Предварительный диагноз. 
Желчекаменная болезнь. 
Хронический калькулезный холецистит

Основное заболевание: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит Данный диагноз поставлен на основание предъявляемых больной жалоб: на боли в области правого подреберья ноющего характера, независящие от приема пищи, тошноту, изжогу, а также на основании данных объективного исследования: положительные симптом Ортнера, симптом Кера, симптом Мюсси-Георгиевского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подреберной области).

План обследования больного

• 1. Общий анализ крови (СОЭ, количество лейкоцитов, гемоглобин)
• 2. Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, ПТИ)
• 3. Анализ крови на RW
• 4. Общий анализ мочи
• 5. Определение группы крови, Rh фактора
• 6. Определение HBsAg, Ат к HCV
• 7. ЭКГ
• 8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (желчного пузыря)
• 9. Фиброгастроскопия
• 10. Консультация хирурга

Результаты исследований

Общий анализ крови.

Гемоглобин — 129 г/л Эритроциты — 4,07*10¹²/л Лейкоциты — 8,3*10⁹л Палочкоядерные — 10%.

Сегментоядерные — 56%.

Лимфоциты — 38%.

Моноциты — 5%.

СОЭ — 4 мм/час Интерпретация: Наблюдается относительная нейтропения, лимфоциты в пределах нормы, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, что свидетельствует о наличии вялотекущего хронического воспалительного процесса, скорость оседания эритроцитов в пределах нормы.

Биохимический анализ крови.

Сахар 5,3 ммоль/л Билирубин 12,0 ммоль/л Холестерин 7,0 ммоль/л АЛТ 29 ед/л АСТ 27 ед/л Интерпретация: Повышение холестерина свидетельствует о риске сердечно-сосудистых заболеваний, увеличение протромбинового индекса показывает повышение свертываемости крови и риск развития тромбозов.

Общий анализ мочи

Количество — 100 мл Цвет — желтый;

Прозрачность — прозрачная.

pH = 6,0.

Отн. плотн. = 1011.

Белок — нет.

Глюкоза — нет.

Лейкоциты — 2−4 в поле зр.

Плоский эпит. — 0−1 в поле зр.

Интерпретация: основные показатели общего анализа мочи в пределах нормы.

Анализ крови на RW

Отрицательный.

Анализ крови на группу крови и Rh:

Группа крови: О (I), Rh (-).

Определение HBsAg, Ат к HCV

HBsAg — не обнаружены Ат к HCV — не обнаружены.

УЗИ желчного пузыря.

Желчный пузырь 9×3×4, обычное строение, в просвете множественные билирубиновые конкременты Заключение: Желчекаменная болезнь Хронический калькулезный холецистит.

Фиброгастроскопия.

Пищевод проходим, кардия смыкается. Желудок правильной формы. Слизистая розовая. Складчатость обычная, перистость умеренная, привратник проходим, е деформирован. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая обычная, просвет не уменьшен. Воспаление не выражено. Желчь не поступает.

Заключительный клинический диагноз: основное заболевание:

Желчекаменная болезнь.

Хронический калькулезный холецистит.

поставлен на основании:

жалоб на боль в области правого подреберья, усиливающуюся при движении. Боли ноющего характера, независящие от приема и характера пищи, не иррадиирующие; на тошноту, изжогу, после приема жирной пищи; металлический привкус во рту, общую слабость.

анемнеза: периодические неинтенсивные боли в верхних отделах живота справа объективных данных: Живот напряжен, болезненный в правой подреберной области. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского, кашлевой симптом положительный в правой подреберной области.

на основании лабораторных и инструментальных данных.

Осложнения основного заболевания: нет Сопутствующий диагноз: нет.