Лечение больных с многоклапанными пороками сердца

Кардинальных положительных результатов в лечении многоклапанных пороков сердца можно добиться только хирургическими методами. Существуют следующие показания к оперативному лечению:

• · Больные, чувствующие себя удовлетворительно и недостаточность кровообращения у которых соответствует ФК-I (первый функциональный класс недостаточности кровообращения по международной классификации) не нуждаются в операции. При соблюдении щадящего режима, профилактике причин, способных вызвать прогрессирование порока, у больных длительное время поддерживается компенсация гемодинамики.
• · Недостаточность кровообращения ФК-II является относительным показанием к хирургическому лечению пороков. Такие больные под влиянием медикаментозной терапии длительное время могут находиться в компенсированном состоянии. В этих случаях допускается выжидательная тактика.
• · Недостаточность кровообращения ФК-III является абсолютным показанием для проведения больным с многоклапанными пороками хирургической лечения. Консервативная терапия в таких случаях малоэффективна. Единственным способом продлить жизнь может быть только хирургическая операция.
• · При тяжелых нарушениях гемодинамики, соответствующих ФК-IV, показания к оперативному лечению пороков относительные. Операция может помочь лишь тем больным, у которых не сформировались тяжелые, необратимые изменения в миокарде (вторичная дилатационная кардиопатия, кардиосклероз), других внутренних органах (высокая стабильная гипертензия в легочной артерии, цирроз печени, нефросклероз и др.).

Медикаментозная коррекция гемодинамики у больных с многоклапанными пороками сердца проводится исходя из известных принципов лечения хронической недостаточности кровообращения с учетом специфических особенностей формирования нарушений кровообращения при тех или иных пороках.

В компенсированный период проводятся мероприятия по профилактике заболеваний, вызвавших нарушения структуры и функции клапанного аппарата сердца. В первую очередь это профилактика повторной острой ревматической лихорадки, рецидивов бактериального эндокардита, лечение гиперлипидемии, других факторов прогрессирования атеросклероза, подавление избыточной иммунореактивности при ревматоидном артрите, других системных заболеваниях соединительной ткани.

При появлении признаков недостаточности кровообращения показано назначение медикаментозных средств. Универсальным положительным действием обладают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Они уменьшают преди постнагрузку сердца, способствуют снижению объема циркулирующей крови, замедляют формирование кардиосклероза. Можно использовать любые препараты этой группы, но лучше те, которые не требуют метаболической активации своего действия в печени. Особенно у больных с застойной печенью, сформировавшимися фиброзом, циррозом печени. Одним из представителей ингибиторов АПФ с такими свойствами является лизиноприл. Его дают по 5−10 мг в день за 1−2 приема.

Сердечные гликозиды применяются главным образом при возникновении тахисистолической формы мерцательной аритмии у больных с преобладающими митральными пороками. Назначают дигоксин по 0,25 1−2 таблетки 1 раз в день. Применение гликозидов для улучшения сократительной способности миокарда левого желудочка при преобладании стеноза устья аорты или недостаточности аортального клапана не всегда оправдано, так как эти препараты урежают ритм сердца, что плохо переносится больными.

При возникновении застойных изменений в малом круге применяются периферические венозные вазодилататоры, уменьшающие венозный возврат к сердцу. В первую очередь это нитраты пролонгированного действия. Хорошим эффектом обладает нитросорбид — 0,01 по 1−2 таблетки через каждые 4−6 часов до улучшения состояния. Острый приступ удушья следует купировать назначением нитроглицерина — 0,0005 — 1−2 таблетки под язык или молсидомина — 0,002 — по 1 таблетка под язык. К молсидомину привыкание наступает реже, чем к нитроглицерину.

Для лечения нарушений ритма наиболее эффективным и универсальным препаратом, не влияющим негативно на сократительную способность миокарда является амиодарон — 0,2 — по 1 таблетке 3 раза в день.

Отеки являются показанием для мочегонной терапии. Применяется фуросемид 0,04 — по 1 таблетке 1 раз в день утром натощак. При гипокалиемии показаны конкуренты альдостерона: верошпирон по 0,25 — 2−3 раза в день. Кроме мочегонного эффекта, верошпирон, блокируя стимулирующее действие альдостерона на активность фибробластов в миокарде, обладает способностью замедлять формирование кардиосклероза. Следует отметить, что у больных с гипопротеинемией резко снижается эффективность мочегонных препаратов. В таких случаях больным вместе с диуретиками следует назначить внутривенные вливания альбумина, плазмы.

Прогноз.

Прогноз относительно благоприятный при правильной тактике ведения больных с многклапанными пороками — эффективной противорецидивной терапии заболеваний, приведших к их формированию, своевременной и эффективной медикаментозной коррекции начальных проявлений декомпенсации кровообращения, своевременном направлении на хирургическое лечение и трансплантацию искусственных клапанов.