Теоретические основы медицинского страхования

Понятие, классификация медицинского страхования

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине — это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель — максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

• 1. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
• 2. потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

• 1) недостаточность финансирования здравоохранения;
• 2) увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном» здравоохранении;
• 3) возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
• 4) дефицит квалифицированной медицинской помощи;
• 5) расцвет «теневой» экономики в медицине;
• 6) сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

• 1) Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
• 2) Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
• 3) Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
• 4) Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
• 5) Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
• 6) Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие
• 7) Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
• 8) Страховая медицина — это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития — это способ получения дополнительных денег.

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

Обязательное медицинское страхование — это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми. (Приложение А).

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, — но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными. (Приложение Б).

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь. Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

• 1) Федеральный Закон РФ о медицинском страховании граждан в РФ, принятый 28 июня в 1991 году (с изменениями и дополнениями от: 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г., 27 июля, 29 декабря 2006 г., 23 июля 2008 г., 18, 24 июля 2009 г.) от 29 ноября 2010 г. настоящий ФЗ признан утратившим силу с 1 января 2011 г.; (Приложение В)
• 2) Федеральный Закон РФ о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, принятый 2 июля 1992 году (с изменениями и дополнениями от: 21.07.1998; 25.07.2002; 10.01.2003; 29.06.2004; 22.08.2004; 27.07.2010; 07.02.2011; 06.04.2011, с изменениями, внесенными Постановлением Конституционного Суда РФ от 27.02.2009) (Приложение Г)
• 3) Федеральный Закон РФ об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, принятый 21 ноября 2011 году (вступил в силу с 22 ноября 2011 г.) (Приложение Д)
• 4) Федеральный Закон РФ о предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), принятый 30 марта 1995 году (с изменениями и дополнениям от: 12.08.1996; 09.01.1997; 07.08.2000; 3.07.2008; 27.07.2010) (Приложение Е)