История жизни. 
Обследование больного с постинфарктным кардиосклерозом

Родился в доношенным. Родители здоровы, мама 86. Условия быта и питания в детстве хорошие. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. О перенесенных в детстве заболеваниях ответить затрудняется. Начал учиться в 7 лет. Образование среднее техническое.

Трудовой анамнез. Начал работать с 17лет разнорабочим. С 18 лет военная служба, танковые войска. Имеет среднее общее. Работал разнорабочим, на данный момент безработный. Условия были удовлетворительные, вредные факторы отсутствуют.

Вредные привычки. Курение с 14 лет, ежедневно около 7 сигарет. Употребление спиртных напитков отрицает.

Перенесенные ранее заболевания. Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет отрицает. Семейный анамнез. Женат. Бытовые условия хорошие. Питание и занятие спортом регулярные.

Половой анамнез. Женат, 1 ребенок.

Наследственность не отягощена. Дети здоровы.

Аллергологический анамнез. Не отмечается аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания. Переливания крови пациенту не проводились.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 172 см, вес — 92 кг. Питание хорошее. ИМТ = 31 кг/м2. Осанка прямая, походка прихрамывающая.

Кожные покровы. Кожа бледно-розового цвета. Участков патологической пигментации и депигментации не наблюдается. Сыпь, кровоизлияния, телеангиэктазии, шелушение кожи и сухость кожи отсутствуют. Эластичность и тургор кожи нормальные.

Волосяной покров. Оволосение по мужскому типу. Ногти овальной формы, ломкость и исчерченность ногтей отсутствуют.

Видимые слизистые. Склеры белые, с выраженным сосудистым рисунком. Слизистые оболочки полости рта, носа розового цвета, без изъязвлений и высыпаний. Губы розового цвета.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки выше реберной дуги — 2,5 см.

Отеки и пастозность. Отеки на нижней трети голени, постоянные.

Лимфатические узлы. Подчелюстные, шейные, затылочные, нади подключичные, паховые, кубитальные и подколенные лимфоузлы не пальпируются, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система. Мышечная система развита достаточно. Тонус мышц и мышечная сила нормальные. Болезненность при ощупывании, судороги, дрожание отсутствуют.

Костная система. Наблюдается деформация большеберцовой и малоберцовой костей в правой голени. Болезненность при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника отсутствует. Деформации позвоночника не наблюдается.

Суставы. Суставы правильной конфигурации, подвижны. Наблюдается ограничение пассивных и активных движений в правом голеностопном суставе (ротация). Хруст, болезненность при движениях отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное. Крылья носа участвуют в акте дыхания. Перкуссия области фронтальных и гайморовых придаточных пазух носа безболезненна. Охриплости голоса не наблюдается. При осмотре — гортань розового цвета, при ощупывании безболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма нормостеническая. Грудная клетка симметрична, без участков выпячивания, западения и деформации. Эпигастральный угол прямой. Выбухание надключичных пространств отсутствует. Тип дыхания — брюшной, дыхание умеренной глубины, частота — 21 в минуту, ритмичное. Отставания при дыхании той или иной половины грудной клетки нет. Одышка не беспокоит.

Пальпация грудной клетки. Болезненность при пальпации отсутствует, резистентность не изменена. Усиления голосового дрожания нет. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 90 см, на высоте вдоха — 96 см, на высоте выдоха — 88 см. Дыхательная экскурсия — 8 см.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушек легких.

Ширина полей Кренинга справа — 6 см, слева — 6,5 см.

Подвижность нижнего легочного края.

Сравнительная перкуссия легких. При перкуссии правого и левого легких выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация легких. На всей поверхности легких, над симметричными участками выслушивается везикулярное дыхание.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячивание грудной клетки в области сердца отсутствует. Видимой пульсации верхушечного толчка не наблюдается. Надчревная пульсация, сердечный горб, пульсация сосудов на шее отсутствуют.

Пульс на лучевых артериях неравномерный, неправильный, слабого наполнения, неритмичный, с частотой 1100 в минуту, вне пульсовой волны сосудистая стенка твердая.

Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, умренной силы, распростаненность — 1,5 см. Дрожание в области сердца, кожная гипреалгезия отсутствуют.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая — на 2 см от края грудины в IV межреберье, левая — в V межреберье по срединно-ключичной линии, верхняя — нижний край III ребра по окологрудинной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая — на 0,5 см от левого край грудины в IV межреберье, левая — на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя — на уровне IV ребра. Талия сердца сглажена, конфигурация сердца трапецевидная, ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья — 5 см. Поперечник сердца — 12 см.

Аускультация сердца. При выслушивании митрального (у верхушки сердца), трехстворчатого (у места прикрепления мечевидного отростка к телу грудины), аортального (во II межреберье справа у грудины) клапанов и клапана легочной артерии (слева у грудины во II межреберье) шумы отсутствуют. Тоны приглушены. В положении пациента стоя, лежа, на левом боку выслушивается беспорядочные тона различной громкости, двухчленный ритм, физиологическое соотношение тонов сохранено: I тон громче на верхушке, II тон громче на основании. Расщепления, раздвоения тонов нет.

При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.

Артериальное давление по методу Короткова на плечевых артериях на обеих руках — 110/80 мм рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта. Язык розового цвета, влажный, без признаков налета. Язвочки, изъязвления, трещины отсутствуют. Жевательный аппарат в удовлетворительном состоянии. Десны розового цвета, без язв, не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розового цвета. Кровоизлияния, налет, пигментаия, изъязвления, трещины, афты отсутствуют. Зев ярко-розового цвета, без гиперемии и отека. Миндалины розового цвета, не увеличены, без налета и гнойных пробок.

Осмотр живота. В положении стоя и лежа живот овальной формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Расширенные подкожные анастомозы, грыжи отсутствуют.

Перкуссия живота. Перкуторный звук тимпанический. Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Пальпация живота. При поврехностной пальпации живота болезненности не определяется. Напряжение мышц живота, грыжи белой линии и пупочные грыжи отсутствуют. Перитонелаьные симптомы и поверхностно расположенные опухолевые образования не наблюдаются. Пальпация печени. При пальпации нижний край печени закругленный, плотный и гладкий, выступает за гарницы правого подреберья на 1,5 см. Болезненность не отмечается. Ординаты по Курлову: первая — 10,6 см, вторая — 9 см, третья — 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется.

Аускультация живота. При аускультации живота хорошо определяются шумы перистальтики.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Осмотр поясничной области. Сглаженность контуров, выбухание, гиперемия кожи отсутствуют.

Пальпация почек. В положении лежа и стоя почки не пальпируюся. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Пальпация безболезненна, при перкуссии — тимпанический звук.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация щитовидной железы. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальм, глазные симптомы, мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствуют.

Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. Состояние кожи соответствует норме. Ожирения, истощение не отмечается. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу, физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА Гинекомастия отсутствует. Половые признаки соответствуют полу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА Координация движений сохранена. Сухожильные рефлексы в норме. Парезы, параличи отсутствуют. Речь, чувствительность сохранена.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Ориентировка во времени, в месте и конкретной ситуации сохранена. Речь и мышление последовательны. Память на текущие и прошлые события сохранена. Интеллект на нормальном уровне. Настроение ровное, внимание устойчивое.