Физическая реабилитация при заболеваниях дыхательной системы. 
Клинико — физиологическое обоснование

Широкий диапазон применения ЛФК определяется ролью локомоторного аппарата во всей жизнедеятельности человека. Двигательная активность — необходимое требование нормального функционирования и совершенствования всех систем организма в том числе и органов дыхания, заболевания которых занимает одно из ведущих мест среди патологии внутренних органов. Наиболее частыми причинами заболеваний органов дыхания является инфекция, интоксикация, аллергический и воспалительный процесс. Очень часто они развиваются на фоне переохлаждения, общего ослабления организма, которое вызвано другими заболеваниями, длительного пребывания больного в постели, неблагоприятных условий труда.

Для назначения дифференцированных методов и оценки воздействия ЛФК следует обращать внимание на основные патофизиологические синдромы нарушения функции внешнего дыхания. Эти изменения могут сочетаться, но во всех случаях можно выделить ведущий патологический синдром, чтобы обосновать клинико — физиологическое назначение процедур ЛФК. Основными патофизиологическими механизмами (синдромами) нарушений функции внешнего дыхания при заболеваниях дыхательных путей и легких являются:

• 1. Нарушение проходимости бронхов.
• 2. Ограничительный (рестриктивной) синдром.
• 3. Нарушения ритма, механизма дыхательного акта и стереотипа дыхания.

Функциональным проявлением расстройства деятельности органов дыхания является дыхательная недостаточность, которая интегрально отражает способность дыхательной системы выполнять свою основную функцию — обеспечивать организм кислородом. Наиболее доступная для практического использования градация функциональных нарушений в зависимости от наличия одышки при физической нагрузке:

• 1 степень дыхательной недостаточности — затрудненное дыхание возникает при быстрой ходьбе (100−120 шагов в минуту.) В течение 10−15 мин. ;
• 2 степень — одышка при повседневной физической нагрузке, например при ходьбе по ровной местности в умеренном темпе (80−90 шагов в 1 мин.), А также подъеме на 2−3 этаж ;
• 3 степень — одышка возникает при незначительной физической нагрузке (уборка постели, медленная ходьба) и даже в состоянии покоя.

С целью восстановления нарушений дыхания применяют процедуры ЛГ при дыхательной недостаточности 1 и 2 степени. При легочной недостаточности III степени применяют только некоторые статические дыхательные упражнения.

При лечении заболеваний органов дыхания в комплексе с другими методами широко применяются средства физической реабилитации, прежде всего, ЛФК. Они назначаются дифференцированно на всех этапах реабилитации. Лечебное действие физических упражнений основывается на четырех механизмах, но на первый план выступает компенсаторная и тонизирующее функции. Так, при острых воспалительных заболеваниях (пневмония) лечебная гимнастика направлена на формирование временной компенсации путем включения резервных возможностей легких не пораженных воспалительным процессом. При хронических неспецифических заболеваниях легких, когда легочная паренхима поражается соединительнотканным процессом, дыхательная гимнастика направлена на формирование постоянной компенсации за счет увеличения дыхательного объема. В дальнейшем включаются трофический и нормализующее механизмы лечебного действия физических упражнений.

Основные направления лечебного действия физических упражнений при заболеваниях органов дыхания :

• 1. Способствуют быстрому рассасыванию воспалительных экссудатов и инфильтратов.
• 2. Восстанавливают (при острых заболеваниях) и поддерживают (при хронических заболеваниях) активность сурфактанта легких.
• 3. Предупреждают развитие осложнений (плевральные сращения, пневмосклероз, эмфизема и т. д.).
• 4. Нормализуют проходимость бронхов: снимают бронхоспазм, стимулируют выделение слизи, мокроты, гноя.
• 5. Восстанавливают нормальный стереотип дыхания.
• 6. Восстанавливают равновесие между симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы.
• 7. Увеличивают жизненную емкость и вентиляционную способность легких, способствуют дезинтоксикации организма, улучшают газообмен.

Особенностью применения ЛФК при заболеваниях органов дыхания является использование различных видов дыхательных упражнений. Внешнее дыхание является единственной физиологической функцией организма, которой можно управлять благодаря волевым усилиям: человек может по своему желанию или по указанию инструктора ЛФК задерживать дыхание, дышать поверхностно, глубоко, часто или замедлено. При мышечной работе нервные механизмы регулирования дыханием обеспечивают адекватную легочную вентиляцию. Формирование дыхательного акта проходит по типу образования условного рефлекса.

Пневмония — острый инфекционновоспалительный процесс, поражающий паренхиму легкого с обязательным внутриальвеолярный экссудацией. В зависимости от основной причины различают госпитальные, внегоспитальная, гипостатическая (у больных, длительно находящихся на постельном двигательном режиме, а также после оперативных вмешательств с использованием общего обезболивания) пневмонии и пневмонии у лиц с иммунодефицитами.

Противопоказания к назначению ЛФК при пневмонии :

• 1. Выраженная интоксикация.
• 2. Высокая температура тела (выше 37,5 ° С).
• 3. Дыхательная недостаточность III ст.
• 4. Тахикардия более 100 уд. / Мин.
• 5. СОЭ более 20 мм / час., Лейкоцитоз более 9,0 г / л.

Основные задачи ЛФК при пневмонии :

• 1. Усиление крово — и лимфообращения в легких для рассасывания экссудата.
• 2. Восстановление нормального стереотипа дыхания.
• 3. Противодействие возникновению ателектазов и образованию плевральных сращений.
• 4. Улучшение легочной вентиляции и выведение мокроты.
• 5. Активизация тканевого обмена для ускорения дезинтоксикации организма.

Процедуры ЛФК назначают индивидуально на 3−4 — й день пребывания в стационаре (или лечение в домашних условиях) при отсутствии противопоказаний.

На постельном двигательном режиме (3−5 дней) ЛФК назначается в формах утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики и самостоятельных занятий из исходных положений лежа на спине и на здоровом боку с использованием статических и динамических дыхательных упражнений малой интенсивности в медленном темпе. Количество повторений упражнений 4−8 раз. Метод индивидуальный. Продолжительность ЛГ — 10−12 мин. Под руководством инструктора (методиста) ЛФК больной выполняет глубокий вдох и более длительный выдох через губы, сложенные в трубочку (2−4 раза). Затем методист кладет руку на верхнюю область живота и просит при вдохе максимально выпятить живот, поднимая ладонь инструктора, а во время выдоха — максимально втянуть живот (диафрагмальное дыхание). После усвоения этой дыхательного упражнения больной выполняет ее самостоятельно 6−8 раз в течение дня. Для повышения вентиляции в пораженных участках легких больному рекомендуется по несколько раз в день лежать на здоровом боку.

Полупостельный двигательный режим (5−7 дней). Увеличивается продолжительность ЛГ до 18−25 мин., Исходные положения сидя и стоя, количество повторений упражнений 8−10 раз, темп средний. Включают также лечебную ходьбу. Комплексы ЛГ дополняются специальными дыхательными упражнениями :

• 1. Динамические дыхательные упражнения с поворотом и наклоном туловища в здоровую сторону.
• 2. Регламентировано включают различные типы дыхания (в зависимости от локализации патологического процесса в верхней части легких выполняют ключичное дыхания, в средней — реберное и в нижней част сии — диафрагмальное дыхание).
• 3. Упражнения с локальным сопротивлением с помощью инструктора (или родственников).
• 4. Упражнения с общим сопротивлением дыханию (экспираторная дыхательная гимнастика) — для предупреждения коллапса бронхов и бронхиол, с целью повышения внутрибронхиального давления на выдохе, на занятиях ЛФК применяют: дыхание через губы сложенные трубочкой, медленную звуковую гимнастику на выдохе, выдох в воду (на занятиях в бассейне), дыхание через трубочку, свисток, надувание резиновых игрушек, дыхание через специально сконструированные аппараты (типа «Флекс ») и др.).

Свободный двигательный режим назначается на 10−12 день лечения. Продолжительность ЛГ 25−30 мин. В комплекс включают сложные упражнения, а также упражнения со снарядами (палки, булавы, гантели, мячи, медицинболы массой 1−2 кг) и на снарядах (гимнастическая стенка и скамейка).

Лечебный массаж назначают при тех же условиях и терминов, и ЛФК. Основными его задачами являются:

• 1. Активизация деятельности дыхательных мышц.
• 2. Улучшение вентиляционной функции и содействие отхождению мокроты.
• 3. Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, профилактика тромбоэмболических осложнений.
• 4. Повышение общего тонуса организма.

Выполняют лечебный массаж спины и грудной клетки в исходном положении лежа, используя дренажные положения в зависимости от локализации патологического очага. Используется поглаживание, растирание и, особенно, вибрационные приемы.

После выписки из больницы больного переводят на поликлинический этап реабилитации, основными задачами которого являются:

• 1. Предотвращение возникновения хронических процессов в легких и бронхах.
• 2. Стимуляция сердечно — сосудистой и других жизнеобеспечивающих систем. 3. Повышение физической работоспособности, подготовка больного к бытовым и профессиональных нагрузок

Лечебная физкультура назначается в соответствии с двигательных режимов послегоспитальном этапа реабилитации: щадящего, щадящетренирующего и тренирующего. В дальнейшем больным рекомендуется продолжение реабилитации на санаторно — курортном этапе (климатические курорты Южного берега Крыма, средне горных зон).

Плеврит — воспаление плевры. Различают первичный (самостоятельное заболевание, встречается редко) и вторичный плевриты. Наиболее часто воспаление плевры возникает как осложнение после пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма и др. Плевриты классифицируют на сухой и экссудативный (выпотной). При сухом плеврите на листьях плевры откладываются нити фибрина, что может привести к образованию спаек в плевральной полости и впоследствии ограничивать подвижность легких. Экссудативный плеврит характеризуется появлением выпота в плевральной полости, который приводит к смещению органов средостения и брюшной полости, а также ограничивает легочную экскурсию. При рассасывании экссудата остаются спайки, шварты в плевральной полости, что может значительно ограничивать легочную экскурсию и вообще вентиляции легких.

Лечебная физкультура назначается в комплексе с медикаментозным и при необходимости с хирургическим лечением.

Задачи ЛФК :

• 1. Ускорить рассасывание экссудата.
• 2. Улучшить крово — и лимфообращение в легких и плевре.
• 3. Активизировать подвижность диафрагмы и грудной клетки, увеличить ЖЕЛ.
• 4. Нормализовать дыхательный акт и вентиляцию легких.
• 5. Предотвратить образование ателектазов и плевральных сде ний, расправить спали легкое.

Противопоказания к назначению ЛФК :

• 1. Острый воспалительных процесс.
• 2. Высокая температура тела (выше 37,5 ° С).
• 3. Большое количество экссудата.
• 4. Высокая степень дыхательной недостаточности III ст.
• 5. Значительная болезненность в поврежденном участке грудной клетки во время выполнения физических упражнений.

На постельном двигательном режиме комплексы состоят из простых упражнений для конечностей и туловища из исходных положений лежа на спине, на больной стороне, а затем сидя и лежа на здоровом боку, если экссудат не достиг уровня ИИИ ребра, может сдвинуть средостения. Упражнения повторяют 4−8 раз в медленном темпе, продолжительность ЛГ 8−10 мин. в начале и, постепенно увеличивая до 12−15 мин. конце двигательного режима.

Полупостельный двигательный режим назначается через 6−7 дней. Упражнения выполняются из исходных положений сидя и стоя, повторяют 6−12 раз, продолжительность ЛГ 20−25 мин. На фоне общеукрепляющих упражнений назначают специальные дыхательные упражнения, которые способствуют расширению грудной клетки, увеличению амплитуды туда движения диафрагмы. Это выполнение регламентированного оптимального с задержкой дыхания на вдохе с одновременным разгибанием, Поворотами туловища с различными положениями рук. Во время выполнения упражнений желательно постепенно углублять дыхание с одноодновременным поднятием рук на пораженной стороне. Наклоны туловища в здоровую сторону с паузой на вдохе приводят к растяжению плевры, способствуют скорости кому рассасыванию экссудата и расправлению легких.

Свободный двигательный режим начинается примерно с 10 дня. В комплексы включают подтягивания, напряженные выгибания туловища со снарядами (палки, мячи, медицинболы, гантели, булавы, обручи) и на снарядах (гимнастическая скамейка, стенка). Динамические дыхательные упражнения выполняют с так называемым «встречным дыханием «, при котором расширение и растяжение грудной клетки не сопровождается характерным для такого движения вдохом, а выдохом. Таким методом проводится профилактика образования спаек. Продолжительность ЛГ увеличивают до 30−35 мин.

При лечении больных сухой плеврит ЛФК проводится по методике полупостельного и свободного режимов. У таких пациентов нагрузки чуть больше, чаще применяются упражнения из исходного положения на здоровом боку, динамические дыхательные упражнения с движениями рук на больной стороне по сравнению с больными экссудативный плеврит.

На постбольничном этапе реабилитации, который проводится в условиях поликлиники, назначаются физические упражнения, лечебный массаж и физиотерапия.

Хронический бронхит — воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся хроническим продуктивным кашлем не менее трех месяцев в году в течение последних двух лет при условии исключения других причин (туберкулеза легких, опухоли легких и др.). Это самое распространенное заболевание из группы хронических неспецифических заболеваний легких. Средства ФР назначаются больным хроническим бронхитом на всех периодах (обострение и относительной ремиссии).

Основные задачи ЛФК :

• 1. Повышение местной резистентности бронхиального дерева и общей сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей.
• 2. За счет улучшения крово — и лимфообращения уменьшить или ликвидировать воспалительные изменения в бронхах.
• 3. Профилактика осложнений (бронхоэктазов, дыхательной недостаточности, эмфиземе легких).
• 4. Восстановление дренажной функции бронхов, правильного стереотипа дыхания.
• 5. Мобилизация компенсаторных механизмов вентиляции, укрепление дыхательной мускулатуры.

Противопоказания к назначению ЛФК :

• 1. Выраженная дыхательная и сердечная недостаточность.
• 2. Клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса.

Средства ЛФК назначаются на всех этапах реабилитации больных хроническим бронхитом в формах утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, самостоятельных занятий, лечебной ходьбы, специальных дренажных положений. В комплексы ЛГ включают специальные дыхательные упражнения:

• 1. Динамические дыхательные упражнения с привлечением верхних и нижних конечностей.
• 2. Дыхательные упражнения с усиленным выдохом.
• 3. Звуковую гимнастику 2−3 раза в день продолжительностью от 2 до 10 мин

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с преимущественной локализацией патологического процесса в бронхах среднего, малого калибра и бронхиолах, характеризующееся приступами удушья, эпизодами свистящего дыхания, одышки и кашля. В зависимости от количество ночных и дневных приступов, степени нарушения двигательной активности и сна, уровня и суточных колебаний объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) выделяют четыре степени тяжести заболевания:

• 1. Интермиттирующая астма: приступы реже одного в неделю, краткосрочные, ночные приступе не более двух раз в месяц, уровень ОФВ1 и ПСВ более 80% от нормы, суточное их колебания менее 20%.
• 2. Легкая персистирующая астма: приступы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раз в день, ночные приступы более 2 раз в месяц, при обострении снижается физическая работоспособность, ОФВ1 и ПСВ более 80% от нормы, колебания 20−30%.
• 3. Персистирующая астма средней тяжести: приступы возникают ежедневно, ночные — чаще 1 раза в неделю, обострения снижают физическую работоспособность и сон, ОФВ1 и ПСВ 60−80% от нормы, колебания более 30%.
• 4. Тяжелая персистирующая астма: приступы возникают ежедневно, ночные — почти ежедневно, обострения значительно снижают физическую работоспособность и сон, ОФВ1 и ПСВ менее 60% от нормы, колебания более 30%.

По интермиттирующей бронхиальной астмы благодаря лечебным упражнениям можно достичь длительной ремиссии без применения медикаментозных препаратов. При персистирующий астме легкой и средней степени ЛФК назначается в совокупности с фармакотерапией. При тяжелой персистирующей астмы ЛФК назначается осторожно.

В течении бронхиальной астмы выделяют два периода: обострения и относительной ремиссии. Подход к фармакотерапии в этих периодах разный. Этот принцип касается и назначения средств ЛФК.

Задачи ЛФК при бронхиальной астме :

• 1. Снять бронхоспазм, восстановить нормальный стереотип дыхания.
• 2. Предотвратить развитие эмфиземы легких.
• 3. Способствовать восстановлению равновесия между симпатичной и парасимпатической частями вегетативной нервной системы.
• 4. Увеличить подвижность грудной клетки, диафрагмы и силу дыхательных мышц: научить больного свободно управлять дыхательными фазами, паузами между ними и глубиной (объему) дыхания для его оптимизации. 5. Уменьшить дозу фармакологических препаратов в качестве базисной терапии.

Противопоказания к назначению ЛФК :

• 1. Астматический статус.
• 2. Дыхательная и сердечная недостаточность с декомпенсацией функций этих систем.
• 3. Вентиляционная недостаточность, нарастает.

Особенности назначения ЛФК во время приступа удушья :

Ведущим патофизиологическим синдромом недостаточности функции внешнего дыхания является нарушение проходимости бронхов. Причиной обструкции бронхов могут быть бронхоспазм, воспалительноотечные изменения, секреция вязкой слизи. Форсированное частое дыхание бронхоспазма приводит к выведение из крови углекислоты и уменьшение ее в бронхах и бронхиолах, сопровождающееся гипокапничною бронхоконстрикцию. Назначение дыхательных упражнений с оптимальным вдохом, выдохом и паузой на выдохе обеспечивает накопление СО2 в бронхах и бронхиолах, чем ослабляется или ликвидируется бронхоспазм.