О телесной стороне проблемы

Еще в рамках предисловия я упоминал, что, не будучи врачом по образованию, я адресую эту книгу в первую очередь тем психотерапевтам, которые также не обладают чисто медицинскими знаниями и подготовкой. Когда к ним (и ко мне) обращаются пациенты, отягощенные серьезными психосоматозами или жалующиеся, например, на функциональные расстройства, перед нами неизбежно встает вопрос о том, в какой мере наши вмешательства могут затрагивать телесную сторону их проблематики — тот самый вопрос о границах психоаналитического метода, которого мы уже неоднократно касались в предыдущих главах. Повторю, что, возможно, наилучший принцип нашего подхода к личности в данной ситуации состоит в том, чтобы заострить внимание на психическом, держа руку на пульсе телесного — подобно тому, как водитель за рулем наблюдает за трассой, будучи готовым в любой миг надавить на педаль тормоза. Теперь я попытаюсь раскрыть этот тезис более детально.

Как замечают Томэ и Кехеле, обыкновенно телесно больной пациент обращается за помощью к психотерапевту тогда, когда весь репертуар типов соматического лечения им уже перепробован (Томэ, Кехеле, 1996). Эта ситуация может быть с выгодой для него использована терапевтом, например, в виде конфронтации с тем фактом, что его проблема заключена не только в теле. Еще Александер предостерегал аналитиков от посвящения чрезмерного внимания телесным симптомам, которые являются лишь индикаторами лежащих в их основе личностных расстройств — в первую очередь потому, что таковое содействует уклонению пациента от решения эмоциональных проблем и превращению расстройства в хроническое. Александер рекомендовал обращать внимание пациента на вторичную природу его симптома и тем самым противодействовать возможному «бегству в болезнь». Данная рекомендация актуальна постольку, поскольку сознательное желание больного избавиться от симптома нельзя принимать за чистую монету: хотя он уверяет, что хочет излечения, нередко обнаруживается, что его невротические потребности гораздо эффективнее обслуживаются именно болезнью. Болезнь используется им для ослабления эмоциональных конфликтов, в то время как выздоровление создает новую проблему, увеличивая его ответственность и лишая оправданий для регрессии (Александер, 2000). Хотя со времен Александера и стало ясно, что базовая проблематика психосоматической личности лежит значительно глубже уровня эмоционального конфликта, предложенный им методологический подход сохранил конструктивность. С помощью болезни пациент пытается удержаться в лабильном равновесии, избежать дезинтеграции. Современный психотерапевт рассматривает соматический симптом как определенный сигнал или указание, одновременно слыша его как телесную речь, отражающую глубокие тенденции субъекта. Целью аналитического процесса становится обретение доступа к витальному значению патологии, предполагающее совместное путешествие в неведомое.

Как уже упоминалось, такой подход нередко встречает сильное сопротивление со стороны пациента, для которого важно представление именно о телесной сущности своей проблемы, и может быть сознательно воспринят им как ее недооценка или даже как обвинение в ее возникновении. Так, люди, страдающие кардионеврозами, испытывают страх смерти, хотя их шансы на обретение опасной сердечной патологии скорее ниже, чем у случайной выборки среди населения (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Если эти пациенты слышат от терапевта, что их страдание «чисто невротическое», подобные слова воспринимаются ими как упрек в симуляции. Часто сами термины «психосоматика» и «психосоматический» мысленно переводятся ими как «нечто несерьезное», «не заслуживающее внимания». Один из моих анализандов, болевший простатитом и часто рассказывавший, каких неприятностей стоит ему каждое обращение к урологу, всякий раз спрашивал у меня с надеждой: «Может быть, это на самом деле просто психосоматика?», вероятно, вкладывая в данное понятие смысл, близкий к вкладываемому нами в понятие «конверсионного симптома»: если это «просто психосоматика», следует успокоиться и не морочить напрасно голову себе и другим. Если же человек не прибегает к подобному обесцениванию болезни, то, работая с ним, мы часто сталкиваемся с противодействием любым попыткам исследования истории его жизни, аффектов, конфликтов и неудач в отношениях: они лишь усиливают его защиту, пользующуюся псевдомедицинской концепцией в форме рационализации «у меня болен желудок, а не голова». Сугубо соматическая интерпретация своего заболевания как не имеющего отношения к его Я наиболее приемлема для него, тем более что она укоренена в массовом сознании под влиянием медицины. К тому же в современном обществе (как упоминалось выше, весьма похожем на психосоматогенную семью) соматический больной обыкновенно получает заботу и поддержку со стороны врачей и просто окружающих, но душевнобольной ее теряет. Поэтому психическая природа расстройства воспринимается им как возлагающая ответственность, телесная — как снимающая ее.

Данные трудности нередко не оставляют терапевту на ранней стадии развития отношений иного пути, кроме разъяснения пациенту связей психического и телесного: для психосоматического больного в ходе первичного консультирования обычно требуется значительно больший объем предварительной информации, чем для других людей. Такой шаг непривычен для психоаналитиков, отчасти потому, что им видится в нем опасность развития «брони» из интеллектуализации и рационализации, отчасти — поскольку многие из них рассматривают психоаналитическую теорию как область «сакрального знания», к которой непосвященный просто не имеет права прикоснуться. Они поступают так же, как врачи соматического профиля, которые порой на вопросы пациента о своей болезни или попытки поделиться собственными соображениями пренебрежительно отвечают: «Уж это предоставьте нам». Но шаг этот иногда необходим просто для того, чтобы страдающий соматическим расстройством не прекратил психотерапию через несколько встреч. Он может быть целесообразен и в другой нередкой ситуации, когда человек обращается по поводу тревоги, депрессии или проблем в отношениях, не подозревая, что его телесная болезнь может иметь здесь какое-либо значение: «Это вас не касается, это лечит мой гастроэнтеролог». Краткое посвящение его в суть психосоматических связей становится первым шагом к формированию глубокой внутренней коммуникации между психическим и телесным Я.

Объяснения, даваемые терапевтом, ни в коем случае не должны создать у пациента впечатления, что собеседник несерьезно воспринимает соматический аспект его проблемы и склонен к обсуждению исключительно психологических переживаний. В литературе иногда можно встретить рекомендации «перевода стрелок» на психологию как раз в тех случаях, когда пациент демонстрирует упорное «цепляние» за соматику. Так, Бройтигам с соавторами пишут, что, если терапевт не прописывает никаких лекарств, ему следует систематически подчеркивать основную или даже исключительную роль психических факторов в развитии и течении заболевания (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Данный подход вызывает сомнения хотя бы потому, что он неискренен. Терапевт имеет право о чем-то не сообщать пациенту, но не право кривить перед ним душой: в противном случае ему едва ли стоит рассчитывать на ответную честность. Лучше всего направить усилия на формирование симметричного видения сути психосоматических расстройств.

Понимание пациентом эмоционально-психических истоков телесной проблематики и его интерес к их исследованию обычно удается несколько укрепить, когда терапевт наглядно и многократно представляет ему корреляции между обострениями телесного состояния и переживаниями. Субъектно-ориентированный подход, введенный в медицину Вейцдекером, предписывает врачу постоянно задаваться вопросом: «Отчего именно в это время?», то есть сосредоточиться на поиске болезненного переживания, непосредственно предварявшего симптом. Однако эта задача непроста. Хотя Александер утверждал, что лишь в редчайших ситуациях исследование не позволяет обнаружить эмоциональных предшественников телесного симптома, мой опыт и опыт некоторых моих коллег говорит о том, что исследование это в большинстве случаев требует значительного времени и усилий и далеко не всегда гарантирует результат. Чем в большей степени телесное отчуждено от психического, тем менее очевидной бывает связь между ними — не только для пациента, но и для терапевта. Причина обострения болезни может внешне выглядеть столь ничтожной, что пациент даже не вспомнит о ней, а если и вспомнит, то не сочтет нужным упомянуть вслух. Например, он пожалеет тратить время на рассказ о том, как накануне заболевания получил мелкое взыскание по службе (менеджер ко всем цепляется по пустякам, на него уже никто не обращает внимания): этот эпизод потому и остался незамеченным, что отреагировало на него тело, а не душа.

Исследование психосоматической проблематики осложняется тем, что, как пишут Томэ и Кехеле, корреляция телесного симптома со стрессовой ситуацией или конфликтом не определяет причину и следствие и не дает однозначного указания на то, какая сторона этой связи является зависимой переменной, какая — нет, или они обе взаимозависимы. Обоснование предположения, согласно которому соматическая симптоматика вторична по отношению к некоему переживанию, должно быть позитивным, а не просто основываться на исключении других потенциально возможных причин. Для этого требуется циклическое описание психосоматического процесса, то есть описание без выделения конкретной «стартовой точки». Иными словами, исследование движется от корреляции к причинной зависимости. Томэ и Кехеле замечают, что лишь анализ корреляций между переживанием, поведением и физиологической функцией позволяет систематически воздействовать на причинные связи, выделяя отдельные переменные. «Мы обращаем внимание на ход болезни и ее циклические последствия — в смысле самоусугубляющегося порочного круга, — потому что именно здесь может и должно осуществляться психоаналитическое вмешательство. Именно здесь будет возможно перейти от соматопсихических осложнений непосредственно к переживаниям пациента без акцента на особые виды сопротивления, оправдывающие предположение о специфических психосоматических структурах» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 635).

Если терапевту удастся продемонстрировать пациенту взаимосвязь тела и психики, до него станет значительно проще донести и понимание того, что симптом его не нуждается в прямом подходе; того, что трудно предсказать, например, каковы станут его реакции на конфликты и стрессы, если лишить его возможности отвечать на них телом. Вместо «оперативного вмешательства» по уничтожению болезни терапевт предлагает ему сделать болезнь ненужной, что требует для начала рассмотрения ее не как изолированной сущности, но как неотъемлемой интегральной части его личности в контексте всей его прошлой и будущей жизни. Если вместо ригидного использования симптома в тех или иных ситуациях пациент откроет в себе новые средства их преодоления, может быть существенно снижена интенсивность соматических обострений, увеличены периоды ремиссий, и не исключено, что на определенной стадии болезнь вовсе уйдет. Конечно, нельзя ожидать, что знание подобного рода осуществит глубокое проникновение в его психику: по крайней мере на раннем этапе работы оно останется лишь поверхностным, не затрагивающим защит и сопротивлений, но и в этом качестве может отчасти поддержать пациента в роли союзника терапевта.

В процессе исследования важна способность терапевта идти навстречу пациенту, по возможности освободившись от теоретических предположений относительно причин его заболевания, поспешных выводов, ожиданий и предрассудков. Для этого необходимо, чтобы симптом или диагноз не закрывал для него собой всего остального, содержащегося в личности. Диагностика важна хотя бы потому, что терапевту надо представлять себе возможные следствия обострения болезни (держать руку на пульсе телесного), но у него должно быть видение симптома лишь как части личностного переживания: именно оно достигается в ходе изучения его связи с историей пациента, его экзистенциальностью и жизненными кризисами. Кроме того, как замечает, например, Куттер, для глубокого понимания сути психосоматических заболеваний следует наряду с «психологикой» души обратить особое внимание на «соматологику» тела, иными словами, выучить «язык тела» субъекта. Телесную симптоматику невозможно быстро перевести на язык слов, например, дать пациенту немедленное понимание своих сердечных приступов или головных болей как атак на объект. Это весьма долгий и постепенный процесс (Куттер, 1997).

Итак, базовый принцип подхода к психосоматическому страданию состоит в том, чтобы избегать двух крайностей: рассмотрения симптома как самодовлеющей телесной сущности и перевода его на язык психологии «с безответственностью панпсихологизма» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 650). Психоаналитик работает с субъективной концепцией болезни, которую создает пациент. Переживание реальности страдания, то есть символическая ценность, придаваемая пациентом ситуации в соответствии со своей личной историей, и есть то главное, что надлежит открыть и исследовать в ходе психотерапии (Есаян, 1994).

Для установления терапевтичных отношений с соматическим больным решающее значение имеет признание аналитиком первичности тела в той степени, в какой оно совместимо с невозможностью заниматься телом пациента в соматическом смысле. Исходя из жалоб на физическое состояние, аналитик уделяет внимание как соматическим аспектам, так и наблюдениям, касающимся образа тела; исследуя взаимоотношения пациента со своей болезнью, он получает доступ к психосоциальным факторам. Он не забывает при этом, что психоаналитический метод может работать с теми или иными телесными образами и представлениями, однако, согласно замечанию Вэкскюэля, он не способен «обозреть тело в более глубоких его измерениях, которые бессознательны в принципе и никогда не станут объектами осознания».

(цит. по: Томэ, Кехеле, 1996, с. 635). Этим же тезисом определяются и границы действенности психоанализа в отношении телесных расстройств: они зависят от того, до какой степени терапевтическое влияние на субъективный образ тела пациента и фантазии о нем может быть одновременно влиянием на его соматические функции. Поэтому, с точки зрения Томэ и Кехеле, расстояние между фокусом собеседования и соматическим симптомом изначально неважно. Как замечают эти специалисты, «вопрос о том, какие изменения в теле могут быть хотя бы частично обусловлены психическими факторами и стать обратимыми, остается открытым. Тот, кто пытается победить хроническую соматическую симптоматику психотерапевтическими средствами, не избежит реальных проблем, обусловленных первичной или вторичной автономией физических симптомов» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 636—637).

Не существует жестких правил относительно порядка сочетания психотерапии или психоанализа с соматическим лечением. Нет и единого мнения по поводу необходимости такого сочетания, по крайней мере если речь не идет о серьезной угрозе здоровью и жизни пациента: например, как сообщают Томэ и Кехеле, при лечении невроза тревоги даже опытные в фармакотерапии аналитики неохотно назначают больному медикаментозные препараты, поскольку они могут затруднить или сделать невозможным анализ переноса. Приступая к психотерапевтическому лечению больных анорексией, некоторые врачи советуют пациенту одновременно начать набирать вес; другие рассматривают подобное вмешательство как «уничтожение сделанного», многократно затрудняющее исследования разрушаемых побуждений и фантазий. Однако иногда отказ от подобных назначений и рекомендаций может иметь значительно худшие следствия (Томэ, Кехеле, 1996). Добавим, что «безусловное» принятие соматического пациента в психотерапию может обернуться поддержкой его фантазии о магическом исцелении без приложения минимальных усилий, хотя «чистота психоаналитического жанра» при этом будет сохранена.

По-видимому, вопросы подобного рода следует решать индивидуально в каждой конкретной ситуации — равно как и те, что связаны с необходимостью и перспективами одновременного ведения психотерапии и соматического лечения разными специалистами. Для некоторых пациентов разделение терапевтических функций между психоаналитиком и врачом создает серьезные проблемы — особенно для тех, кто обладает тенденцией к расщеплению переноса. В других случаях эти процессы могут вестись параллельно, иногда психотерапия бывает рекомендована после завершения медицинских процедур и устранения соматической патологии — поскольку психотерапевтические средства влияют на фундаментальные эмоциональные факторы и способны спровоцировать обострение симптоматики. Однако в любой ситуации работы с пациентом, страдающим серьезной телесной болезнью, необходима связь психотерапевта с клиницистом соответствующего соматического профиля — о чем еще Александер писал: «Психотерапию, проводимую в таких случаях без кооперации со специалистом-медиком, следует расценивать как дикую терапию» (Александер, 2000, с. 238). Возможно, это наиболее важный аспект реализации принципа «держания руки на пульсе телесного».