Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения

Академическая история болезни Больной N.

Основной диагноз Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения Сопутствующие заболевания ХИБС: ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты. Хронический смешанный гастрит.

Группа крови А (II)

Резус — принадлежность Rh (+)

Непереносимые лекарственные вещества отрицает ФИО больная N

Пол женский Возраст 24.06.1948 (66 лет) Профессия повар Образование средне-специальное Место жительства Место работы пенсионер Дата поступления 20.03.2015 Время 1000

Дата выписки

Дата операции 23.03.2015 955−1050

Клинический диагноз (основной) Хронический калькулёзный холецистит, стадия обострения Сопутствующие заболевания ХИБС: ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты. Хронический смешанный гастрит.

Наименование операции Лапароскопическая холецистэктомия Послеоперационные осложнения нет Жалобы На момент курации: периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, поясницу появляющиеся через 30−40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы; тошноту, возникающую при погрешности в диете, горечь во рту; чувство тяжести в правом подреберье.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2013 года, когда впервые появились интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, появляющиеся обычно в связи с приемом жирной, острой пищи, сопровождающиеся горечью во рту, тяжесть в правом подреберье. Обратилась в больницу по месту жительства. При амбулаторном обследовании выявлены конкременты в полости желчного пузыря, поставлен диагноз Хронический калькулезный холецистит. От оперативного лечения больная отказалась. Лечение проводилось консервативное амбулаторно, наступило улучшения состояния, боли уменьшились, чувство тяжести исчезло. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной, жирной, острой пищи. Боли, в период с 2013 г. по февраль 2015 г. Не беспокоили. В последний месяц боли возобновились, частота и интенсивность их увеличилась. 12. 03. 2015 обратилась в больницу. 20. 03. 2015 госпитализирована в хирургическое отделение № 1 для оперативного лечения.

Anamnesis vitae

Родилась доношенным, первым в семье ребенком. Находилась на естественном вскармливании. Росла и развивалась соответственно возрасту. Закончила 9 классов, получила среднее специальное образование, по профессии повар, работала в столовой в течении 27 лет, сейчас на пенсии.

Перенесенные заболевания: в детстве — ветряная оспа, корь; ОРВИ, ангина.

Наследственность и семейный анамнез: отец умер в преклонном возрасте, причина — заболевания легких (нозологию не помнит), мать умерла в преклонном возрасте от сердечной недостаточности (этиологию не знает), не замужем, родственники здоровы, дети и внуки здоровы.

Характер питания: регулярное, полноценное, отмечает употребление жирной, жареной пищи.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя отрицает. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: не отягощен.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3−4 дня с интервалом 28 дней. Гинекологических заболеваний не отмечает. Две беременности (протекали без осложнений), два ребенка (дочери); аборты — отрицает, выкидышей не было.

Эпидемиологический анамнез: Не работает, пенсионерка. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Выезды за пределы места проживания (за последние 2 года), контакты с больными людьми и животными, парентеральные манипуляции (за последние 6 месяцев) отрицает. Венерические заболевания отрицает. Операций нет.

Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Состояние психики: не изменено Положение больного: активное.

Телосложение: нормостенический тип. Рост 163 см, вес 60 кг.

Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Температура тела: 36,6 оС.

Выражение лица: спокойное.

Форма головы: правильная, непроизвольных движений головы нет.

Кожные покровы: кожа чистая, обычной влажности, сыпь отсутствует.

Ногти: правильной формы (формы «часовых стекол» и койлонихий нет), розового цвета, исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые: розовой окраски, влажные; склеры бледные; высыпаний и дефектов нет;

Тип оволосения: женский.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, безболезненна при пальпации.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы — не пальпируются.

Мышцы: развиты слабо. Тонус нормальный. Болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости: деформаций и болезненности при пальпации, поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, при пальпации безболезненны. Отёчности стоп и голеней нет; гиперемии нет. Движения безболезненные, их ограничений не наблюдается.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань: деформаций и отёчности в области гортани нет; голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Симметричная. Нади подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол 90о. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Деформации позвоночного столба нет.

Дыхание: грудного типа. Число дыхательных движений — 18 в минуту. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины и продолжительности фазы вдоха и выдоха. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненная. Ригидная.

Голосовое дрожание на симметричных участки грудной клетки проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии: выслушивается ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:

Верхняя граница легких:

Экскурсия нижнего края обоих легких по средней аксилярной линии: 4 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание над всеми точками аускультации легких.

Побочные дыхательные шумы: хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет. Крепитация не выслушивается.

Бронхофония: одинакова со всех сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр шеи: Наружные яремные вены и сонные артерии без патологических изменений. Пляски каротид нет.

Осмотр области сердца: Эпигастральная пульсация отсутствует. Костных деформаций нет.

Пальпация: Пальпаторно верхушечный толчок расположен в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, толчок 1×1 см, без патологии.

Эпигастральная пульсация: отсутствует Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Ширина сосудистого пучка 4 см Абсолютная тупость сердца:

Аускультация:

Тоны: Тоны сердца ритмичные; ритм правильный; ЧСС — 76 уд/мин.

Первый и второй тоны ясные, расщеплений или раздвоений нет.

Дополнительных тонов, ритма галопа, ритма «перепела», систолического галопа не выслушивается, шумов нет, шум трения перикарда отсутствует.

Шумов нет.

Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование сосудов:

— височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Снижена пульсация артерий тыла стопы Шумы над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, аритмичен, слабого наполнения и слабого напряжения = 76уд. мин.

Артериальное давление: 130/80 мм. рт. ст.

Исследование вен: наружные яремные вены набухшие. Видимая пульсация, венный пульс отсутствует.

«Шум волчка» не выслушивается.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит хороший, отвращения к еде нет, чувства жажды нет.

Диспепсические явления: не выявляются Стул: регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

Осмотр:

Полость рта: язык розовый, влажный, нормальной формы и величины, язык обложен белым налетом, сосочки хорошо выражены. Дёсны, мягкое и твёрдое небо розовые, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: Симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, венозной перистальтики нет.

Перкуссия: Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих частях живота нет.

Аускультация:перестальтика выслушивается, обычная.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Расхождения прямых мышц живота, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Per rectum: ампула прямой кишки заполнена калом, тонус сфинктра прямой кишки сохранен, цвет каловых масс обычный, патологические примеси отсутствуют, патологические образования на высоте пальца не выявлены.

Печень и желчный пузырь Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову:

Правая срединно-ключичная линия — 9 см.

Передняя срединная линия — 8 см.

Левая реберная дуга -7 см.

Нижний край печени на уровне рёберной дуги, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен в размерах и незначительно уплотнен; при глубокой пальпации в области желчного пузыря определяется точка наибольшей болезненности живота.

Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепенеотрицательные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) -отрицательный.

Селезенка Осмотр: выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер 8 см Поперечный размер 5 см Пальпация: не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Моча светло-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии, припухлости кожи нет.

Перкуссия:

Симптом поколачивания отрицателен.

Тупой перкуторный звук в надлобковой области.

Пальпация:

Почки и мочевой пузырь не пальпируется.

При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

ЛОР-ОРГАНЫ Слизистая ротоглотки обычной окраски, без налета. Носовые дыхание не затруднено.

ГЛАЗА Жалоб не предъявляет. Склеры чистые.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Жалобы: на плохой сон, связанный с болевым синдромом.

Головной боли, головокружения, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Осмотр:

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Status Localis

Жалобы На момент курации: периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, поясницу появляющиеся через 30−40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы; тошноту, возникающую при погрешности в диете, горечь во рту; чувство тяжести в правом подреберье.

Печень и желчный пузырь Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову:

Правая срединно-ключичная линия — 9 см.

Передняя срединная линия — 8 см.

Левая реберная дуга -7 см.

Нижний край печени на уровне рёберной дуги, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен в размерах и незначительно уплотнен; при глубокой пальпации в области желчного пузыря определяется точка наибольшей болезненности живота.

Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепенеотрицательные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) -отрицательный. жалоба холецистит обострение Данные лабораторных и инструментальных исследований

13.03.2015 РМП (Lues) отр

20.03.2015 АЧТВ 25,3//

7.03.2015 Общий анализ крови:

Лейкоциты 10,2×10*9/л Эритроциты 4,99×10*12/л гемоглобин 141 г/л

Ht 39,3%

Тр 223×10*9/л СОЭ 9 мм/ч.

Э-1%.

П/я-4%.

С/я-60%.

Л-22%.

М -4%.

Заключение

: Лейкоцитоз.

общий анализ крови

Лейкоциты 9,41×10*9/л Эритроциты 4,64×10*12/л гемоглобин 142 г/л

Ht 39,7%

Тр 241×10*9/л СОЭ 23 мм/ч.

Э-1%.

П/я-4%.

С/я-64%.

Л-23%.

М -5%.

13.03.2015 Общий анализ мочи:

Цвет светло-жёлтый, прозрачная, белок нет, лейкоциты 0−1 в поле зрения, Эр 0−1 в п/з, эпителий 0−0-1 в поле зрения, единично в поле зрения оксолаты.

13.03.2015 биохимия крови

Глюкоза 5,5

Общий холестерин 6,8

Общий кальций 2,37

13.03.2015 яйца глист не обнаружены

20.03.2015 МРТ Брюшная полость + забрюшинное пространство, холангиография

Определяются артефакты от дыхания и перистальтики кишечника.

На серии МР томограмм брюшной полости и забрюшинного пространства, взвешенных по Т1и Т2 в трех проекциях, печень обычно расположена не увеличена (высота правой доли до 15 см, толщина до — 12,8 см, левая доля имеет размеры 8,1×5,2 см). Структура печени умеренно диффузно не однородная, контуры волнистые. Воротная вена 1,2 см. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без дефектов наполнения.

Желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле, размерами 5,7×3,0 см. в просвете пузыря определяются множественные конкременты, размерами от 0,5 см до 1,0 см. стенка пузыря утолщена, уплотнена, размером до 0,4 см. ОПП шириной до 0,6 см. Холедох имеет диаметр 0,6 см, без дефектов наполнения.

Поджелудочная железа диффузно неоднородной структуры, не увеличена в размерах 2,3×1,4×1,8 см, контуры мелковолнистые. Проток поджелудочной железы расширен до 0,3 см, извитой.

Селезенка не увеличена в размерах 9,2×4,3 см, структура однородная. Селезеночная вена не расширена (0,6см).

Почки обычной формы и расположения, правая имеет размеры 10,1×4,2 см, левая 11,3×4,4 см. корковое и мозговое вещество отчетливо дифференцируется. ЧЛС обеих почек не расширены, разветвлены по типу «неполного» удвоения. В левой почки параканикально определяются кисты размерами до 0,7 см. надпочечники структурно не изменены, не увеличены.

Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Заключение

: МР картина ЖКБ, хронического холецистопанкреатита. Деформация желчного пузыря. «Неполное» удвоение почек. Синусные кисты левой почки.

17.02.2015 Цитологическое исследование Пласты цилиндрического эпителия с пролиферацией Helicobacter Pylori 1−2 степени обсеменения.

16.02.2015. кровь на HbsAg отр АТ к HCV отр

06.02.2015 серологические маркеры инфекций Антитела к эхинококку 0,43 КП

16.02.2015 ФГДС Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка бледно-розового цвета, кардиальный жом смыкается.

Желудок перестальтика нормальная, хорошо растяжим воздухом, складки нормальные, слизистая оболочка пестрая, эрозия нет, язвы на нижней трети тела деформация без признаков воспаления вокруг.

12 перстная кишка дуаденогастральный рефлюкс — нет.

Заключение

: Хронический гастрит смешанный тип.

16.02.2015 ЭКГ Синусовая тахикардия с ЧСС 91 В мин. Отклонение ЭОС влево. Передний левый гемиблок. Обменные нарушения в миокарде.

20.03.2015ЭКГ Синусовый ритм. ЧСС 86 в мин. ЭОС не определенно. Несколько снижен вольтаж по зR. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Анализ Клинической Картины

Anamnesis vitae

— Пациентка 66 лет

— 27 лет работала поваром

— Отмечает употребление жирной, жареной, острой пищи Жалобы:

— периодические приступообразные боли в правом подреберье

— иррадиируют в правое плечо, лопатку, поясницу

— появляются через 30−40мин после приема жирной, жареной пищи

— длительностью около 30 мин

— купируются приемом но-шпы

— тошнота, возникающую при погрешности в диете

— горечь во рту

— чувство тяжести в правом подреберье

Anamnesis morbi

— 2013 году подобные боли

— 2013 году при амбулаторном обследовании выявлены конкременты в полости желчного пузыря

— поставлен диагноз Хронический калькулезный холецистит

Status praesens

— осмотр: язык обложен белым налетом

— пальпация: — умеренно болезненный в области правого подреберья

— Желчный пузырь пальпируется

— несколько увеличен в размерах

— незначительно уплотнен

— при глубокой пальпации в области желчного пузыря определяется точка наибольшей болезненности живота

5. Данные лабораторных и инструментальных исследований

20. 03. 2015общий анализ крови

Лейкоциты 9,41×10*9/л СОЭ 23мм/ч

13.03.2015 биохимия крови

Общий холестерин 6,8

20.03.2015 МРТ Желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле, размерами 5,7×3,0 см. в просвете пузыря определяются множественные конкременты, размерами от 0,5 см до 1,0 см. стенка пузыря утолщена, уплотнена, размером до 0,4 см. ОПП шириной до 0,6 см. Холедох имеет диаметр 0,6 см, без дефектов наполнения.

Сводка патологических симптомов Болевой синдром является ведущим в данной ситуации.

Можно сделать вывод об имеющемся органическом поражении желчного пузыря воспалительного характера.

Дифференциальный диагноз Билиарный сладж На основании жалоб на боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, поясницу у данного пациента можно заподозрить билиарный сладж. Данное заболевание предполагает наличие у пациента болей разного характера, которые могут возникать спонтанно, а в нашем случае они всегда связаны с приемом жирной пищи. Кроме того, тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы с органами гастро-панкреато-дуоденальной зоны и их вовлечение в патологический процесс при билиарном сладже обусловливает смешанный характер боли и сочетание ее с другой симптоматикой желудочно-кишечного тракта: рвотой, изжогой, чувством переполнения в желудке, поносами, запорами, в нашем же случае данных симптомов не наблюдалось. Также при билиарном сладже боли интенсивные, мучительные, в данной ситуации боли умеренного характера.

В нашем случае на МРТ выявлено наличие конкрементов в желчном пузыре, а при билиарном сладже оформленных камней не обнаруживается. Следовательно, наше первое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Дисфункция желчевыводящих путей На основании жалоб на боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, поясницу у данного пациента можно заподозрить дисфункциональные расстройства билиарной системы. Данное заболевание встречается преимущественно у женщин, что не противоречит данному случаю, но чаще болеют лица молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой, в нашем случае пациентке 66 лет это противоречит предполагаемому заболеванию. При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, данный симптом тоже не противоречит нашему случаю, но при дисфункции ЖВП боли усиливаются при глубоком вдохе, у моей пациентки этого не происходит. Боли возникают обычно после погрешности в диете, как и в нашем случае, но у данной пациентки никогда боли не возникали при приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью.

Также при ДЖВП отмечается раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера, но у пациентки N. симптомов невротического характера нет. Следовательно, наше второе предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Мочекаменная болезнь Болевой синдром, имеющийся у пациентки, напоминает боли при мочекаменной болезни. При МКБ боли в пояснице, но иррадиация чаще по ходу мочевыводящих путей, в бедро, в данном случае иррадиация в плечо, лопатку. Также в нашем случае боль приступообразная, связана с приемом пищи, при МКБ это не характерно. Предполагаемое заболевание подразумевает изменения в анализе мочи — гематурия, в нашем случае изменений данного рода нет. Имеется наличие оксалатов в общем анализе мочи, но при МРТ конкрементов в почках не выявлено. Симптом Пастернацкого в нашем случае также отрицательный, а это также опровергает наше предположение. Следовательно, наше третье предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Пиелонефрит На основании жалоб на боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, поясницу у данного пациента можно заподозрить пиелонефрит. В этом случае следовало бы ожидать подъем температуры до субфебрильных цифр, данного симптома пациентка не отмечала. В нашем случае симптом Пастернацкого отрицателен, а для пиелонефрита характерен положительный. При предполагаемом заболевании следует ожидать изменения в моче в виде лейкоцитурии, бактерурии, в нашем случае изменений в моче нет. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Хронический панкреатит При обострении данного заболевания наблюдаются очень сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота (подложечная область и подреберья) и иррадиацией в обе лопатки или в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер, в нашем случае боли менее интенсивные. Длительность сильных болей -1−3 дня; боли постепенно уменьшаются и становятся тупыми, ноющими; держатся около недели, у пациентки боли периодические. Важным симптомом острого панкреатита является рвота, причем повторная, мучительная, не приносящая облегчения, у пациентки N. рвоты не было. Вначале при осмотре живота у больного с острым панкреатитом наблюдается его вздутие, оно сочетается с задержкой стула и газов, а в этом случае данных симптомов не отмечалось. Следовало бы ожидать появление изменений в биохимическом анализе крови — изменений данного рода не отмечается.

Следовательно, наше пятое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Кишечная непроходимость Для обоих заболеваний общим признаком является появление болей в животе. Однако для механической непроходимости кишечника характерными являются схваткообразные боли, что при остром холецистите встречается редко. Рвота при высокой кишечной непроходимости она бывает ранней, многократной, а при обтурации дистального отдела тонкого или толстого кишечника рвота бывает поздней или вовсе отсутствует, как и в нашем случае. Для острой кишечной непроходимости характерно резкое вздутие живота или его асимметрия, сопровождающаяся усилением кишечных шумов, урчанием, у моей пациентки перистальтика в норме. При кишечной непроходимости определяются симптомы Валя, Склярова, звука падающей капли (симптом Спасокукоцкого), выраженный симптом плеска, при холецистите они отсутствуют. Следовательно, наше шестое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Острый аппендицит

Два симптома, свойственных как желчнокаменной болезни, так и острому аппендициту, могут повести к диагностической ошибке. Речь идет о рефлекторном напряжении брюшных мышц и болях. Однако боли при холецистите гораздо мучительнее, чем при остром аппендиците. Им свойственна иррадиация в правую лопатку и правое плечо, чего никогда не бывает при воспалении червеобразного отростка. Напряжение брюшных мышц при желчнокаменной болезни бывает обусловлено наличием в желчных путях камня. В этих случаях инфекционного раздражения брюшины нет. Поэтому желчнокаменная болезнь, не вызывает ни повышения температуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоцитарной формулы влево и не сопровождается признаками местного перитонита. Эти детали клинической картины помогают отвергнуть предположения об остром аппендиците. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Перфорация язвы желудка или ДПК На основании жалоб на боли в правом подреберье, можно заподозрить перфорацию язвы желудка. Данные боли возникают внезапно, быстро нарастает ухудшение состояния, в нашем случае заболевание прогрессирует медленно. Главным признаком перфорации является отсутствие печеночной тупости, а в данном случае печеночная тупость сохранена. Следовательно, наше восьмое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Правосторонняя пневмония и (или) плеврит Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плеврит может проявляться острыми болями в животе. Пациенты предъявляют жалобы на боли в правом верхнем квадранте живота, где при пальпации также определяется болезненность. В отличие от острого холецистита при плеврите или нижнедолевой пневмонии боли усиливаются при глубоком вдохе, у данной пациентки билль не усиливается. При пневмонии следует ожидать появление кашля с отделением большого количества мокроты, в данной ситуации этого симптома нет. При объективном обследовании выявляется высокая температура тела 38,9−40,0°C, которая не характерна холецистита и, как правило, отмечается при пневмонии. При аускультации легких нередко выявляется шум трения плевры и ослабление дыхания, у нашей пациентки патологии в дыхательной системе не выявлено. При нижнедолевой пневмонии или плеврите болезненность при пальпации живота обычно поверхностная в отличие от более глубокой при остром холецистите. Следовательно, наше девятое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Костно-мышечной патологией (невралгия межреберных нервов, миозит и пр.)

На основании жалоб на боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, поясницу у данного пациента можно заподозрить воспалительный процесс в нервной системе. Отличия состоят, прежде всего, в том, что: при невралгии боль сохраняется длительное время, и днём и ночью и не связана с приемом пищи, в данном случае боль возникает после еды; боль усиливается при изменении положения тела в пространстве, кашле и чиханье, глубоком вдохе и выдохе, резких движениях, при прощупывании или сдавливании грудной клетки, в нашем случае болезненность выявляется только в пузырной точке. Кроме того, присутствуют и другие симптомы:

чувство слабости в руках, онемение, покалывание, ощущение «ползания мурашек». Могут отмечаться нарушения движений в руках, затруднение дыхания из-за уменьшения подвижности ребер, данных симптомов у пациентки не выявлено. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Лямблиоз, описторхоз, актиномикоз Холецистит протекает с выраженным болевым синдромом с четкой локализацией болей в области правого подреберья, а в случае паразитарных заболеваний боли разлитые. Одним из главных диагностических признаков паразитарных заболеваний является наличие эозинофилии, в нашем случае уровень эозинофилов в норме. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Аденомы и аденомиоз поджелудочной железы При данном заболевании возможно возникновение болей похожего характера, но они носят постоянный характер, а в нашем случае приступообразные. Наличие конкрементов в желчном пузыре при МРТ протеворечит данному диагнозу. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Злокачественное новообразование Для злокачественных новообразований ЖКТ характерно наличие общих симптомов — слабость, похудание, тяжесть в эпигастральной области или правом подреберье, тошнота, расстройства стула, в данном случае слабости, похудания пациентка не отмечает. Так же для опухолей желудка характерно извращение вкуса, отвращение от мяса, у нашей пациентки аппетит не нарушен, извращение вкуса отсутствует. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Хронический гепатит В этом случае при осмотре больного обращает на себя желтушность склер или всей кожной поверхности тела, в данном случае этого не отмечается. Наличие асцита и хорошо развитую подкожную венозную сеть как проявление синдрома портальной гипертензии, гинекомастия (у мужчин), аменорея (у женщин) и другие характерные симптомы, в нашем случае этого не отмечается. Также при предполагаемом заболевании следует ожидать наличие гепатомегалии, у нашей пациентки патологии со стороны печени нет. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка На основании жалоб на периодические приступообразные боли в правом подреберье, можно заподозрить патологию со стороны желудка. Но в нашем случае боли иррадиируют в правое плечо, лопатку, поясницу при язве или гастрите это не характерно. Появляющиеся через 30−40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы эти симптомы являются общими двух заболеваний. Для болей при заболеваниях желудка характерно сезонное обострение, в нашем случае пациентка не отмечает сезонности. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки На основании жалоб на периодические приступообразные боли в правом подреберье, можно заподозрить патологию со стороны двенадцатиперстной кишки. Но в нашем случае боли иррадиируют в правое плечо, лопатку, поясницу при язве и дуодените это не характерно. Появляющиеся через 30−40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин эти симптомы не укладываются в картину язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, для нее характерны голодные, чаще ночные боли. Согласно статистике язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки чаще встречается у молодых мужчин, что тоже противоречит нашему случаю. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Рефлюкс-эзофагит Наиболее важными клиническими симптомами предполагаемого заболевания является изжога, чего в нашем случае не отмечается. Боль и жжение за грудиной возникает после еды, наклонов туловища, физической нагрузки, в нашем случае провоцирующим фактором является употребление жирной пищи. Следует ожидать наличие отрыжки кислым, горьким, но и этих симптомов в данной ситуации не отмечается. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы На основании жалоб больной на наличие боли в правом лопатке можно предположить наличие у больной грыжи пищеводного отверстия. Но данная локализация боли при этом заболевании не типична, чаще боли локализуются за грудиной. Боли появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед, часто сопровождаются регургитацией желудочного содержимого (симптомом шнурка), но у данной пациентки этого не наблюдается. Симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть изжога, отрыжка, дисфагия, икота, пациентка не отмечает наличие изжоги, отрыжки, икоты. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Бескаменный холецистит На основании жалоб на периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, поясницу появляющиеся через 30−40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы; тошноту, возникающую при погрешности в диете, горечь во рту; чувство тяжести в правом подреберье можно заподозрить бескаменный холецистит, но главным диагностическим признаком в нашем случае является наличие конкрементов в желчном пузыре при МРТ. Следовательно, наше предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Окончательный диагноз Основной диагноз: Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения Сопутствующие заболевания: ХИБС: ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты. Хронический смешанный гастрит.

Данный диагноз поставлен на основании:

Жалоб на периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, поясницу появляющиеся через 30−40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы; тошноту, возникающую при погрешности в диете, горечь во рту; чувство тяжести в правом подреберье.

Anamnesis morbi Считает себя больной с 2013 года, когда впервые появились интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, появляющиеся обычно в связи с приемом жирной, острой пищи, сопровождающиеся горечью во рту, тяжесть в правом подреберье. Обратилась в больницу по месту жительства. При амбулаторном обследовании выявлены конкременты в полости желчного пузыря, поставлен диагноз Хронический калькулезный холецистит. От оперативного лечения больная отказалась. Лечение проводилось консервативное амбулаторно, наступило улучшения состояния, боли уменьшились, чувство тяжести исчезло. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной, жирной, острой пищи. Боли, в период с 2013 г. по февраль 2015 г. Не беспокоили. В последний месяц боли возобновились, частота и интенсивность их увеличилась.

Anamnesis vitae работала в столовой в течении 27 лет; отмечает употребление жирной, жареной пищи.

Status praesens язык обложен белым налетом; поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен в размерах и незначительно уплотнен; при глубокой пальпации в области желчного пузыря определяется точка наибольшей болезненности живота.

Дополнительные методы исследования 20. 03. 2015общий анализ крови

Лейкоциты 9,41×10*9/л СОЭ 23мм/ч

13.03.2015 биохимия крови

Общий холестерин 6,8

20.03.2015 МРТ Желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле, размерами 5,7×3,0 см. в просвете пузыря определяются множественные конкременты, размерами от 0,5 см до 1,0 см. стенка пузыря утолщена, уплотнена, размером до 0,4 см. ОПП шириной до 0,6 см. Холедох имеет диаметр 0,6 см, без дефектов наполнения.

17.02.2015 Цитологическое исследование Пласты цилиндрического эпителия с пролиферацией Helicobacter Pylori 1−2 степени обсеменения.

16.02.2015 ФГДС хронический гастрит смешанный тип.

16.02.2015 ЭКГ Обменные нарушения в миокарде.

Этиология и патогенез Калькулезный холецистит (синоним — желчекаменная болезнь, cholelithiasis)

— заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).

Выделяют следующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитию калькулезного холецистита:

1. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирус гепатита), токсической или аллергической этиологии.

2. Холестаз.

3. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме.

4. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией.

5. Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным).

6. Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития.

7. Паренхиматозные заболевания печени.

Патогенез В патогенезе камнеобразования имеют значение три основных фактора: перенасыщение желчи холестерином, усиленная нуклеация и снижение сократительной способности желчного пузыря.

Перенасыщение желчи холестерином При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в растворенном состоянии в желчи благодаря ее мицеллярному строению и наличию желчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел растворимости холестерина. Состав желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в исследуемой крови, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок.

Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином. Секреция желчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их все же недостаточна для удержания холестерина в растворенном состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и ее избытку, количество же желчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Следствием этой диспропорции и является перенасыщение желчи холестерином у тучных людей.

Гиперхолестеринемию также наблюдают у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, гипотиреозом, подагрой, циррозом печени, перенесших инфекционно-паразитарные заболевания и др. Повышает вероятность возникновения холелитиаза прием пероральных контрацептивов.

Усиление нуклеации Первый этап образования камней в перенасыщенной холестерином желчи — нуклеация — конденсационный и агрегационный процесс, при котором в желчи образуются все увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов — муцингликопротеиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке желчного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, перенасыщенные холестерином, представляющие собой суспензию жидких кристаллов. Со временем, при снижении сократительной способности желчного пузыря, из везикул образуются твердые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция. Карбонат кальция, билирубинат кальция и фосфат кальция могут также служить начальными ядрами кристаллизации холестерина.

Снижение сократительной способности желчного пузыря Наличие желчного пузыря с нарушенной сократительной способностью (отстойника желчи) — предрасполагающий фактор для застоя желчи и камнеобразования, поскольку небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током желчи в кишечник, до того как они трансформируются в конкременты.

Нарушение координированной работы сфинктеров вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря. При гипертонических дискинезиях происходит повышение тонуса сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и желчном пузыре. Повышение давления связано с поступлением в протоки и желчный пузырь желчи и панкреатического сока, при этом последний может обусловливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что также вызывает застойные явления в пузыре. При гипотонических (атонических) дискинезиях происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки (возникает инфицирование протоков). На фоне атонии и плохого опорожнения в желчном пузыре развиваются застойные явления и воспалительный процесс. Таким образом, нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков является необходимым фактором для камнеобразования в концентрированной желчи.

В клинической картине больной можно проследить определенные этиопатогенетические факторы. К производящим факторам, можно отнести холестаз (желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле), алиментарный фактор (работала в столовой в течении 27 лет; отмечает употребление жирной, жареной пищи).

Клиническое течение заболевания. Осложнения в его течении Классификация По характеру конкрементов:

— холестериновые;

— пигментные (черные, коричневые);

— смешанные.

* По форме клинического течения:

— латентная (камненосительство);

— диспепсическая;

— болевая.

* По развитию осложнений:

— острый холецистит;

— холедохолитиаз;

— стриктура большого дуоденального сосочка;

— механическая желтуха;

— гнойный холангит;

— желчные свищи.

По составу принято различать холестериновые, коричневые и черные пигментные камни. Холестериновые камни — наиболее частый тип желчных камней, они состоят либо только из холестерина, либо он является основной их составной частью. Камни, состоящие только из холестерина, обычно крупных размеров, белого цвета или с желтоватым оттенком, мягкие, достаточно легко крошатся, чаще имеют слоистую структуру. Смешанные холестериновые камни содержат более 50% холестерина и встречаются несколько чаще чисто холестериновых. Они, как правило, меньших размеров и чаще бывают множественными.

Пигментные камни составляют 10−25% всех желчных камней у больных в Европе и США, но среди населения азиатских стран их частота значительно выше. Они обычно малой величины, хрупкие, черного или темно-коричневого цвета. Их частота увеличивается с возрастом. Черные пигментные камни состоят либо из полимера черного цвета — билирубината кальция, либо из полимероподобных соединений кальция, меди и большого количества муцин-гликопротеинов, не содержат холестерина. Такие камни чаще выявляют у больных циррозом печени, при хронических гемолитических состояниях (наследственной сфероцитарной или серповидноклеточной анемии, сосудистых протезах, искусственных клапанах сердца и др.). Они составляют примерно 20−25% камней желчного пузыря, могут мигрировать в желчные протоки.

Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из кальциевых солей неконъюгированного билирубина с включением различного количества холестерина и протеина. Образование коричневых пигментных камней связывают с наличием инфекции, и при микроскопическом исследовании в них выявляют цитоскелетоны бактерий. Камни могут образовываться как в желчном пузыре, так и в протоках, причем в последних они образуются гораздо реже.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Латентная форма (камненосительство) Значительное количество носителей желчных камней могут не предъявлять никаких жалоб. До 60−80% людей с камнями в желчном пузыре и 10−20% в общем желчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. При этом камненосительство следует рассматривать скорее как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после первичного обнаружения желчных немых камней у 30−50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и ее осложнения.

Диспепсическая форма ЖКБ Жалобы больных связаны с функциональными расстройствами деятельности ЖКТ. Больные отмечают чувство тяжести в надчревье, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Чаще они возникают после еды, особенно если она включала жирные, жареные, острые блюда, алкоголь или была обильной. В чистом виде диспепсическая форма встречается редко.

Болевая форма ЖКБ Это наиболее частая клиническая форма симптомного холелитиаза (75% больных). Она проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Механизм печеночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока желчи из желчного пузыря (спазмом пузырного протока, обструкцией его камнем, комочком слизи) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазмом сфинктера Одди, обструкцией его камнем, комочком слизи, прохождением камня по общему желчному протоку).

Клиническая картина печеночной колики Приступ болей в правом подреберье могут провоцировать погрешность в диете или физическая нагрузка, однако у многих больных он возникает спонтанно, даже во время сна.

Боль возникает внезапно, может длиться часами, редко более суток. Боли носят острый, приступообразный характер, нечетко локализованы в правом подреберье и надчревье (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печеночно-двенадцатиперстной связки по ходу желчных протоков. Отмеченные симптомы могут быть связаны с холедохолитиазом, холангитом, протоковой гипертензией.

Довольно часто возникают тошнота и рвота с примесью желчи, приносящая временное облегчение.

В 1875 г. С. П. Боткин описал холецистокардиальный синдром, при котором боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии жалобы исчезают. В противном случае пациенты долгое время находятся на лечении у кардиолога или терапевта без желаемого результата.

Пульс может быть учащен, АД существенно не меняется. Повышения температуры тела, озноба, лейкоцитоза не отмечают, так как нет воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холецистита). Боль обычно нарастает в течение 15−60 мин, а затем остается почти постоянной в течение от 1 до 6 ч. В дальнейшем происходит постепенное стихание болей, однако возможно и внезапное их прекращение. Приступ болей, продолжающийся более 6 ч, может свидетельствовать о возможном развитии острого холецистита. Между приступами колики больной чувствует себя вполне удовлетворительно. У 30% больных повторных приступов не бывает в течение длительного времени.

При периодическом повторении приступов острых болей в правом подреберье и надчревье (болевая торпидная форма ЖКБ) каждый приступ следует рассматривать как острое состояние, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Симптомы, выявляемые при печеночной (желчной) колике и холецистите, перечислены ниже.

* Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей справа при сравнительном поколачивании краем ладони по правой и левой реберным дугам. В основе симптома лежит усиление болей вследствие сотрясения воспаленной стенки или напряженного желчного пузыря.

* Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции желчного пузыря больного просят резко сделать глубокий вдох. При движении диафрагмы вниз дно желчного пузыря наталкивается на пальцы врача — увеличивается гипертензия в желчном пузыре (при условии нарушения оттока желчи, наличии воспаления), происходит рефлекторный обрыв вдоха на его высоте из-за сильной боли.

* Симптом Мюсси-Георгиевского — сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева. Иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву приводит к большей болезненности справа.

Осложнения:

Холедохолитиаз Распространенность холедохолитиаза при ЖКБ достигает 30−35% общего количества больных, при этом около 20% из них имеют немые камни общего печеночного или общего желчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета.

Холедохолитиаз возникает путем проникновения камней из желчного пузыря через пузырный проток (чаще) либо при первичном образовании их в общем желчном протоке (реже). После холецистэктомии или оперативных вмешательств на желчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного — 3−6%. Обструкция конкрементом общего желчного протока может привести к механической желтухе, холангиту или острому панкреатиту.

Клиническая картина Клинические проявления холедохолитиаза включают боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, симптомы механической желтухи.

Холангит — острое воспаление желчного дерева, как правило, на фоне холедохолитиаза. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии в 25−40% случаев. Наиболее часто встречаемые при этом микроорганизмы — Е. coli, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus. Инфицирование происходит гематогенным, лимфогенным путями и через кишечник.

Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и желчевыводящих путей возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо воспалительным процессом. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности (от нескольких миллиметров до 1,0−1,5 см) и тубулярными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока возникает на протяжении 2,0−2,5 см и более. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных симптомов. Выраженный стеноз терминального отдела общего желчного протока с нарушением пассажа желчи проявляется симптомами механической желтухи или холангита.

По уровню поражения стриктуры делят на высокие и низкие. Высокими называют стриктуры в области бифуркации общего печеночного протока. Низкие стриктуры локализуются в терминальной части общего желчного протока. По степени сужения протока выделяют полные и неполные стриктуры.

Высокие стриктуры желчевыводящих путей чаще всего возникают при случайных повреждениях протока во время холецистэктомии. При высоких стриктурах общего печеночного протока (возможно, правого или левого печеночного протока) выполняют такие операции, как гепатодуоденостомия, гепатоеюностомия или бигепатоеюностомия.

Низкие стриктуры возникают после операций на терминальном участке общего желчного протока, после папиллосфинктеротомии и других операций на большом дуоденальном сосочке. Наиболее частые вмешательства при таких стриктурах — холедоходуоденостомия и холедохоеюностомия.

Желчные свищи Внутренние желчные свищи При длительном нахождении камня в желчевыводящих путях или желчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. Впоследствии между прилегающими органами при стихании воспаления происходит образование соединительнотканных спаек. В дальнейшем, в результате некротических изменений в стенке желчного пузыря, которые возникают под давлением камня, а также воспалительного процесса, может произойти перфорация стенки с образованием свища между полыми органами.

Свищи желчнокаменного происхождения разделяют на билиодигестивные (холецистогастральный, холецистодуоденальный и т. д.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальный, или синдром Миризи).

Клиническая картина внутренних желчных свищей часто маскируется признаками основного заболевания, и патология может быть случайной находкой при холангиографии или во время операции. Одним из осложнений билиодигестивных свищей при ЖКБ бывает кишечная непроходимость, обусловленная крупным желчным камнем.

При УЗИ отмечают признаки аэрохолии (наличие газов в желчных протоках). Важную роль в диагностике билиодигестивных свищей играют прямая холангиография и эндоскопические методы исследования, в частности, ретроградная холангиопанкреатография.

ЖКБ, осложненная формированием любого из внутренних желчных свищей, с одной стороны, требует планового оперативного лечения, с другой — значительно осложняет оперативное вмешательство, особенно при синдроме Миризи.

Задача оперативного лечения — разобщение свища и создание условий для адекватного оттока желчи. Следует подчеркнуть, что не диагностированный до операции синдром Миризи бывает одной из основных причин развития интраоперационных осложнений и переходов от малоинвазивных операций к стандартной лапаротомии.

Наружные желчные свищи Наружные желчные свищи по механизму своего развития подразделяют на первичные и вторичные. К первичным относят свищи, образовавшиеся в результате непосредственного, прямого повреждения желчевыводящих путей; к вторичным — свищи, возникшие в результате расплавления стенки желчного протока гнойно-некротическим процессом.

Весьма важно подразделение наружных желчных свищей на полные и неполные. При полных свищах вся желчь выделяется наружу, не попадая в кишечник; при неполных свищах часть желчи выделяется наружу, а остальная часть поступает в кишечник.

Лечение Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, ремиссия, обострение). В подавляющем большинстве случаев желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению. При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится консервативное лечение.

Хирургическое лечение Хирургическое лечение заключается в удалении желчного пузыря — холецистэктомии, которая является патогенетически обоснованным методом лечения.

Показаниями к хирургическому лечению калькулезного холецистита считают безуспешность и бесперспективность консервативной терапии, реальную вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

В арсенале хирургов на сегодняшний день имеются три основные технологии:

1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа:

2) видеолапароскопическая холецистэктомия;

3) открытая лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия Традиционную холецистэктомию выполняют из верхнесрединного, косопоперечного и косых подреберных разрезов Кохера или Федорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. Этим обеспечивается широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.

Видеолапароскопическая холецистэктомия Видеолапароскопическая холецистэктомия — метод выбора в хирургическом лечении холецистолитиаза. Операцию выполняют практически при всех клинических формах ЖКБ, но особенно она показана при камненосительстве и хроническом калькулезном холецистите. При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости, равно как и одновременное выполнение сочетанных хирургических вмешательств, например, пахового грыжесечения. После выделения элементов треугольника Кало — пузырного протока и пузырной артерии — последние клипируют и пересекают.

Современное техническое обеспечение видеолапароскопических операций позволяет проводить холецистэктомию без значительного повышения внутрибрюшного давления и избегать осложнений длительного карбоксиперитонеума.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа Открытую лапароскопическую холецистэктомию из мини-доступа выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», включающего кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючковзеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжен источником света. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при длине разреза брюшной стенки 3−5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняют трансректально вертикально в правом подреберье, отступив на 2−3 см от срединной линии. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной, а волокна прямой мышцы расслаивают.

При правильной их установке операция технически не отличается от традиционной, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций, и выполняется при любых формах ЖКБ и ее осложнений.

Показания к операции Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено.

Предоперационная подготовка Для наиболее благоприятного течения операционного и послеоперационного периодов болей была проведена предоперационная подготовка, которая включила медикаментозную терапию:

Антибактериальная терапия Цефазолин 1,0 в/м 2 раза в сутки Профилактика тромболитических осложнений

Tab.Aspirini 0,125mg 1рд на ночь внутрь Седативная терапия

Sol. Phenozepami 0,1% - 1ml 1 раз в/м в 2200 21.03.2015

Sol. Phenozepami 0,1% - 1ml 1 раз в/м в 900 23. 03. 2015

Также больной была назначена диета № 0: ограничение приема пищи и воды, щелочное питье, за 12 часов до операции запрещен прием пищи и воды, а также проведена очистительная клизма.

Также в предоперационный период были выполнены лабораторные, инструментальные методы исследования:

ОАК, групповая принадлежность, Rh-фактор;

Исследование времени свертывания крови;

ЭКГ;

ФГДС;

Операция Лапароскопическая холецистэктомия Под ЭТН под пупком через иглу Вереша наложен карбоксиперитонеум. В типичных точках введены троакары, через которые заведены лапароскоп и инструменты. При ревизии желчный пузырь с признаками хронического воспаления — увеличен в размерах, в области тела спаечный процесс. Холедох на видимой части не расширен, диаметром до 5−6 мм. Раздельно выделены, клипированы (2:1 и 2:0) и пересечены пузырный проток и артерия. Выполнена субсерозная холецистэктомия от шейки с коагуляцией ложа. Холе — и геморрагии нет. Брюшная полость санирована. Желчный пузырь эвакуирован через эпигастральный прокол. Эксуфляция. Послойное ушивание ран. Спирт. Асептические наклейки.

Макропрепарат: желчный пузырь 16×6 см. стенка его утолщена до 3−4 мм. В просвете желчь и множество конкрементов диаметром до 1,0 см, на слизистой сеточка холестероза.

Диагноз: хронический калькулезный холецистит.

Дневник курации

Эпикриз Больная N. 66 лет находится с 20.03.2015 на лечении в ХО № 1 с диагнозом основной Хронический калькулёзный холецистит, стадия обострения Сопутствующие заболевания ХИБС: ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты. Хронический смешанный гастрит.

Диагноз поставлен на основании:

1)жалоб на периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое плечо, лопатку, поясницу появляющиеся через 30−40мин после приема жирной, жареной пищи, длительностью около 30 мин, купируются приемом но-шпы; тошноту, возникающую при погрешности в диете, горечь во рту; чувство тяжести в правом подреберье.

2)данных дополнительных методов диагностики:

20.03.2015 МРТ Желчный пузырь округлой формы, с изгибом в шейке и теле, размерами 5,7×3,0 см. в просвете пузыря определяются множественные конкременты, размерами от 0,5 см до 1,0 см. стенка пузыря утолщена, уплотнена, размером до 0,4 см. ОПП шириной до 0,6 см. Холедох имеет диаметр 0,6 см, без дефектов наполнения.

Проведено оперативное лечение: лапароскопическая холецистэктомия. Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено. Дата операции: 23 марта 2015 г. Послеоперационные осложнения отсутствуют.

Рекомендации при выписке

1. Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5−6 раз в день, минеральные воды).

2. Воздерживаться от приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей, копченостей.

3. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно-психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.

Прогноз Прогноз для жизни, здоровья и трудовой деятельности благоприятный.

1. Кузин М. И. «Хирургические болезни», Москва «Медицина», 2006 г., с. 248 — 270, с. 684 — 270, с. 734.

2. Кафедральные лекции по факультетской хирургии.

3. Островерхов Г. Е. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Москва «МИА», 2005 г.,

4. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 томах /Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я. Атлас анатомии человека: В 4 томах. — 7-е изд., испр. и доп. — Т. 2. — М.: Новая Волна, 2007.

6. Под ред. А. Ф. Черноусова: Хирургические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010