Структура тарифной ставки, формирование и использование резервов ОМС

В экономико-социальном отношении переход на медицинское страхование в нашей стране явился объективной необходимостью, которая вызвана социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью.

Практическая реализация Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» позволила несколько сгладить сторону кризисных проявлений в здравоохранении и в основном сохранить привычную для населения бесплатную медицинскую помощь.

Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из территориальных фондов ОМС.

На рынке медицинских услуг появляется третья сторона (кроме производителя и потребителя услуг) — страховщик, который оплачивает предоставленные медицинские услуги за их потребителей.

Необходимость действия на рынке медицинских услуг третьей стороны как посредника вытекает из риска, с которым связан потребитель медицинской помощи: он не знает заранее, когда и в каком объеме понадобится медицинская помощь, каков будет результат лечения и хватит ли финансовых средств на возмещение затрат.

Посредством введения обязательного медицинского страхования и соответствующим образом организованного финансирования медицинским обслуживанием этот риск переносится с потребителя на третью сторону. Третья сторона должна противодействовать росту вынужденного спроса на медицинские услуги. Она может стать полезным посредником в сборе, анализе и распространении информации о качестве медицинской помощи, действовать от имени потребителя как бережливый покупатель, обеспечивать гарантию равной доступности к основному пакету медицинских услуг для всего населения.

В основе медицинского страхования лежит формирование фонда денежных средств, из которых оплачиваются услуги на оказание медицинской помощи при обращении застрахованного в медицинское учреждение. Под страховым случаем в медицинском страховании понимают факт оказания медицинской услуги.

Для страхования характерны следующие функции:

Рисковая функция медицинского страхования проявляется в том, что в основе формирования страхового фонда лежит вероятность обращения застрахованного в медицинское учреждение. Она должна определяться на основе статистических данных и теории вероятности и учитывать состояние здоровья страхуемых, их возраст, динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды.

Предупредительная функция медицинского страхования выражается в проведении лечебно профилактических мероприятий, приводящих к снижению заболеваемости.

Сберегательная функция, сберегая и приумножая финансовые средства ОМС. Так, анализ финансовых потоков за 1995 год в системе ОМС показал, что общий оборот составил 15,3 млрд. рублей из них 12,5 трл. руб.(81,7%) составили платежи и страховые взносы страхователей, 1,21 трл. руб. (7,9%) средства нормированного страхового запаса, перешедшего с предыдущего года, и 1,59 трл. руб. (10,7%)-средства, поступившие как доходы от инвестиционной деятельности.

Дополнительно заработанные средства позволили:

• -полностью покрыть расходы на содержание территориальных фондов ОМС:
• -рассчитаться с налогами и прочими сборами:
• -направить на медицинскую помощь застрахованным дополнительно к собранным страховым взносам и платежам 960 млрд руб.

Ухудшение экономической ситуации в стране, неплатежи привели к тому, что при увеличении суммы страховых взносов и платежей, собранных системой ОМС в 1997 году (28,5 трл.руб.), свободные остатки средств уменьшились и доходы от инвестиций составили всего 0,4% от поступивших средств.

Контрольная функция страхования выражается в контроле, за целевым использованием средств, поступивших в систему ОМС. Прочие целевое использование средств контролируется на каждом этапе движения средств в системе: в территориальных фондах ОМС, страховых медицинских организациях ЛПУ. Целевым считается расходование средств в соответствии со структурой тарифной ставки, принятой в системе ОМС политикой (направление средств ОМС на финансирование только тех видов медицинской помощи, которые включены в Территориальную программу ОМС, тех расходов, которые включены в структуру тарифов на оказание медицинских и иных услуг). Утверждая страховой тариф на ОМС законодатель не утверждает структуру тарифной ставки. Однако нормативные документы, разработанные в системе ОМС, позволяют ее представить.

Целью обязательного медицинского страхования является обеспечение доступной и бесплатной медицинской помощи застрахованным.

Все участники этой системы не должны стремиться к получению прибыли от страховых операций, чтобы не нарушать принципа эквивалентности взаимоотношений страхователя и страховщика. Тем не менее страховые операции могут приносить довольно значительную прибыль. Однако общественная эффективность деятельности страховщика оценивается не по величине полученной прибыли, а по степени защищенности застрахованного.

В системе ОМС с целью недопущения формирования прибыли страховщика в периоды, когда выплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным оказываются ниже запланированных, предусмотрено формирование резерва оплаты медицинских услуг. В этом резерв направляется разница между поступившими к страховщику средствами и выплаченными им за оказание медицинской помощи. Нагрузка в составе тарифной ставки включает расходы системы по обеспечению ее нормального функционирования, т. е. организации и повышение эффективности.

Необходимость принятия мер для снижения заболеваемости, что должно привести к снижению затрат в системе, заставляет включить в нагрузку тарифной ставки резерв предупредительных мероприятий. Чем выше вероятность того, что созданный в системе страхования фонд окажется достаточным для выполнения обязательств (возмещение стоимости оказания медицинской помощи застрахованным), тем выше финансовая устойчивость системы.

Целью формирования запасных резервов является обеспечение финансовой устойчивости страховых организаций, а источником формирования — недоиспользованная часть нетто-ставки.

Нетто-ставка включает в себя, прежде всего средства, направляемые страховщиком на оплату страхового случая, т. е. на оплату счетов, предоставляемых страховщику ЛПУ, за оказание медицинской помощи застрахованным на основе согласованных в системе ОМС тарифов.

Остаток нетто-ставок платежей, не израсходованный по прямому назначению на оплату медицинской помощи, будет накапливаться из периода в период, пока не наступит неблагоприятный период, в котором текущих поступлений платежей страховщику не хватит для своих обязательств.

Резерв оплаты медицинских услуг — это финансовые средства, формируемые для оплаты медицинской помощи, оказанным застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС, в течение действия договоров страхования.

Запасной резерв-это финансовые средства, формируемые для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства данного резерва не должны превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

В соответствии с нормативными документами формирование всех резервов осуществляется после оплаты медицинских услуг по счетам ЛПУ и выплаты из аванса на предстоящий период.

Величина средней тарифной ставки по всему страховому портфелю. Она определяется как отношение суммы страховых взносов на одного застрахованного (СВ) к сумме выплат на один случай обращения за медицинской помощью.

При расчете тарифов на услуги стационара в системе ОМС одним из важнейших является вопрос о том, что выбрать за основу тарифа; койко-день, стоимость лечения в профильном отделении КСГ или нозологию. У каждого способа есть свои достоинства и недостатки. Но говорить о них можно с точки зрения полноты соответствия решаемым задачам.

Так, расчет тарифов по средней стоимости койко-дня и оплате по фактической длительности лечения является одним из наиболее простых и понятных, что является его достоинством на первых этапах расчета тарифов, когда еще нет достаточного опыта в ценообразовании. Однако при этом способе у ЛПУ появляется интерес в погоне за большим количеством койко-дней удерживать больного как можно дольше, даже если в этом нет никакой необходимости. Не учитывается при этом и тяжесть заболевания, хотя эта проблема при данном способе расчета тарифов не является ключевой — тяжесть заболевания может компенсироваться удлинением сроков лечения и дополнительной оплатой дополнительно проведенных койко-дней.

Общая схема расчета тарифов по стоимости 1 койко-дня (TKd) имеет следующий вид:

Tkd = Sz: Kkd,.

где: Sz — сумма затрат, входящих в тарифы.

Kkd — количество койко-дней, проведенных в стационаре (отделении).

Интерес к погоне за количеством койко-дней устраняется при расчетах тарифов по курсу лечения по профилям отделений. Однако остается проблема тяжести заболеваний — становится выгоднее брать легкобольных и отказываться от тяжелобольных, переправляя их в областные учреждения, специализированные клиники и т. д., поскольку стоимость курса лечения оплачивается одинаково независимо от тяжести заболевания. Общая схема расчета тарифов по стоимости курса лечения по профилям отделений (Tkd) имеет следующий вид:

Tkl = Sz: Kkd x Ssl.

или.

Tkl = Tkd x Ssl,.

где: Sz — сумма затрат, входящих в тарифы,.

Kkd — количество койко-дней, проведенных в отделении,.

Ssl — средние сроки лечения в отделении.

При расчетах тарифов по КСГ на основе схожести технологии лечения, сроков пребывания больного и т. д. удается достичь более точного учета тяжести заболеваний и снизить тем самым интерес к выбору легкобольных. Однако ориентация на близость заболеваний полной стоимости лечения ведет к тому, что в одну клинико-статистическую группу нередко объединяются болезни, близкие по полной стоимости, но существенно отличающиеся по трудоемкости, по сумме затрат на заработную плату. В КСГ же эти значения усреднены. К тому же, для правильного формирования клинико-статистических групп необходимо обработать огромный, объем историй болезней с применением компьютерной техники.

Общая схема расчета тарифов по стоимости КСГ (TKsg) имеет следующий вид:

TKSg (i)=Sz:KKdxSsl (i),.

где: Sz — сумма затрат, входящих в тарифы,.

KKd — количество койко-дней, проведенных в отделении,.

i — номер КСГ,.

Ssl — средние сроки лечения по i-той КСГ.

В значительной мере избежать этих недостатков позволяет использование нозологических групп (МКБ).

Общая схема расчета тарифов по стоимости нозологических групп (нозологий) (Тn) имеет следующий вид:

Tn (i)=Sz:KkdxSsl (i),.

где: Sz — сумма затрат, входящих в тарифы,.

KKd — количество койко-дней, проведенных в отделении,.

i — номер нозологии,.

Ssl — средние сроки лечения по i-той нозологии.

Для того, чтобы более точно были учтены трудоемкость и материальные затраты, необходима разработка медико-экономических стандартов. Следует отметить, что медико-экономические стандарты могут использоваться при любом способе расчета тарифов. Так, при расчете тарифов по стоимости одного койко-дня в качестве стандартов, выполнение которых влияет на уровень оплаты, может использоваться средняя длительность лечения в отделении, что ограничит стремление к увеличению количества койко-дней через удлинение сроков лечения.

Еще больше возможностей использования стандартов при расчете тарифов по КСГ. Например, для каждой КСГ может быть установлен свой уровень затрат на медикаменты, набор параклинических услуг и т. д.

Однако наибольшие возможности использования стандартов открывает расчет тарифов по нозологическим группам.

Рассмотрим основные составляющие медико-экономических стандартов по КСГ и нозологиям:

• 1 .Наименование диагноза или их группы (для КСГ).
• 2. Шифр (ы) по МКБ-9.
• 3. Номер или шифр КСГ (только для КСГ).
• 4. Длительность лечения.
• 5. Набор диагностических мероприятий (обследований) с указанием их видов, шифров, количества.
• 6. Набор медикаментов.
• 7. Дозы медикаментов.
• 8. Длительность приема медикаментов. Примечание: пункты 6−8 могут объединяться и фигурировать как количество медикаментов на весь курс лечения.
• 9. Набор лечебных мероприятий (массаж, физиолечение, иглотерапия, ЛФК и т. д.) с указанием их видов, шифров, количества.
• 10. Операции (по их видам и категориям сложности).
• 11. Консультации (с указанием специальности и кратности).
• 12-Критерии оценки лечения или достижения положительного эффекта (нормализация давления и т. д.).

В качестве примера можно привести следующий стандарт:

Диагноз: Острый средний отит с гноетечением.

Шифр по МКБ — 382.0.

Длительность лечения — 21 день.

Диагностика: исследование слуха камертонами — 2 раза, тональная аудиометрия — 2 раза, клинический анализ крови — 3 раза, общий анализ мочи — 2 раза, мазки из уха на флору — 1 раз .

Медикаментозное лечение: бисептол, суточная доза — 2,0; длительность курса — 7 дней и др. (полный набор не приводится) Лечебные мероприятия: УВЧ -10 сеансов.

Операции: (при осложнениях).

Консультации — по показаниям.

Критерии оценки качества лечения: исчезновение болей, восстановление слуха и т. д. (1).

Стандарты могут рассчитываться как общие, так и отдельно для взрослых и детей, а при необходимости и с выделением определенных возрастов (новорожденные, дети до года и т. д.).

Формула расчета тарифа по медико-экономическим стандартам.

(Ts) имеет следующий вид:

Ts = Ткd х Dg + Td + М + Lm + То + К, где: Ткd — тариф (стоимость) 1 дня пребывания больного в основном отделении (без стоимости медикаментов),.

Dg — длительность госпитализации,.

Td — стоимость диагностических исследований, М — стоимость медикаментов,.

Lm — стоимость лечебных мероприятий, То — стоимость операций, К — стоимость консультаций.

Отметим ряд важных моментов, которые необходимо учесть при использовании данной формулы:

• — стоимость отдельных услуг (пребывание в основном отделении, диагностика и т. д.), входящих в состав тарифа, не включает в себя накладные расходы. Накладные расходы начисляются на сумму стоимости всех услуг;
• — если все затраты учреждения по ст. З отнесены только на основные отделения, то они не должны входить в стоимость диагностики, операций и т. д.;
• — в стоимость лечения в основном отделении не входят затраты на медикаменты, поскольку они выделяются отдельно. По другим же услугам медикаменты входят в стоимость затрат;
• — дополнительные услуги приведены в суммарном виде — каждое слагаемое имеет вид: сумма количества конкретных (например, диагностических) услуг, умноженных на их стоимость.

Поскольку качество тарифов в значительной мере определяется точностью учета трудовых затрат (в форме заработной платы), то целесообразно указывать в стандартах не только длительность госпитализации, операции, консультации, но и трудоемкость (сложность). В частности, операции можно разбить на категории (подробнее об этом будет сказано ниже) и в стандартах указывать категорию операции или ее наименование (если рассчитана стоимость каждой операции).

Что касается трудоемкости непосредственного процесса лечения, то здесь возможно введение либо коэффициентов сложности, либо критериев осложненности.

С учетом этого целесообразно выделить два основных этапа в разработке и использовании тарифов на стационарные услуги в системе ОМС:

• 1. Расчет тарифов по средней стоимости лечения больного (курса лечения) в отделениях каждого профиля для групп (категорий) ЛПУ. В этом случае по каждому отделению рассчитывается стоимость 1 койко-дня и путем умножения на плановую длительность пребывания больного в отделении находится стоимость всего лечения. Это наиболее простой способ как с точки зрения расчета тарифов, так и (что наиболее важно, учитывая новизну проблемы) с точки зрения обработки механизма расчетов по ОМС.
• 2. Расчет тарифов по нозологиям с использованием медико-экономических стандартов, который является наиболее точным, наиболее

отвечающим задачам стимулирования трудовой активности. При расчете стоимости курса лечения могут использоваться два подхода:

• 1. Рассчитать сметы отделений или стационара в целом и делением полученной суммы на плановое количество койко-дней получить стоимость 1 койко-дня.
• 2. Расчет тарифов по отдельным статьям в расчете на 1 койко-день с последующим суммированием всех статей.

Достоинства первого подхода заключаются в следующем:

• — можно напрямую сопоставлять смету с фактическими расходами, а также сумму смет стационаров со средствами, выделяемыми на финансирование стационарных служб по территориальной программе ОМС;
• — легче учесть общебольничные, накладные расходы. Достоинства второго подхода:
• — многие затраты рассчитывались или рассчитываются на основании нормативов в расчете на 1 койко-день или на 1 койку;
• — позволяет использовать утвержденные или расчетные стоимостные нормы расходов по отдельным статьям.

В связи с тем, что нормативы на питание, медикаменты утверждаются в расчете на 1 койко-день, а стоимость курса лечения определяется путем умножения стоимости койко-дня на плановые сроки лечения, целесообразно вести расчет каждой из статей затрат на 1 койко-день.

Для этого должно быть известно плановое количество койко-дней по отделениям и специализированным койкам внутри отделений.

Возможен вариант расчета единого тарифа, включающего усредненную сумму затрат за диагностические исследования и вариант раздельного предъявления счетов за стационарное лечение каждого больного и за проведенные ему исследования.

В первом случае бюджеты всех диагностических (параклинических) служб должны быть разнесены по отделениям стационара (и амбулаторно-поликлиническим звеньям, если диагностические службы обслуживают одновременно и поликлинику и стационар) в соответствии с объемами оказываемых услуг. Этот подсчет может быть осуществлен с помощью следующих таблиц, заполняемых для каждого из параклинических отделений помесячно (см. табл.5,6).

Поскольку различные исследования имеют различную трудоемкость, то их нельзя суммировать.

Исходя из стоимости каждого исследования, с использованием компьютерной программы или вручную подсчитывается общая сумма затрат лаборатории на терапевтические и другие отделения стационара. Затем находится сумма затрат всех параклинических служб на каждое из отделений стационара:

Таблица5.Затраты параклинических служб по отделениям стационара (руб.).

Делением суммы затрат всех вспомогательных служб по данному отделению стационара на количество койко-дней получают затраты вспомогательных служб на 1 койко-день лечения Таблица 6. Определение доли затрат параклинических служб, относимых на отделения стационара.

Теперь, зная бюджеты каждой из параклинических служб, можно найти сумму, относимую на каждое из отделений стационара.

Такой вариант имеет своим главным недостатком усреднение на 1 койко-день чем больше длительность лечения, тем больше и сумма затрат на параклинические услуги. Таким образом, при равенстве сроков лечения равный объем средств на диагностические службы предусматривается и для больного, требующего большого количества анализов и исследований, и для больного, для лечения которого требуется минимум исследований.

С проблемой выбора способа учета параклинических услуг при оказании стационарной помощи тесно связана проблема избежания повторного счета или недоучета в тарифах некоторых видов затрат. В частности, это относится к ст. 3. Так, если ст. З разносится только на основные отделения стационара и поликлиники, то ее не должно быть в стоимости параклинических услуг, и наоборот.

Указанная проблема касается и учета накладных расходов. При отдельном расчете тарифов на параклинические услуги, они должны включать в себя накладные расходы. Если же стоимость параклинических услуг входит в состав тарифов основных отделений стационара, то накладные расходы не должны входить в стоимость параклинических услуг, а начислять их на сумму заработной платы или общих затрат основного и параклинического отделения. Иначе накладные расходы в услуги параклинических служб будут включены дважды — первый раз в стоимость самих параклинических услуг второй раз — в сумму основных стационарных и параклинических услуг.

Аналогично решается вопрос и применительно к услугам, реанимации, операционного блока, приемного отделения и т. д.

Рассмотрим вопрос о расчете тарифов и выставлении счетов за услуги реанимационного отделения. С точки зрения учета статей затрат важнейшей особенностью реанимационного отделения является то, что в стоимость не включается ст. 9 — питание, поскольку эти затраты относятся на основное отделение, в котором числится больной. Основная же проблема, которая неизбежно встает при расчете тарифов заключается в том, включать ли стоимость реанимационной помощи в стоимость лечения по основному профилю или выставлять счета отдельно по фактическому количеству дней, проведенных в реанимации?

Как и в других случаях, отдельное выставление счетов создает заинтересованность в увеличении сроков содержания больного в реанимационном отделении. Поэтому нередко предпочтение отдается включению стоимости реанимационной помощи в стоимость лечения в основном отделении. Это может производиться несколькими способами:

• 1) включение затрат реанимационного отделения в общебольничные затраты с равномерным разнесением затрат по отделениям (пропорционально количеству коек или больных, числу проведенных койко-дней),
• 2) включение в накладные расходы с разнесением затрат на основные отделения пропорционально заработной плате или полным затратам,
• 3) отнесение затрат реанимационного отделения пропорционально объемам работы для каждого отделения, исчисленным за «предшествующий период.

В последнем случае учитываются средние сроки пребывания больных каждого из отделений в реанимации и доля нуждающихся из общего числа пролеченных в основном отделении. Для этого необходимо предварительно найти стоимость 1 койко-дня реанимации каждого отделения.

Формула расчета суммы затрат реанимационного отделения, относимой на основное отделение стационара (Zr) находится по формуле:

Zr= Kb x Pr x Dr x Ckd.: KKd,.

Где: Kb-кол-во больных пролеченных в отделении, Рг — процент больных, нуждающихся в реанимационной помощи,.

Dr-средняя длительность пребывания в реанимации, Ckd — стоимость 1 койко-дня реанимационного отделения Ккd — количество койко-дней основного отделения.

Пример расчета приведен в табл.7 (при стоимости 1 койко-дня ренимационного отделения 70 000 руб.) :

Таблица 7. Определение затрат реанимационного отделения, относимых на основные отделения стационара (в руб.).

Схожие проблемы возникают и при рассмотрении затрат операционного блока. Их тоже можно не выделять отдельно, а включить в состав общебольничных или накладных расходов, либо по тому или иному принципу разнести между отделениями. Однако 6олее рациональным является учет этих затрат не в качестве общей суммы, а через стоимость операций.

В ст. 1 — «Заработная плата» — включаются затраты на оплату труда хирургический бригады (состоящей из врачей-хирургов, медсестер и санитарок операционных) и бригады анестезиологов состоящей врачей-анестезиологов и медсестер — анестезисток. Участие младшего персонала, как правило, не предполагается, но предусмотрено, в случае необходимости, включение в состав бригады прочих работников, например, операторов кислородных установок.

Формула расчета ст. 1 в тарифах на операции по конкретной категории персонала (Zo):

Zo=Kp x Df x Ks x Om,.

где: Кр — количество работников конкретной категории, Dfдлительность операции, принятая за норматив,.

Ks-коэфф.сложности, Оm — стоимость 1 минуты.

Коэффициент сложности операции отражает интенсивны трудовых затрат в единицу времени и квалификационную сложность операции (в том числе требования определенных квалификационных способностей у персонала). Коэффициент сложности устанавливается экспертным путем на основе предъявляемых квалификацией требований к операции. Коэффициенты сложности для врачей, среднего и младшего медицинского персонала в каждой из бригад могут совпадать или не совпадать.

Сложным является вопрос определения стоимости одной минуты работы персонала. Основная проблема заключается в том, находить ли фонд оплаты за операции путем деления общего фонда заработной платы хирургов на две части (фонд оплаты лечения закрепленных больных в палатах и фонд оплаты операций) в пределах, предусмотренных штатным расписанием и тарификацией или производить оплату за операции дополнительно, сверх оплаты, предусмотренной тарификацией. Без принципиального решения этого вопроса невозможно рассчитать и саму стоимость операций.

Часто считают, что оплату за операции целесообразно производить сверх основной оплаты труда работников, обосновывая это следующими соображениями:

Во-первых, время, затраченное на операции — это время гораздо более интенсивных затрат труда, чем остальное время работы, поэтому это время должно и более высоко оплачиваться.

Во-вторых, несмотря на то, что врачи-хирурги делают операции, они не освобождаются от нагрузки по ведению больных. Так, согласно приказу Минздрава СССР № 900 от 26.09.78 г. (с дополнениями и изменениями), нагрузка на 1 врача-хирурга составляет 25 коек, так же как и врача-терапевта, не делающего операции, а на врача-невропатолога положено только 20 коек и т. д.

В-третьих, дополнительная оплата за операции способствует тому, что многих больных, которых раньше направляли в другие больницы, клиники, будут оперировать на месте. Это, как правило, дешевле, особенно для отдаленных больниц, экономящих на стоимости перевозки больного. Сюда следует отнести и экономию времени, связанную с отсутствием необходимости повторного оформления в другую больницу, обследования, осмотра врачом и т. д.

В-четвертых, благодаря стимулированию проведения операций на местах, снижается нагрузка в областных и других центральных больницах, уменьшаются очереди на плановые операции, что во — многих случаях предотвращает осложнения, прогрессирование болезни.

В-пятых, это позволяет повышать квалификацию как врачей участковых больниц за счет увеличения количества проводимых ими операций, так и врачей центральных больниц, которые, освобождаясь от наплыва больных, требующих относительно простых операций, имеют возможность специализироваться на более сложных операциях, внедрять новые методики и т. д.

Однако следует учитывать, что проведение оперативных вмешательств входит в функциональные обязанности хирургов, что учтено при установлении должностных окладов.

Если принято решение об оплате за операции за счет основного фонда заработной платы, то выделение фонда зарплаты на оплату операций производится следующим образом (раздельно по каждой категории):

Zo = Zp: (Dks + DL) x Dks,.

где: Zp — фонд зарплаты работников соответствующей категории;

Dks — длительность условного рабочего времени, затрачиваемого на операции пересчитанного с учетом коэффициента сложности;

DL — длительность рабочего времени, затрачиваемого на лечение больного (за вычетом времени на операции).

Dks=? (Df x Ks),.

где: Dfсредняя длительность операции, принятая за норматив,.

Ks — коэффициент сложности.

DL=Frv—?Df,.

где: Frv — фонд рабочего времени, Если же принято решение о дополнительной оплата за операции (сверх предусмотренного тарификацией), то необходимо определить ее размеры, предусмотреть источник такой оплаты.

Дополнительная оплата за операции может основываться на тарифной ставке. В этом случае часовая ставка персонала определяется в установленном порядке, но без учета надбавок за непрерывный стаж (которые могут выплачиваться только 1 раз — в составе основной зарплаты), на основании чего находится оплата 1 минуты операции.

При расчете тарифов стационара стоимость расходов приемного отделения включается в состав общебольничных расходов и распределяется между основными отделениями стационара пропорционально количеству больных каждого отделения, прошедших через приемный покой, т. е. пропорционально количеству пролеченных вольных.

Необходимо отметить особенности учета сопутствующих заболеваний при расчете тарифов стационара. Вообще, проблема учета сопутствующих заболеваний может решаться двояко: как особенности ценообразования на сопутствующие заболевания или как падение особого порядка оплаты услуг при наличии сопутствующих заболеваний.

Если расчет тарифов осуществляется по стоимости 1 койко-дня или курса лечения одного больного, то отдельного учета в тарифах сопутствующих заболеваний не требуется, поскольку количество койко-дней и средние сроки лечения, принимаемые за основу расчета тарифов, получены с учетом лечения всех больных в отделениях, включая и лиц, имеющих сопутствующие заболевания. Это же относится к расчету тарифов по КСГ, если в основу КСГ закладывались сроки лечения всех больных соответствующей группы заболевания, включая и больных, имеющих сопутствующие заболевания.

Как и для стационара предпочтительным является тот способ оплаты, который.

• — способствует исправлению сложившихся перекосов в организации медицинской помощи;
• — позволяет планировать расходы здравоохранения на всех уровнях;
• — является достаточно простым и понятным для субъектов ОМС;
• — позволяет проводить структурное реформирование здравоохранения;
• -обеспечивает наиболее эффективное использование средств в интересах граждан.

Для того, чтобы эти способы оплаты медицинской помощи оправдали ожидания, необходимо прогнозирование их положительных и отрицательных последствий для системы и для меди…

Формула расчета стоимости манипуляции (под манипуляцией в данном случае понимается любая услуга, имеющая свою длительность и коэффициент сложности собственно манипуляции, посещения и т. д.) (Tm (i) :

Tm (i)=SyxDy (i),.

iвид манипуляции.

Sy=Zs:Fvy,.

Zs — сумма затрат в расчете на специалиста,.

Fvy — фонд рабочего времени специалиста в условных минутах Для такого расчета нужно иметь достоверную статистическую информацию. В ЛПУ такая информация отсутствует. Поэтому приходится пользоваться специальными исследованиями или экспертными оценками, результаты которых, однако, применимы далеко не во всех случаях.

Необходимо учесть, что при такой системе реальный объем финансирования через тарифы будет определяться не только соответствием затрат конкретного ЛПУ затратам, заложенным в основу тарифа, но и тем, соответствует ли реальная структура посещений и манипуляций ЛПУ той, что заложена в основу распределения затрат между посещениями и манипуляциями при формировании тарифов. Другими словами, появляется дополнительный фактор, который может привести к тому, что единые тарифы, утвержденные для какой-то территории, не будут одинаково выгодны для расположенных на ней ЛПУ. Это же относится к расчету тарифов по нозологиям или КСГ с использованием коэффициентов сложности, который приведен ниже.

Одним из вариантов расчета тарифов по посещением является определение стоимости посещения по каждой нозологии или КСГ.

Это может осуществляться двумя способами:

1) Отдельный расчет стоимости посещения по каждой нозологии или КСГ, исходя из длительности посещения Tn (i):

Tn (i)=Dn (i)xSm,.

i — номер (вид) нозологии или КСГ, Dn (i) — длительность посещения по i-той нозологии или КСГ,.

Sm — стоимость 1 минуты.

2) Расчет средней стоимости посещения и применение коэффициента сложности по каждой нозологии или КСГ:

Тn (г)=ТрхКа (г),.

Тр — стоимость 1 посещения, Ка (г) — коэффициент сложности 1-той нозологии или КСГ.

При этом следует учесть особенности нахождения Тр. Можно использовать формулу расчета:

Тр = Zs: Кр, где: Zs — затраты в расчете на специалиста, Кр — количество посещений.

Заинтересованность в увеличении посещений исчезает при расчете тарифов по законченному случаю лечения. Стоимость законченного случая может рассчитываться как укрупненно (по специальностям, укрупненным группам, КСГ), так и по конкретным нозологическим группам.

Прежде чем приступать к расчету тарифов по законченному случаю необходимо определить — будут ли формировать работники через цены свой основной фонд оплаты или только дополнительный? Если через цены формируется основной фонд заработной платы, то цены должны быть скорректированы с учетом того факта, что часть своего времени работники затрачивают на амбулаторные приемы, не ставшие законченным случаем лечения (больной по различным причинам не пришел повторно, госпитализирован и т. д.). Определенный процент таких случаев всегда будет иметь место и, если не учесть эти затраты труда в цене по законченному случаю, размер оплаты при всех прочих неизменных условиях уменьшится. Если соответствующая корректировка не произведена, то для обеспечения нормального уровня оплаты труда и возмещения других затрат необходимо оплачивать как законченные случаи, так и отдельные посещения. Однако это уводит от целей, на достижение которых направлена сама система оплаты в ОМС по законченному случаю — стимулировать завершение лечения, улучшение результатов работы за счет одновременного повышения качественных и количественных показателей.

Возможны три основных варианта расчета стоимости лечения по законченному случаю:

1. Определение затрат на 1 посещение врача, на основании данных по числу посещений, приходящихся на 1 законченный случай, определяется стоимостью законченного случая по каждой нозологии, т. е. путем деления сметы затрат по данному специалисту (службе) на количество законченных случаев (на основании фактических отчетных данных) и путем умножения предварительно рассчитанной стоимости одного посещения на количество посещений по данной нозологии (КСГ). Формула расчета имеет следующий вид:

Tzc (i)=Ss:KpxN (i),.

Tzs (i) — тариф на законченный случай по i-той нозологии,.

i — вид (номер) нозологии,.

Ss — смета затрат по специалисту, Кр — количество посещений на специалиста,.

N (i) — кратность посещений по i-той нозологии.

Достоинства этого метода.

• — относительная простота расчетов,
• — на первом этапе можно использовать имеющиеся тарифы поcещений по взаиморасчетам, принятым при новом хозяйственном механизме.

Недостатки:

• — отсутствует информация по количеству посещений, приходящихся на законченный случай по каждой нозологии;
• — число посещений не учитывает сложности лечения конкретной ноозологии, поэтому несмотря на то, что различные нозологии требуют различных затрат труда (интенсивности, знаний, квалификации), если на их лечение требуется одинаковое количество посещений, то и стоить они будут одинаково;
• -если все финансирование врача (например, узкого специалиста) 1 будет осуществляться за законченный случай, то без оплаты останутся профосмотры, диспансеризация и т. д.;
• -при таком варианте стоимость законченного случая заболевания, который в зависимости от ситуации может лечиться у различных специалистов, будет различаться из-за различной нагрузки на врачей различных специальностей и соответствующих различий в стоимости посещения.

Возможные способы устранения недостатков:

• — выявление числа посещений, приходящихся на каждую нозологию, путем анализа отчетных документов;
• — использовать коэффициент для учета сложности лечения конкретных нозологий;
• — необходимо либо дополнительно расценивать другие выполняемые специалистом работы (профосмотры и т. д.), либо внести коррективы в тарифы на законченный случай, учитывающие эти затраты. Кроме того, необходимо учесть подготовительно-заключительное время, ведение документации, совещания, возможные простои и т. д., а также неизбежные случаи, когда не по вине врача больной не прошел курс лечения, и эта ситуация не может расцениваться как законченный случай;
• — определять тарифы по каждой нозологии один раз — только по затратам профильного специалиста (а не каждого, к которому может обратиться больной с данным заболеванием) и оплачивать по полученной стоимости законченный случай по данному заболеванию у любого специалиста.
• 2.0 пределение затрат на 1 минуту работы врача и на основании данных по затратам времени, приходящимся на 1 законченный случай, нахождение стоимости законченного случая по каждой нозологии.

Tzs (i)=Ss:FrvxD (i),.

Tzs (i) — тариф на законченный случай по i-той нозологии,.

i — вид (номер) нозологии,.

Ss — смета затрат по специалисту,.

Frv — фонд рабочего времени специалиста,.

D (i) — длительность лечения i-той нозологии в минутах.

З. Деление сметы затрат по участку, службе на среднее число законченных случаев. Формула:

Tzs=Ss:Kzs,.

где: Tzs — тариф на законченный случай,.

Ss — смета затрат по специалисту,.

Kzs — количество законченных случаев.

Достоинства:

— в цене найдут отражение все вспомогательные виды работ, лечение больных, лечение которых не считается законченным случаем, профосмотры, профилактика и т. д.

Недостатки:

• — таким путем можно получить только среднюю стоимость законченного случая, а не по каждой нозологии;
• — нет точной статистики или нормативов количества законченных случаев, приходящихся на врача или единицу времени его работы.

Возможные способы устранения недостатков:

— установить приблизительное число законченных случаев можно путем выборочного обследования нескольких врачебных участков и выявления процента законченных случаев от общего числа пролеченных больных.

По каким тарифам вести расчет: по средней стоимости 1 законченного случая, по специальности или по стоимости законченного случая по каждой нозологии?

Более точным является расчет по нозологиям. Однако это требует предварительной разработки стандартов.

На настоящий момент существует довольно много вариантов стандартов. Однако по большинству из них невозможно вести расчет тарифов законченных случаев. Наиболее часто встречающиеся остатки стандартов:

• -стандарты ориентируются в основном на стационарную помощь. При этом варианты амбулаторного лечения тех же заболеваний остаются неразработанными;
• -зачастую не указаны трудовые затраты медицинского персонала или кратность посещений;
• -не всегда указано количество и точное название параклинических услуг.
• -не указаны шифры параклинических услуг, без чего крайне затруднена автоматизация расчетов. Ручной же расчет не позволяет применять стандарты и оплату по законченным случаям в широком масштабе;
• -не указано количество медикаментов, что не позволяет выявить затраты по этой статье расходов;
• -при разработке медико-экономических стандартов для расчета тарифов амбулаторной службы допускают ошибки, включая в стандарты набор или стоимость медикаментов, которые больной приобретает на лечение за собственный счет. Здесь происходит смешение стандартов лечения (в которых действительно должен быть определен набор медикаментов для данного заболевания, независимо от источников средств на их приобретение) с медико-экономическими стандартами для расчета тарифов (в которых учитываются только затраты, которые несет само ЛПУ). В медико-экономическом стандарте на амбулаторное лечение закладываются только медикаменты, используемые медицинским персоналом при осмотрах, манипуляциях, процедурах и т. д.;
• -стандарты не одобрены всеми участниками ОМС, что не дает юридического основания использовать их в качестве исходной базы для ценообразования.

На первом этапе целесообразно рассчитать затраты на 1 законченный случай в среднем и общую стоимость лечения по нозологиям, дифференцировать в зависимости от затрат труда (по сути, пропорционально длительности лечения). В дальнейшем необходимо использовать медико-экономические стандарты.

Ts = Ts + Td + Lm + To + К, где: Ts — тариф (затраты) основного отделения (специалиста),.

Td — стоимость диагностических исследований,.

Lm — стоимость лечебных мероприятий, То — стоимость операций, К — стоимость консультаций.

Отметим ряд важных моментов, которые необходимо учесть при использовании данной формулы:

• -стоимость отдельных услуг (пребывание в основном отделении, диагностика и т. д.), входящих в состав тарифа не включает в себя накладные расходы. Накладные расходы начисляются на сумму стоимости всех услуг;
• -если все затраты учреждения по ст. З отнесены только на основные отделения, то они не должны входить в стоимость диагностики, операций и т. д.;
• — дополнительные услуги приведены в суммарном виде, каждое слагаемое имеет вид: сумма количества конкретных (например, диагностических) услуг умноженных на их стоимость.

Еще один вопрос, возникающий при расчете тарифов на амбулаторные услуги: включать ли стоимость диагностических (параклинических) услуг в стоимость законченного случая?

При расчете тарифов по стандартам включать стоимость параклинических служб необходимо. Однако, если не закончена разработкa стандартов и финансирование этих служб не осуществляется через ОМС, то включать в состав тарифа нужно затраты только участковой или специализированной службы, выставляя счета за параклинические услуги отдельно. При расчете тарифов на услуги параклинических служб используется в основном три подхода:

• 1. Расчет стоимости минуты исследования (анализа, процедуры) по всем статьям и умножение ее на нормативную длительность исследования.
• 2. Раздельный расчет статей затрат по каждому конкретному исследованию (анализу, процедуре).
• 3. Расчет стоимости условной единицы и умножение ее на количество условных единиц соответствующего исследования.

При расчете стоимости исследования по условным единицам общая схема такова: бюджет отделения делится на количество плановых условных единиц. Формула расчета тарифа на параклиническую услугу (Тр):

Тр=Zo:КуехK (i),.

где:Zo — затраты по отделению, Куе — плановое количество условных единиц по отделению,.

i — вид исследования (процедуры и т. д.),.

K (i) — количество условных единиц в i-том исследовании.

Но для того, чтобы рассчитать плановое количество условий единиц, предварительно надо рассчитать баланс рабочего времени разделить его на длительность условной единицы в минутах. Поэтому возможен и такой вариант: рассчитывается стоимость 1 минуты исследования и в зависимости от принятой длительной условной единицы находится стоимость условной единицы. Умножением стоимости условной единицы на количество условных единиц в конкретном исследовании определяется стоимость исследования.

Но условные единицы используются не для всех параклинических служб. Для некоторых параклинических служб производится расчет стоимости каждой услуги отдельно, исходя из стоимости минуты услуги. Формула расчета стоимости параклинических услуг, рассчитываемых по стоимости 1 минуты услуги (Тр):

Тр=SxKm,.

где: S — стоимость 1 минуты услуги,.

Km — длительность услуги в минутах.

S=Zo:Frv,.

где: Zo — затраты по отделению,.

Frv — фонд рабочего времени персонала, затрачиваемого на оказание услуг.

Для тех служб, в которых на различные исследования затрачивается неодинаковое время врача и среднего медперсонала использование условных единиц затруднительно. Поэтому здесь рассчитывается стоимость каждого конкретного исследования, исходя из стоимости минуты работы врача, минуты работы среднего персонала и затрат времени врача и среднего персонала на соответствующее исследование.

Формула расчета тарифа на параклиническую услугу, при выполнении которой затрачивается различное время врача и среднего персонала (Тр):

Тр = Zp (v) + Zp (s) + Dz,.

где: Zp (v) — заработная плата врача в тарифе,.

Zp (s) — заработная плата среднего персонала в тарифе, Dz — другие затраты.

Zp (v) = Zm (v) x Km (v),.

Zm (v) = Zt (v): Frv (v),.

Zp (s) = Zm (s) x Km (s),.

Zm (s) = Zt (s): Frv (s),.

где: Zm (v) — стоимость1 минуты работы врача,.

Km (v) — количество минут работы врача при оказании услуги,.

Zt (v) — зарплата врача по тарификации,.

Frv (v) — фонд рабочего времени врача, затрачиваемого на оказание услуг,.

Zm (s) — стоимость 1 минуты работы среднего персонала,.

Km (s) — количество минут работы среднего персонала при оказании услуги,.

Zt (s) — зарплата среднего персонала по тарификации,.

Frv (s) — фонд рабочего времени среднего персонала, затрачиваемого на оказание услуг.

При расчете тарифов следует иметь в виду различное значение стоимости 1 минуты работы и 1 минуты исследования (процедур и т. д.), поскольку кроме времени, затрачиваемого непосредственно на выполнение исследований, есть время перерывов (на ведение документации, конференции, личные надобности и т. д.), исследования не проводятся непрерывно. По большинству служб нормативно установлена доля рабочего времени персонала, затрачиваемая непосредственно на оказание услуг. В среднем она составляет 75−80% от всего рабочего времени. Это объясняет, почему при расшифровке формулы расчета тарифов здесь указан не полный баланс рабочего времени, время, затрачиваемое на оказание услуг:

Frv = Б х Dvoy,.

где: Frv — баланс времени, затрачиваемого на оказание услуг, Б — полный баланс рабочего времени, Dvoy — доля времени, затрачиваемого непосредственно на оказание услуг, В заключении еще несколько общих замечаний:

• -расчет баланса рабочего времени отделения проводится отдельно по врачам и среднему персоналу путем умножения количества ставок соответственно врачей или среднего персонала на баланс рабочего времени по отделению:
• -расчет медикаментов (ст. 10) целесообразно вести на 1 мин. или I условную единицу, а не в зависимости от расхода медикаментов на каждое исследование и стоимости конкретных медикаментов в связи с тем, что из-за частого изменения цен оперативно вносить изменения невозможно. Кроме того, для расчета ст. 10 на каждое исследование нужно знать, на каком оборудовании делается исследование;
• -в зависимости от этого может различаться не только стоимость оборудования, но и медикаментов и расходных материалов (например, в рентгенологии может использоваться специальная бумага или пленка);
• — расчет амортизации (если она будет закладываться в тариф) целесообразно вести в среднем на 1 минуту работы, а не на каждое исследование отдельно, исходя из стоимости конкретного оборудования, используемого для данного исследования.

Это связано с тем, что, во-первых, на одном и том же оборудовании зачастую могут выполняться различные исследования и, во-вторых, с тем, что одни и те же исследования могут выполняться на различном оборудовании, имеющем различную стоимость.

При расчете тарифов на услуги параклиники необходимо учесть наличие срочных (экспресс, дежурные) исследований, имеющих более вескую стоимость из-за более высокой оплаты в ночное время, выходные и праздничные дни, когда осуществляются подобные исследования, а также из-за того, что в это время снижается нагрузка на специалиста. Соответственно затраты по зарплате делятся на меньшее количество исследований.