрофированных железистых трубочек эндометриоидного типа. Иногда цитогенная строма может подвергаться фиброзу и даже гиалинозу. Стромальный эндометриоз также подразделялся на очаговый и диффузный.

Направление развития эндометриоза яичников имеет большое практическое значение, так как приближает к проблеме малигнизации. По направлению развития эндометриоза удалось выделить несколько групп: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Растущий эндометриоз яичника характеризуется образованием железистых комплексов, эпителий которых состоит либо из призматических клеток, лежащих на базальной мембране, с крупными округлыми ядрами в центре, светлыми и гиперхромными, с митозами, либо эпителий утолщается за счет увеличения количества клеток и расположения их в два-три ряда. Тем не менее базальная мембрана сохранена. Часто можно констатировать вокруг желез зерна гемосидерина и поля свежих кровоизлияний.

Стабильный эндометриоз. Морфологические картины более или менее однородны. Среди фиброзной, местами гиалинизированной ткани, разбросаны железистые трубки и мелкие кисты, выстланные цилиндрическим или кубическим эпителием. Ядра клеток лежат в центре цитоплазмы, округлые или слегка вытянутые, преимущественно гиперхромные. Во всех случаях фиброзная строма явно преобладает. Гемосидерин распылен почти под самой базальной мембраной. Могут быть свежие кровоизлияния.

Регрессивный эндометриоз яичников по частоте занимает первое место. Морфологическая картина его напоминает фиброзный вариант, но эпителий — в состоянии выраженной дистрофии. На первом плане кистозные полости разной величины и формы с резко уплощенным и гиперхромным эпителием или без эпителиальной выстилки. Строма чаще фиброзная. Эндометриоидную природу этих процессов выдают, зерна гемосидерина, очаги ксантомных клеток и свежие кровоизлияния. В строме нередки известковые тельца и воспалительные инфильтраты.

1. Л. В. Адамян «Эндометриозы» 2006 г

2. А. Е. Колосов «Опухоли яичников и прогноз для больных»

Приложение

Рисунок 1: Участок стенки эндометриоидной кисты с выраженным отеком, разволокнением соединительной ткани, рассеянной инфильтрацией лимфоцитами, мелким очаговым кровоизлиянием в подэпителиальной ткани (слева). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. в 250 р.

Рисунок 2: Участок стенки эндометриоидной кисты с резко выраженным отеком, инфильтрацией лимфоцитами с примесью гистиоцитов, наличием сидерофагов вокруг мелкоочагового кровоизлияния, разволокнением соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином.